Окислительный метаболизм лейкоцитов и гемостаз в динамике лечения токсической острой почечной недостаточности

Актуальность темы

По данным ВОЗ за год летальность от острых отравлений составляет более 250 тысяч человек (около 4.3 на 100 тыс. населения). Отравления входят в число 10 ведущих причин смерти [Сенцов В.Г., Ножкина Н. В., 2002]. В последнее десятилетие эта проблема стала особенно актуальной для России, так как отмечено увеличение распространения острых отравлений вследствие несчастных случаев, суицидов и экологических причин.

Наиболее часто острые отравления вызываются лекарственными препаратами, средствами бытовой химии, суррогатами алкоголя, ядами растений и животных. Смертность от отравлений алкоголем и его суррогатами увеличилась в России с 1999 г. по 2002 г. на 43,5%, вследствие чего в 2002 г. погибли 95 тыс. человек, из них 87.2% - на догоспитальном этапе [Марупов A.M. и соавт., 2004]. Различными поражениями почек сопровождается 70% острых экзогенных отравлений, тяжелое проявление которых — острая почечная недостаточность (ОПН) определяет высокую летальность [Сейсембеков Т.З. и соавт., 1997].

В Новосибирске (2004 г.) в структуре смертности острые отравления делят второе место с травмами (по 14,5%) после сердечно-сосудистых заболеваний (49,1%). Среди острых интоксикаций наиболее часто отмечались отравления алкоголем и его суррогатами — 1822 б-х (50,1%), приводя у части больных (1,9%) к развитию тяжелой ОПН с высокой летальностью (25%) [Дёмина Л.М. и соавт., 2005].

Как видно, острые отравления представляют для общества актуальную проблему, имеющую медицинские и социальные аспекты. Необходимо дальнейшее углубление знаний их патогенеза, улучшение диагностики и лечения.

Выяснению функции эндотелия в последнее время придаётся большое значение. Показано, что эндотелий сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, адгезии, миграции клеток крови в сосудистую стенку и сосудистый тонус [Born G. et al. 1998]. Активация и/или повреждение эндотелия имеет фундаментальное значение в развитии широкого спектра патологических процессов, в том числе ОПН. Эти процессы реализуются при участии полиморфноядерных лейкоцитов. Экспериментально выяснено, что их функция может изменяться при различных формах и стадиях ОПН от активации полиморфноядерных лейкоцитов при остром ишемическом повреждении с образованием реактивных метаболитов кислорода до подавления их активности при выраженной интоксикации [Lauridis S., Linas S., 1998]. Вместе с тем, при токсической острой почечной недостаточности эти процессы изучены недостаточно, и поэтому необходимо дальнейшее углубление знаний патогенеза для улучшения диагностики и лечения.

Наряду с этим выявлено, что нарушения гемостаза играют важную роль в эволюции синдрома полиорганной дисфункции и поражения почек при острых отравлениях. Биомаркеры нарушения системы коагуляции могут служить показателями активности воспаления при некоторых заболеваниях [Candrla М. et al., 2001; Luzano R.M. et al., 2001].

В связи с этим представлялось актуальным проверить интересную гипотезу: если при токсической ОПН происходят нарушения окислительного метаболизма лейкоцитов и гемостаза, то биомаркеры этих нарушений могут быть использованы для характеристики тяжести течения ОПН, оценки клинического прогноза и обоснования коррекции существующего лечения.

Цель исследования.

Определить значение окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза в динамике токсической острой почечной недостаточности, вызванной суррогатами алкоголя.

Задачи исследования.

1. В стадию олигурии/анурии острой почечной недостаточности оценить окислительный метаболизм лейкоцитов крови и влияние на него процедуры гемодиализа;

2. Изучить гемостаз и окислительный метаболизм лейкоцитов крови в динамике лечения острой почечной недостаточности (стадии анурии/олигурии, полиурии, начального выздоровления);

3. Оценить биомаркеры окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза при осложнённом течении острой почечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые по данным спонтанного и индуцированного хемилюминесцентного анализа и НСТ-теста у больных в анурическую стадию токсической острой почечной недостаточности, вызванной суррогатами алкоголя, выявлена связь угнетения окислительного метаболизма лейкоцитов крови с инфекционными осложнениями. Определено повышение сниженного окислительного метаболизма лейкоцитов крови после сеанса гемодиализа.

Показано, что в динамике лечения по мере разрешения острой почечной недостаточности происходит постепенное восстановление пониженного окислительного метаболизма лейкоцитов крови с положительной корреляцией его показателей (НСТ-теста и хемилюминесцентного анализа) между собой и интоксикацией по уровню среднетоксичных молекул.

У больных токсической острой почечной недостаточности отмечены нарушения показателей гемостаза (гиперкоагуляция) и улучшение их в динамике лечения. Показано, что сохраняющиеся нарушения окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза в стадию начального выздоровления являются предвестниками последующих осложнений.

Практическая значимость работы.

Показатели окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза можно использовать в качестве биомаркеров тяжести течения токсической острой почечной недостаточности при клиническом ведении и оценке прогноза конкретного больного. Показано положительное влияние гемодиализа на окислительный метаболизм лейкоцитов крови больных токсической острой почечной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Окислительный метаболизм лейкоцитов крови (по данным хемолюминесцентного исследования и НСТ-теста) снижен анурическую стадию токсической острой почечной недостаточности с повышением его после сеанса гемодиализа.

2. Токсическая острая почечная недостаточность характеризуется нарушениями гемостаза и окислительного метаболизма лейкоцитов крови с их улучшением в динамике лечения (стадии полиурии, начального выздоровления).

3. Сохраняющиеся нарушения окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза являются предикторами осложненного течения токсической острой почечной недостаточности.

ВЫВОДЫ.

1. В стадию олигурии/анурии токсической ОПН по данным спонтанного и индуцированного хемилюминесцентного анализа и НСТ-теста выявлено снижение окислительного метаболизма лейкоцитов крови с повышением его после сеанса гемодиализа.

2. Определено, что пониженный окислительный метаболизм лейкоцитов крови нормализуется в динамике лечения токсической ОПН (стадии полиурии, начального выздоровления).

3. У больных токсической ОПН выявлены значительно более высокие значения факторов гиперкоагуляции (протромбинового фрагмента Fi+2), фибринолиза (D-димеров, ИТАП) и эндотелиального повреждения (фактор фон Виллебранда, ?-тромбоглобулин), снижение AT III по сравнению с контрольной группой и улучшение их в динамике лечения (р<0.05).

4. Показано, что сохраняющиеся нарушения окислительного метаболизма лейкоцитов крови и гемостаза в стадию начального выздоровления токсической ОПН являются предикторами осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение биомаркеров окислительного метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов крови и гемостаза рекомендуется использовать для оценки тяжести токсической ОПН и прогноза у конкретного больного.

2. Выраженные нарушения окислительного метаболизма лейкоцитов крови (ХЛ-исследование <0,025 имп/Нф) в анурическую стадию токсической ОПН рекомендуется в качестве дополнительного для гемодиализа.