Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении

Актуальность проблемы.

Спинальная анестезия становится все популярней при операции кесарево сечение [167].

Введение

в широкую практику спинальных игл малого диаметра и специальной заточки, современных местных анестетиков оттеснило на задний план проблемы постпункционной головной боли и высокого моторного блока. Однако до настоящего времени сохраняется проблема предупреждения артериальной гипотензии, что препятствует широкому внедрению этого вида анестезии в акушерскую практику. Существующие методики профилактики гипотонии: отрицание преинфузии [79- 207], ограничение преинфузия 1200 мл с обязательным включением коллоидных растворов [16, 114], использование только коллоидов [149], преинфузия гипертоническим раствором [226], не всегда исключают снижение ударного объема (УО) и артериального давления (АД) роженицы.

Нельзя не согласиться с мнением [108, 109], что большинство работ, посвященных как причинам возникающей гипотонии, так и методам профилактики, грешат грубыми методологическими ошибками. Так авторы [22, 54, 79, 207], отмечая быстро возникающую симпатическую блокаду, мало внимания уделяют влиянию на гемодинамику синдрома аорто-кавальной компрессии (САКК). Они, отслеживая только динамику АД без учета ударного объема сердца и решая вопрос об успешности терапии лишь на основании стабилизации АД, рискуют впасть в серьезную ошибку у рожениц с гипокинетическим типом гемодинамики. В последнее время появился ряд работ, где данные недостатки учтены, и возможность проведения спинальной анестезии и профилактики гипотензии увязывается с типом гемодинамики матери [108, 109]. Показана прямая связь между ударным объемом сердца матери и плодовым кровотоком [106].

Необходимо учитывать, что организм человека является мощной саморегулирующей системой, которая имеет огромные, хотя и не безграничные резервы регуляции. Они включают в себя не только управление гемодинамикой со стороны симпатической и парасимпатической систем, но и метаболическое и эндокринное регулирование, а так же многоуровневое воздействие на гемодинамику ЦНС [101]. Как любая сложная термодинамическая система организм приспособлен к воздействию внешних и внутренних факторов и имеет свойство поддерживать устойчивое состояние своего гомео-стаза, особенно системы кровообращения, именно за счет использования всех возможных регулирующих систем [42, 59]. Эти механизмы, которые можно назвать механизмами адаптации, безусловно, включаются при проведении спинальной анестезии и связанной с развивающейся симпатической блокадой перестройкой гемодинамики, и могут быть как эффективны, так и неэффективны, что естественно должно учитываться при планировании предоперационной подготовки.

В работах Астахова А. А [79] показано, что сама по себе преинфузия, проводимая перед спинальной анестезией, может нарушать (разобщать) процессы регуляции системы кровообращения и уменьшать адаптационную способность организма.

Другим резервом адаптации является механизм поддержания соответствия внутрисосудистого объема и объема внутрисосудистой жидкости, который осуществляется согласно закону Старлинга и зависит от проницаемости сосудистой стенки и коллоидно-осмотического давления, которое под влиянием преинфузии, может изменяться довольно существенно [40]. Исследования данного вопроса показали, что только введение 800 мл физиологического раствора снижают коллоидно-осмотическое давление крови на 12% [108]. Это создает условия для транссосудистой миграции жидкости в интер-стиций и возможности развития интерстициального отека легких, который у беременных женщин с повышенной гидрофильностью тканей и исходно увеличенным объемом ОЦК, является весьма реальной угрозой, особенно, когда после извлечения плода в кровоток возвращается жидкость, депонированная за счет аорто-кавальной компрессии в нижних конечностях.

Все вышеперечисленное свидетельствует, что вопрос рациональной подготовки к проведению спинальной анестезии является сложным и недостаточно изученным. Имеется настоятельная необходимость комплексного исследования всех параметров гемодинамики и механизмов ее регуляции для оптимизации подготовки беременных женщин к проведению спинальной анестезии на операции кесарево сечение.

Цель исследования Поиск оптимальных режимов и способов предоперационной подготовки при оперативном родоразрешении в условиях спинальной анестезии.

Задачи исследования.

1. Исследовать изменения гемодинамики роженицы и плода на основных этапах предоперационной подготовки, операции и раннем послеоперационном периоде в зависимости от способа преинфузии и типа гемодинамики матери.

2. Исследовать методом спектрального анализа процессы ауторегуля-ции гемодинамики рожениц на этапах предоперационной подготовки, операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Исследовать возможность прогнозирования интраоперационной гипотензии.

4. Определить наиболее рациональные виды инфузионной предоперационной подготовки в зависимости от исходного типа гемодинамики и данных спектрального анализа параметров кровообращения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработана методика выбора оптимального качественного и количественного состава предоперационной инфузионной подготовки для проведения операции кесарево сечения в условиях спинальной анестезии у рожениц.

2. На основе дискриминантного анализа параметров колебательного спектра гемодинамики роженицы создан оригинальный алгоритм прогноза ин-траоперационной артериальной гипотонии и определены критерии превентивного применения эфедрина.

Практическое значение исследования Применение разработанной методики и алгоритма прогноза гипотонии позволяет индивидуализировать предоперационную подготовку к операции кесарево сечение в условиях спинальной анестезии, осуществить эффективную профилактику интраоперационной гипотонии, оптимизировать состоянии гемодинамики роженицы и плода на этапах подготовки и проведения спинальной анестезии и раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационная инфузионная подготовка только кристалло-идными растворами, независимо от исходного типа гемодинамики, создает условия для перераспределения жидкости в межклеточное пространство, способствуя интерстициальному отеку. В связи с этим данный способ инфузионной подготовки не может быть рекомендован для анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения в условиях спинальной анестезии.

2. При эукинетическом типе гемодинамики, предпочтительны два метода предоперационной подготовки: инфузия гелофузина и комбинированная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов. При этих способах инфузионной подготовки на протяжении всех этапов операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечаются стабильные показатели системной гемодинамики и адекватная реакция ауторегуляторных систем.

3. При гипокинетическом и гиперкинетическом типах гемодинамики целесообразно использовать инфузию гелофузина или введение эфедрина. При этих способах подготовки отмечаются наименее выраженные колебания параметров системной гемодинамики и умеренное напряжение компенсаторных механизмов. При гипокинетическом типе гемодинамики применение эфедрина следует предпочесть при исходно сниженных величинах ударного объема и фракции выброса, а инфузию гелофузина — при исходно высоком периферическом сопротивлении сосудов. При гиперкинетическом типе гемодинамики эфедрин может быть использован только при нормальных величинах ударного объема сердца.

4. Спектральный анализ. основных параметров кровообращения рожениц позволяет определить степень адаптивных возможностей системы кровообращения, достоверно прогнозировать угрожающую гипотонию и уточнить показания к превентивному применению эфедрина.

Основные публикации.

1. Опыт применения спинномозговой анестезии при кесаревом сечении // Сборник Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии», Екатеринбург, 1997, С. 18−20 (соавт. Вайнштейн Б. Д., Аксенова С.Н.).

2. Исследование изменений основных параметров центральной и региональной гемодинамики при операции кесарева сечения в условиях субду-ральной анестезии// Сборник научных трудов. Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного. Екатеринбург, 1999, С. 59−66 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

3. Использование различных методов преднагрузки на этапах подготовки и проведения спинальной анестезии при оперативном родоразрешении // Региональная анестезия — возвращение в будущее. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии, Москва, 2001, С. 61−62 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

4. Реактивация герпетической инфекции как вариант осложнения спинальной анестезии на операции кесарево сечение// Региональная анестезия — возвращение в будущее. Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии, Москва, 2001, С. 66−67 (соавт. Брикман Н. А., Вайнштейн Б.Д.).

5. Опыт применения спинномозговой анестезии при кесаревом сечении// Вестник интенсивной терапии, 2001, № 1, С. 56−59 (соавт. Вайнштейн.

6. Определение методом биоимпедансометрии эффективности различных вариантов подготовки к проведению спинальной анестезии для оперативного родоразрешения// Всероссийская научная конференция «Новые технологии в медицине», Саратов, 2001 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

7. Влияние различных методов преднагрузки на этапах подготовки и проведения спинальной анестезии при оперативном родоразрешении на гемодинамику матери и плода// Сборник II съезда акушеров, Пермь, 2001 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

8. Выбор предоперационной подготовки при проведении спинальной анестезии на операции кесарево сечение методом импедансометрии у рожениц с различным типом гемодинамики// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь», Екатеринбург, 2001, с. 169−173 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

9. Применение биоимпедансной технологии и спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики для оптимизации подготовки и проведения спинальной анестезии при оперативном родоразрешении у рожениц с различными типами гемодинамики// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и II Всероссийского симпозиума «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы», Челябинск, 2002, С. 326−335 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

10. MKT при выборе оптимальной подготовки при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии// Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002, С. 42 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

11. Использование вариабельности параметров медленных колебаний гемодинамики для подготовки и проведения спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении// Харьков, 2003 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

12. Оптимизация подготовки и проведения спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении с применением спектрального анализа вариабельности параметров гемодинамики// Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2003, С. 272−278 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

13. Возможность прогноза гипотонии при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии// Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и III Всероссийского симпозиума «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы», Челябинск, 2004, С. 218−223 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

14. Прогнозирование гипотонии при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии// Вестник интенсивной терапии, 2004, № 4, С.71−72 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

15. Herpes simplex labialis — вариант осложнения региональных методов обезболивания в акушерстве// Вестник интенсивной терапии, 2004, № 4, С. 73 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

16. Алгоритм прогноза нарушений гемодинамики при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии// Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2004, С. 214 217 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

17. Реактивация герпетической инфекции (Herpes simplex labialis) как вариант осложнения регионарного обезболивания операции кесарево сечения Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск, 2004, С. 227−229 (соавт. Вайнштейн Б.Д.).

Выводы:

1. Для профилактики нарушений гемодинамики при операции кесарево сечения проводимой в условиях спинальной анестезии при выборе рациональной предоперационной инфузионной подготовки необходимо учитывать как тип гемодинамики, так и состояние резервов адаптации системы кровообращения роженицы.

2. Независимо от типа гемодинамики, предоперационная инфузионная подготовка только кристаллоидными растворами создает условия для перераспределения жидкости в межклеточное пространство и способствует интерстициальному отеку. Этот способ инфузионной подготовки не может быть рекомендован при обеспечении анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении.

3. При эукинетическом типе гемодинамики предпочтительной является преинфузии гелофузина в объеме 500,0 мл.

4. При гиперкинетическом и гипокинетическом типах гемодинамики предпочтительными являются преинфузия гелофузина в объеме 500,0 мл, либо использование капельной инфузии эфедрина (50 мг на 500 мл) кристал-лоидных растворов.

5. Предоперационная инфузионная подготовка в объеме превышающем 1000 мл, сама по себе является фактором нарушающим адаптационные возможности системы кровообращения особенно при гипои гиперкинетических типах кровообращения, в связи с чем, не может быть рекомендована для предоперационной инфузионной подготовки.

6. Данные спектрального анализа основных параметров кровообращения роженицы являются высоко информативными критериями для прогнозирования возникновения интраоперационной артериальной гипотонии, требующей медикаментозной коррекции. Алгоритмы гипоадаптации и прогноза гипотонии позволяют определить ситуации когда единственным эффективным методом профилактики гипотонии является превентивное применение эфедрина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для выбора рациональной предоперационной подготовки к проведению спинальной анестезии при операции кесарево сечение необходимо учитывать тип гемодинамики роженицы и степень адаптации системы кровообращения, выражающейся в мощности медленных колебаний гемодинамики основных параметров кровообращения. Поэтому практические рекомендации можно разделить на два варианта:

I вариант — при возможности регистрации вариабельности гемодинамики:

1. Определяется тип гемодинамики путем измерения показателей центральной и периферической гемодинамики.

2. Регистрируются основные параметры МКГ — мощность колебаний АД, ЧСС, УО, ФВ, ПЛ.

3. Рассчитывается прогноз гипотонии по формуле, подставляя данные значения МКГ, и в зависимости от результата решающего правила осуществляется соответственная предоперационная подготовка:

Б=0,868*АД + 0,4 962*ЧСС + 0,905*у0 + 0,330*АП -2,40 683 при D<0 — профилактика гипотонии осуществляется капельной инфузией эфедрина 50 мг на 400,0 мл кристаллоидов, начиная с момента введения местного анестетикапри D>0 — профилактика гипотонии осуществляется преинфузией проводимой непосредственно перед началом проведения анестезии и зависит от типа гемодинамики роженицы: а) при эукинетическом типе возможно применение преинфузии гелофузина 500,0- б) При гипои гиперкинетическом типах гемодинамики наиболее предпочтительна преинфузия гелофузина 500,0 либо внутривенное капельное введение эфедрина.

II вариант — при отсутствии возможности регистрации вариабельности гемодинамики:

1. Определяется тип гемодинамики путем измерения показателей центральной и периферической гемодинамики.

2. В зависимости от типа гемодинамики назначается соответствующая предоперационная подготовка:

• при эукинетическом типе гемодинамики целесообразно применять преинфузию гелофузином 500,0 мл;

• при гиперили гипокинетическом типе гемодинамики рекомендована преинфузия гелофузином 500,0 или в/венная капельная инфузия эфедрином.