Современные методы лечения уратного уролитиаза

В структуре мочекаменной болезни за последние годы отмечается увеличение доли заболеваемости уратным уролитиазом. Если в 50-е годы 20 века она составляла от 5 до 10%, то в настоящее время число больных уратным уролитиазом составляет до 20% от общего числа больных уролитиазом (Borghi L et al., 2002; Grases F et al., 1999, 2002; Halabe A., Sperling O., 1994; Riese R.J., 1992; Ramello A et al., 2000; Tiselius H.G., 2002). Увеличение заболеваемости уратным уролитиазом объясняется возрастанием влияния ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, повышенное потребление белковых продуктов и алкоголя, применение некоторых лекарственных средств (Тиктинский O. JL, 1980, 1990; Чабанов В. А., 1982; Даренков А. Ф., Яненко Э. К., 1991; Яненко Э. К., 1994; Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1995; Лопаткин Н. А., 1998; Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К., 1998, 2003; Джавад-Заде С.М., 1999; Тиктинский О. Л., Александров В. П., 2000; Аляев Ю. Г и соавт., 2004; Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А., 2002; Рак C. Y, 1990; Asplin J.R., 1996; Tiselius H. G et al., 2002).

При нарушении метаболизма пуринов, приводящего к гиперурикемии и гиперурикозурии, могут образовываться камни, состоящие из мочевой кислоты, а также натриевых, аммониевых и кальциевых (очень редко) солей этой кислоты.

Особенностью мочекислых камней является их способность подвергаться растворению, а также высокая эффективность при проведении профилактики и метафилактики уратного уролитиаза (с соблюдением пуриновой диеты и коррекцией метаболических нарушений), в связи с чем основным методом лечения уратного литиаза является литолитическая терапия. Так, многие авторы в своих работах отмечают высокую эффективность литолитической терапии в качестве монотерапии — от 70% (Uhlir К., 1970; Wilcox W.R., 1972; Сое F.L., 1983; Радавичус А., Босас Л.,.

1987; Iquichi M et al., 1990; Honda M et al., 2003) до 80% и более (Frang D., 1978; Чабанов B.A., 1982; Билобров B. M и соавт., 1986; Рак C.Y., 1990; Sharma S.K., Indudhara R., 1992; Halabe A, Sperling O., 1994; Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1995; Mattle D., Hess В., 2005), при этом авторы в своих работах отмечают высокую эффективность (до 90%) комбинированного лечения-литолитической терапии в до и послеоперационном периоде в сочетании с дистанционной литотрипсией и контактной уретеролитотрипсией. Хотя как в отечественной, так и зарубежной литературе имеется достаточно данных об эффективности литолитической терапии уратных камней, ряд исследователей считают, что только камни, состоящие из мочевой кислоты, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии (Пытель Ю.А., Золотарев И. И., 1995; Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А., 2003).

Внедрение дистанционной литотрипсии, бесспорно, значительно изменило подход к удалению уратных камней (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н. К, 1988, 1994, 2000, 2003; Рак C.Y., 1990; Дзеранов Н. К., 1994; Мартов А. Г., 1994; Hesse A et al., 1996; Аль-Шукри С. Х и соавт., 1997; Рапопорт Л. М., 1998; Tiselius H. G et al., 2002; Бешлиев Д. А., 2003; Руденко В. И., 2004). Однако, именно при уратных камнях, этот метод до настоящего времени встречает определенные трудности, поскольку визуализация и дробление мочекислых камней преимущественно производится под ультразвуковым наведением (Дзеранов Н.К., 1994; Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1995; Tiselius H. G et al., 2002). Возможности же ультразвукового наведения и дробление уратных камней ограничены их локализацией в почке, в верхней трети и предпузырном отделе мочеточника, поэтому именно после дробления уратных камней в случае неотхождения фрагментов и «каменных дорожек» и (или) вызвавших окклюзию в средних отделах мочеточника наиболее часто применяется эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия. Именно поэтому все чаще появляются работы, в которых рекомендуется осуществлять дистанционную литотрипсию и проводить литолитическую терапию на фоне установки внутреннего стента (Пытель Ю.А., 1995; Аляев Ю. Г., 2003; Tiselius H.G., 1998; Ackermann D., 2003). В то же время существуют лишь единичные работы о влиянии различных способов дренирования (стент, нефростома) на эффективность как литолитической терапии, так и оперативных методов лечения (дистанционная и контактная литотрипсия) (Granados Loarca Е. А 2001; Mattle D, Yess В., 2005). He изучены причины неэффективности литолитической терапии, а также эффективность ее применения до и после различных методов оперативного лечения.

В свете внедрения в клиническую практику новых технологий удаления камней из верхних мочевых путей все эти вопросы требуют своего решения. Цель:

Повысить эффективность лечения пациентов с уратным литиазом путем выработки алгоритма метода лечения данной формы мочекаменной болезни. Задачи исследования:

1. Разработать клинико-биохимический алгоритм диагностики и критерии контроля за эффективностью медикаментозного лечения уратного литиаза.

2. На основании анализа ретроспективного и проспективного материала с использованием анкетирования изучить результаты лечения больных уратным литиазом и оценить причины неэффективности при медикаментозном лечении уратного литиаза.

3. Разработать показания к различным методикам последовательного применения литолитической терапии цитратными смесями и малоинвазивных методов оперативного лечения (дистанционная литотрипсия и контактная литотрипсия) при уратном литиазе.

4. Изучить роль спиральной компьютерной томографии в диагностике уратного литиаза.

Научная новизна.

Внедрено анкетирование пациентов, которое позволяет более тщательно изучить как социальный образ жизни, так и характер питания пациентов при сборе анамнестических данных.

Проведен анализ результатов литолитической терапии при уратном нефролитиазе в зависимости от выбора метода дренирования почки, получена более высокая эффективность у группы пациентов с почкой, дренированной внутренним катетером-стент в сравнении с группами пациентов с недренированной почкой и пациентов с почкой, дренированной нефростомой.

Исследована эффективность комплексного использования препаратов, содержащих цитратные смеси и соблюдении диеты с ограничением пуринов при уратном уролитиазе.

Выведены причины неэффективности литолитической терапии у пациентов с уратным литиазом: неадекватный прием препаратов, содержащих цитратные смеси и несоблюдение пуриновой диеты, а также химический состав камня, представленный уратом аммония.

Практическая ценность. Выбор наиболее эффективного метода лечения уратного уролитиаза зависит от состава конкремента. Методика лечения препаратами, содержащими цитратные смеси, а также пуриновая диета позволяет эффективно добиться растворения уратных камней, особенно на фоне почки, дренированной внутренним катетером-стент. Терапия цитратными смесями и соблюдение пуриновой диеты позволяют проводить профилактику рецидива уратного уролитиаза путем коррекции биохимических данных. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Эффективность литолитической терапии напрямую зависит от правильного приема камнерастворяющих препаратов с коррекцией пищевого рациона при постоянном контроле кислотности мочи.

2. При крупных камнях почки (размером более 1,5 см) эффективность литолитической терапии повышается при дренировании почки внутренним катетером-стент.

3. Применение комбинированного лечения (литолитическая терапия с последующей дистанционной литотрипсией) при уратном нефролитиазе более эффективно, нежели применение дистанционной литотрипсии в виде монотерапии.

4. Для диагностики уратных камней почки и мочеточника наиболее эффективным является применение спиральной компьютерной томографии, которая не только позволяет более точно оценить размеры и плотность камня, но и провести дифференциальную диагностику между уратным литиазом и опухолями почки и мочеточника. Реализация результатов работы.

Полученные результаты исследования внедрены в практику Федерального Государственного Учреждения Научно-Исследовательского института Урологии Росздрава и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 46 таблиц и 40 рисунков.

Список литературы

включает 264 источника, в том числе 155 отечественных и 109 зарубежных.

Выводы:

1. Систематическое исследование кислотности мочи у больных мочекаменной болезнью и особенно уратным литиазом должно стать обязательным при проведении литолитической терапии и метафилактики. Эффективность литолитической терапии уратного литиаза может быть достигнута только разработкой индивидуальной дозировки цитратных смесей под постоянным контролем кислотности мочи.

2.Размер и химическая структура у ратных камней влияют на эффективность литолитической терапии. Наиболее эффективной литолитическая терапия оказалась при камнях, состоящих из безводной мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты размером до 1,5 см -90,5% и 87,5% соответственно. При камнях, состоящих из урата аммония, эффективность растворения составила 20,0%.

3.Наиболее точным, объективным методом диагностики уратного камня, а также дифференциальной диагностики уратного литиаза, особенно при подозрении на уратный камень мочеточника, является спиральная компьютерная томография.

4. Для повышения эффективности элиминации крупных камней размерами более 2,0 см) цитратная терапия должна быть дополнена дистанционной литотрипсией. Данный вид комбинированного лечения имеет лучшие результаты за счет уменьшения суммарного количества импульсов на 20,6%, общего количества сеансов на 14,3% и сокращения сроков лечения на 29,3% в сравнении с больными, которым перед дистанционной литотрипсией не проводилась литолитическая терапия.

5.Дренирование почки внутренним катетером-стент при уратном литиазе не только позволяет вывести больных из ургентной ситуации в плановую, но и повышает эффективность лечения до 80%. Тогда как литолитическая терапия при почке, дренированной нефростомическим дренажом, позволила добиться растворения камней лишь в 28,6%.

6.При визуализации уратных камней мочеточника (размером от 7 мм и более) методом ультразвукового сканирования в верхней и нижней трети мочеточника, с целью профилактики обструктивных осложнений, методом выбора является дистанционная уретеролитотрипсия как неинвазивный метод лечения. В случае отсутствии четкой визуализации уратного камня в мочеточнике методом выбора с лечебно-диагностической целью, является трансуретральная контактная уретеролитотрипсия и литоэкстракция.

Практические рекомендации:

1. Литолитическая терапия у больных уратным нефролитиазом должна проводиться препаратами, содержащими цитратные смеси, при необходимости в комплексе с препаратами, оказывающими урикостатическое действие и диетой, ограничивающей поступление в организм пуринов.

2. Терапия препаратами, содержащими цитратные смеси, должна, по показаниям, проводиться и после растворения или удаления уратного камня, для нормализации кислотности мочи и профилактики рецидива уратного нефролитиаза.

3. При отсутствии признаков растворения или уменьшения уратного камня почки после литолитической терапии, проводимой в течение 1 месяца, показано применение дистанционной литотрипсии.

4. Современные методы диагностики (спиральная и мультиспиральная компьютерная томография) должны входить в план обследования больных при невозможности постановки полного диагноза уратного уретеролитиаза.

5. При диагностированных уратных камнях в мочеточника при отсутствии четкой визуализации методом выбора является контактная уретеролитотрипсия.