Современная диагностика и прогнозирование течения острого аппендицита у детей

Актуальность.

Острые гнойно-воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в хирургической практике. Острый аппендицит в детском возрасте является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости, требующим неотложного оперативного вмешательства. Однако, в отличие от взрослых, диагностика аппендицита в детском возрасте имеет ряд сложностей [5, 66, 172]. Актуальной проблемой экстренной хирургии является ранняя диагностика острого аппендицита у детей.

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении острого аппендицита у детей, в том числе и значительное снижение показателей летальности до 0,2−0,4% [75, 189], показатель смертности у детей младшей возрастной группы и в группе больных с осложненными формами в десятки раз превышают среднестатистические [1, 143,192].

В условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного звена любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно [8, 11, 13, 26, 54, 63]. Однако это не подтверждается практической деятельностью лечебно-диагностических учреждений. Нередко, встречаются ошибочные диагнозы у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости [81, 97, 99, 100,128].

Кроме того, следует признать, что все еще остается высокой частота гипердиагностических ошибок. В детском возрасте частота удаляемых червеобразных отростков без воспалительных изменений доходит до 20−30% [160].

Наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита в детском возрасте является перитонит, который возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания [26, 33]. Существующие рекомендации по диагностике и лечению аппендикулярного перитонита в детском возрасте позволили снизить частоту послеоперационных осложнений. Однако до сих пор этот показатель достигает высоких цифр — от 9 до 21,6%, что связано с целым рядом причин (поздняя диагностика и госпитализация больных, неадекватная санация брюшной полости и применение нерациональных методов дренирования и др.) [153, 157, 160,203,206].

К сожалению, в лечебной сети до сих пор используются рутинные общеклинические методы исследований с низкой диагностической значимостью [4, 88, 199]. В связи с этим изучение воспалительных аспектов у хирургических больных с применением современной и доступной диагностической аппаратуры позволит не только проводить раннюю диагностику ГВЗ [137, 143], но и обеспечит возможность прогнозирования течения воспалительного процесса у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Цель исследования.

Разработка критериев и прогнозирование течения интраабдоминального воспалительного процесса на основе использования современных лабораторных методов ранней диагностики острого аппендицита.

Задачи исследования.

1. Исследовать взаимосвязь между клиническими проявлениями острого аппендицита и течением воспалительного процесса в брюшной полости при динамическом измерении провоспалительных (1Ь-1 (3, 1Ь-2, 1Ь-6, ТЫБ-а) и противовоспалительных (1Ь-4) цитокинов в процессе лечения.

2. Разработать клинико-диагностический комплекс по ранней диагностике острого аппендицита у детей с применением современной диагностической аппаратуры.

3. Определить прогностические факторы, служащие маркерами течения воспалительного процесса у детей с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Внедрить в клиническую практику современные методы исследования, клинически значимые для ранней диагностики и оценки эффективности лечения острого аппендицита у детей.

Научная новизна исследования.

1. Использование разработанного клинико-диагностического комплекса по ранней диагностике острого аппендицита у детей позволяет достоверно прогнозировать деструктивную форму аппендицита, а также осуществлять коррекцию проводимых лечебных мероприятий и определять объем хирургического вмешательства.

2. Для оценки тяжести течения острого аппендицита в детском возрасте разработаны современные критерии диагностики на основе исследования концентрации цитокинов, С-реактивного белка и определения ЛИИ.

3. Прогнозировать развитие осложнений со стороны брюшной полости (перитонит, абсцесс, кишечная непроходимость) и послеоперационной раны (нагноение) позволяет сопоставление клинических проявлений острого аппендицита с построенными линиями тренда маркеров воспаления.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение клинико-диагностического комплекса при остром аппендиците, включающего клиническое исследование и определение цитокинового статуса, СРБ, ЛИИ, дает возможность динамического наблюдения за течением ГВЗ с проведением адекватной коррекции лечебных мероприятий в детском возрасте.

На основе клинических данных и полученных в исследовании линиях тренда медиаторов воспаления (1Ь-1р, 1Ь-2, 1Ь-4, 11,-6, ЮТ-а), появилась возможность судить о ходе воспалительного процесса в послеоперационном периоде и прогнозировать развитие гнойных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Разработанные и апробированные доверительные интервалы диагностических показателей (цитокинов, СРБ и ЛИИ) позволяют объективно оценить степень тяжести состояния у детей с различными формами острого аппендицита.

Научно-практическая значимость работы.

Внедрение в практическую деятельность клинико-диагностического комплекса по ранней диагностике острого аппендицита у детей позволяет осуществлять контроль за течением воспалительного процесса в детском возрасте.

Широкое использование в клинической практике определения концентрации цитокинов, СРБ и ЛИИ позволяет объективно оценить тяжесть течения воспалительного процесса, прогнозировать развитие осложнений и проводить коррекцию лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией брюшной полости.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений, клинико-диагностической лаборатории ГУ3 «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополяотделения амбулаторной хирургии, клинико-диагностической лаборатории МУЗ г. Ставрополя «Консультативно-диагностическая поликлиника" — хирургической службы, клинико-диагностических лабораторий МУЗ г. Ставрополя «Городская поликлиника № 1», МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника № 3».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии, хирургических болезней ФПО, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Публикации и апробация работы.

Материалы диссертации изложены в 10 научных работах, доложены на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003) — I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004) — XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005) — международной конференции МАКМАХ / Е8СМГО «Антимикробная терапия» (Москва, 2005) — XIV Межвузовской итоговой конференции молодых учёных и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006) — V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006) — заседаниях и конференциях хирургов и детских хирургов Ставропольского края (Ставрополь 2005;2006) — на 20-м Азиатском конгрессе детских хирургов (Нью-Дели, Индия, 2006) — на заседании краевого научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Ставрополь, 2007) — XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 8 рисунками и 10 графиками.

Список литературы

содержит 220 источников, в том числе 163 отечественных автора.

ВЫВОДЫ.

1. Наряду с клиническими проявлениями различных форм острого аппендицита, для динамической оценки (мониторинга) интраабдоминального воспалительного процесса следует определять содержание цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6, ТИБ-а), белка острой фазы воспаления (СРБ) и ЛИИ.

2. Использование комплекса современных лабораторных показателей в дооперационном периоде, дает возможность достоверно прогнозировать развитие деструктивной формы острой хирургической патологии органов брюшной полости, что влияет на рациональную предоперационную подготовку и объем хирургического вмешательства.

3. Учитывая сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте, предлагаемый клинико-диагностический комплекс позволяет на ранних сроках установить диагноз хирургической патологии органов брюшной полости, а также проводить наблюдение за течением воспалительного процесса и прогнозировать возникновение осложнений.

4. Развитие послеоперационных осложнений у детей возможно определить при наличии отклонений в концентрации цитокинов и СРБ на этапе лабораторных изменений без манифестации клинических проявлений ГВЗ.

5. Сопоставление клинико-диагностических данных с линиями тренда маркеров воспаления позволяет прогнозировать течение острого аппендицита в детском возрасте и проводить адекватные лечебные мероприятия по ликвидации гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления степени тяжести острого аппендицита вместе с клиническими данными следует использовать разработанные доверительные интервалы исследуемых показателей (цитокины, СРБ и ЛИИ) у детей с различными формами острого аппендицита.

2. Оценку адекватности лечения острого аппендицита у детей, коррекцию проводимых лечебных мероприятий и определение объема хирургического вмешательства следует проводить с помощью разработанного клинико-диагностического комплекса.

3. В детском возрасте определить развитие осложнений после аппендэктомии со стороны послеоперационной раны и со стороны брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, перитонит, кишечная непроходимость) возможно на основе резкого изменения концентрации медиаторов воспаления (цитокинов и СРБ).