Ранняя диагностика и комплексное лечение отморожений нижних конечностей

Актуальность проблемы. Проблема лечения холодовои травмы, несмотря на многолетнее ее изучение, актуальна и в настоящее время. В воюющих армиях потери от отморожений составили по данным разных авторов от 2 до 16% всех потерь (Гирголав С.С., 1939; Гамов B.C., 1941; Арьев Т. Я., 1966; Клинце-вич Г. Н., 1973; Котельников В. П., 1988; Бычихин Н. П., Орлов Г. А., Попов B.JI., 1982 и др.).

В мирное время холодовая травма встречается во всех частях нашей планеты и в структуре травм мирного времени составляет от 1% до 10% (Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М. Ф., 2002; Boswick J.L. et al., 1979). Среди госпитализированных в отделения термической травмы пораженные холодом составляют от 3% до 30% (Альтшулер Е.М., 2002).

Для Дальневосточного региона страны, с его климато-географическими особенностями, холодовая травма является краевой патологией, так как низкотемпературный период длится в регионе более семи месяцев в году (Воронин Н.И., 1998).

Ьольшои физическии, моральный и экономический ущерб, наносимым ежегодно людям низкими температурами, поддерживает интерес исследователей к проблеме холодовой травмы. Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургического больного.

Средняя продолжительность лечения отморожений более чем в два раза превышает длительность лечения больных с ожогами (Карпушин А.А., 1985). При поражениях III-IV степени сроки лечения варьируют от 34 до 78 дней (Бочаров С.Н. и соавт., 2000; Кичемасов С. Х., Скворцов Ю. Р., 2002; Mills W.J., 1983).

Результаты лечения также малоутешительны. Так, выход на инвалидность при отморожениях составляет по данным различных авторов от 20% до 94% (Волощенко К.А., 2002; StroheckerB., Parulski C.J., 1997).

Несмотря на развитие современных методов пнвазивной и функциональной диагностики до сих пор остаются спорными вопросы раннего определения степени и прогнозирования исхода отморожения в ранние периоды травмы.

Решение этой задачи при холодовой травме позволит проводить лечение в достаточном объеме в самые ранние сроки после получения травмы, что очень важно, если учитывать относительно высокую обратимость патологического процесса при отморожениях (Парамонов Б.А., Цурупа Д. И., 1989; Алексеев Р. З., 1999; Urschel J.D., 1990).

В настоящее время предложено множество методов лечения отморожений к ранние периоды травмы. Рассматривая местную холодовую травму как разновидность острой ишемии с последующим развитием ранних и поздних пости-шемических расстройств, практически все исследователи одной из причин развития нарушения кровообращения в пораженных сегментах считают перераздражение симпатической нервной системы (Арьев Т.Я., 1966; Теплый В. К., 1966; Гоголев Л. С., 1990).

Широкое применение в комплексном лечении больных с отморожениями нашли медикаментозные блокады, проводимые на разных уровнях вегетативной нервной системы и нервных стволах: футлярные, стволовые, парапефральные, поясничные, эпидуральные, параартериальные и другие, но до сих пор пет однозначного мнения об окончательной эффективности той или иной блокады (Котельников В.П., 1988; Бочаров С. Н. и соавт., 2000; Алексеев Р. З. и соавт., 2005; Myers В., Donovan W., 1981; Kuster U. et al., 1987).

Весьма актуальна проблема определения сроков проведения некрэктомий, ампутаций и кожной пластики на пораженных’конечностях, практически пет исследований по своевременному определению показаний и сроков выполнения ранних реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств (Де-менко С.Ю., 1999; Кардовский А. Г. и соавт., 2002; Рыбдылов Д. Д., 2004; Classen D.A., 2000; Su S.W., 2000). Все это позволяет считать, что тема работы является актуальной как в теоретическом, так и в практическом плане.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Усовершенствовать методы ранней диагностики местной холодовой травмы конечностей, улучшить ближайшие результаты лечения отморожений нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние кровообращения дистальных отделов конечностей на основании динамической термометрии в норме и после охлаждения в эксперименте.

2. Усовершенствовать методы ранней диагностики степени отморожения нижних конечностей на основании топографической термометрии и лазерной допнлеровской флоуметрии.

3. Разработать критерии выбора активной хирургической тактики при отморожениях нижних конечностей.

4. Обосновать клиническую эффективность применения пролонгированных внутритазовых блокад в дореактивном и раннем реактивном периодах холодовой травмы нижних конечностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Топографическая термометрия позволяет оценить состояние кровообращения в пораженном сегменте конечности, степень коллатеральной компенсации кровотока, установить предполагаемую границу некроза при холодовом повреждении.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия является эффективным методом оценки нарушения микроциркуляции в пораженном сегменте, позволяет прогнозировать исход отморожения в ранние сроки после получения травмы.

3. Применение пролонгированных внутритазовых блокад в комплексном лечеи ч* 1 нии отморожении нижних конечностей является простылг^доступным и эффективным методом предупреждения глубоких некрозсш при отморожении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Разработана и анатомически обоснована методика проведения топографической термометрии для диагностики нарушения кровообращения при отморожениях конечностей в ранние периоды травмы.

Изучена возможность прогнозирования исхода отморожения нижних конечностей в острый период с применением динамической топофафической термометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.

Разработаны показания к ранним хирургическим вмешательствам при отморожениях нижних конечностей.

Изучена эффективность пролонгированной внутритазовой новокаиновой блокады в комплексном лечении холодовой травмы нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведение топографической термометрии у пострадавших с отморожениями дистальных отделов конечностей в дореактивный и ранний реактивный периоды травмы позволяет оценить степень нарушения кровообращения, возможность коллатеральной компенсации кровотока, прогнозировать исход травмы. Данный метод прост и доступен для применения в практике общего хирурга и травматолога.

Лазерная допплеровская флоуметрия является простым и неинвазивным методом определения состояния микроциркуляции в пораженном сегменте, позволяет оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать степень некроза при отморожении.

Комплексный метод лечения отморожений нижних конечностей с применением пролонгированных внутритазовых блокад является простым и эффективным способом медикаментозной симпатотомии, позволяет уменьшить количество высоких некрэктомий и ампутаций, снизить процент выхода на инвалидность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования доложены на заседаниях Амурского областного научно-практического общества травматологов и ортопедов, хирурговзональной конференции травматологов и ортопедов «Травматологическая и ортопедическая помощь населению Дальневосточного региона и пути ее совершенствования» (Благовещенск, 1998) — Дальневосточной региональной конференции с Всероссийским участием «Новые научные технологии в Дальневосточном регионе» (Благовещенск, 1999) — 2-й межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2001), областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Свободный, 2003) — межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Белогорск, 2004) — межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Дальнего Востока, Сибири и Якутии (Благовещенск, 2005) — межрегиональной научно-практической конференции колопроктологов и хирургов Дальнего Востока и Сибири «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получены четыре удостоверения на рационализаторские предложения АГМА (№ 1323 от.

24.12.01. № 1332 от 14.02.02. № 1342 от 15.04.02. № 1369 от 26.12.02.), оформлены 2 акта внедрения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов. В библиографическом указателе использованной литературы 199 наименований, из них 41 иностранных. Работа содержит 127 страниц машинописного текста, иллюстрированного 18 таблицами и 31 рисунком.

ВЫВОДЫ.

1. Динамическая топографическая термометрия в эксперименте с охлаждением дистальных отделов конечностей позволяет выявить зоны с разной компенсацией коллатерального кровообращения в ответ на криовоздействие, что выражается в отрицательном температурном градиенте.

2. Топографическая термометрия и лазерная допплеровская флоуметрия яв-ляютя наиболее информативными методами ранней диагностики тяжести отморожения в дореактивном и раннем реактивном периодах холодовой травмы нижних конечностей.

3. Выбор активной хирургической тактики при отморожениях нижних конечностей может основываться на выявлении к исходу 3 суток отрицательного температурного градиента свыше 3 °C между смежными отделами стопы, отсутствие восстановления температуры пораженного сегмента к исходу раннего реактивного периода (не выше 25 °С), сниженными показателями регионарной тканевой перфузии в пораженных сегментах конечности.

4. Комплексный метод лечения отморожений нижних конечностей с применением пролонгированных внутритазовых новокаиновых блокад в дореактивном и раннем реактивном периодах позволил предотвратить развитие глубокого некроза у 47,5% пострадавших. Количество ампутаций голеней уменьшилось с 18% до 10%, высоких некрэктомий стоп с 27% до 15%, выход на инвалидность снизился с 45,8% до 26,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностику тяжести отморожения в ранние периоды травмы необходимо проводить на основании клинических признаков и динамической топографической термометрии.

2. Интенсивные мероприятия по восстановлению кровообращения в пораженных конечностях необходимо оказывать с момента поступления больного на всех этапах медицинской помощи.

3. Возможность прогнозирования исхода отморожения на основании данных динамической топографической термометрии и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет врачам правильно выбрать тактику лечения, ставить показания к раннему хирургическому лечению отморожений.

4. Применение пролонгированных внутритазовых новокаиновых блокад в комплексном лечении отморожений нижних конечностей в ранних периодах является простым, доступным и эффективным способом предотвратить или уменьшить тяжесть холодовой травмы.