Оптимизация иммунотерапии при минно-взрывной и сочетанной травмах у детей

По данным ВОЗ, в настоящее время в России травма занимает одно из ведущих мест в списке причин смерти людей трудоспособного возраста. Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению количества пострадавших с сочетанной травмой (Пожариский В.Ф., Ключевский В. В-, 1991). На долю детского травматизма приходится в среднем 25−30% повреждений. Сочетанная травма, по данным разных авторов, имеет тенденцию к увеличению (Ревенко Т.А., Ефимов И. С., 1980; Долецкий С. Я. и др., 1981;1983; Губов Ю. П. и др., 1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Трубников Ю. Ф. и др., 1984; Бецишор В. К., 1985; Киселев В. П., Самойлович Э. Ф., 1985; Шумада И. В., 1987; Пожариский В. Ф., 1989; Розинов В. М., 1996; Dittel К.К., Weller.S., 1981; Burni С. Et al., 1982; Champion H.R., 1983; Verstrecken J., Dassonville M., 1985).

Особое внимание к проблеме сочетанной травмы объясняется высокими цифрами летальности. По данным В. Ф. Пожариского (1989) у взрослых летальность при изолированных травмах составляет 1,9%, при множественных — 10%, при сочетанных травмах — 32,7%. Летальность у детей также высока — 7,1−22% (Гаджимирзаев Г. А. и др., 1978; Либерзон Д. М., Асафьева Н. И., 1980; Киселев В. П., Самойлович Э. Ф., 1985) и не имеет тенденцию к снижению, являясь основной причиной смерти у детей старше года (Баиров Г. А., 1976; Сыса А. Ф. и др., 1980; Шумада И. В., Векслер М. М., 1987).

Проблемы лечения больных с сочетанной травмой являются одновременно социально-медицинскими (Болотцев O.K., Тер-Егиазаров Г. М., 1984; Кондрашин Н. И. и др., 1987; Silva I.F., 1984) и социально-экономическими (Козлова А.П., 1987; Munoz Е., 1984). 12−20% пострадавших становятся инвалидами (Волков М.В. и др., 1979, 1983; Трубников В. Ф.,.

Попов И.Ф., 1984). Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности, наблюдаются у 4,5% детей, длительные функциональные расстройства, затрудняющие учебу, — у 38% (Андрианов B. JL и др., 1985).

Пострадавшие с сочетанной травмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью, как ранней, так и поздней (Цибуляк Г. Н., 1995). По данным ряда авторов на долю поздней летальности приходится около половины смертельных исходов (Дерябин И.И., 1978; Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1984; Новиков А. С., Шапот Ю. Б., 1999).

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень поздней летальности этого контингента больных, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции, — сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность (Пивоварова Л.П. и др., 1997; Ермолов А. С., Соколов В. А., 2002; Калинкин О. Г. и др., 2003; Vincent J.-L., 1995). Одной из причин возникновения поздней летальности является вторичный посттравматический иммунодефицит, который возникает в момент травмы и усугубляется в процессе развития травматической болезни (Долгушин И.И. и др., 1989; Агаджанян ВВ., Кожевников B.C., 1996; Пивоварова Л. П., 1999; Беловолова Р. А., Новосядлая Н. В., Новгородский С. В., 2002; Агаджанян В. В. и др., 2004; Беловолова Р. А., Накорнеев А. И., 2006). Размножающаяся в очагах повреждения тканей микрофлора и присоединяющиеся гнойно-септические осложнения усугубляют посттравматический иммунодефицит. Таким образом, определяющим звеном патогенеза травматической болезни является адекватность функционирования всех гомеостатических процессов организма. К ним, прежде всего, относятся реакции местного и системного воспаления. В последние годы появились работы, свидетельствующие об участии реакций не только специфического, но и адаптивного иммунитета в реализации ответной реакции организма на системную воспалительную реакцию, определяющие течение и исход травматической болезни (Лебедев В.Ф. и др., 2002).

Цель исследования:

Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных с сочетанной травмой, полученной в дорожно-транспортном происшествии и в условиях террористического акта.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения сочетанной травмы у больных с минно-взрывной травмой и травмой, полученной в дорожно-транспортном происшествии.

2. Исследовать иммунный и цитокиновый статус у больных с сочетанной травмой, полученной в разных условиях.

3. Изучить влияние цитокиновой терапии рекомбинантным интерлейкином 2 на состояние цитокинового и иммунного статуса больных с сочетанной травмой.

4. Разработать оптимальные варианты лечения больных с сочетанной травмой, полученной в мирных условиях и условиях террористического акта.

Научная новизна работы.

Впервые в сравнительном аспекте у детей с сочетанной травмой:

— изучено клиническое состояние больных с СЧТ, полученной в дорожно-транспортном происшествии и в условиях террористического акта. Показано наиболее тяжелое течение СЧТ у пациентов с минно-взрывной травмой.

— установлено нарушение адаптационных возможностей организма и дискордантность выработки провоспалительных цитокинов и снижение синтеза противовоспалительных цитокинов, наиболее выраженное при минно-взрывной травме.

— выявлено нарушение показателей клеточного и гуморального иммунитета, наиболее выраженное у пациентов, получивших травму в условиях террористического акта.

— включение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексную программу лечения способствовало восстановлению синтеза прои противовоспалительных цитокинов, показателей иммунного статуса, что обусловило клиническое улучшение состояния больных, снижение развития числа осложнений и более лёгкое их течение, сокращение времени пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость.

1. Получены новые научные представления о состоянии цитокинового, иммунного статуса и механизмов формирования травматической болезни у детей с сочетанной травмой, полученной в мирных условиях и в результате террористического акта.

2. Предложена и научно обоснована программа лечения больных с сочетанной травмой детей с включением цитокиновой терапии (рекомбинантный интерлейкин-2) на ранних этапах травматической болезни.

3. Разработка программы лечения детей с СЧТ, полученной в разных условиях, оказалась эффективной и подтверждает целесообразность ее использования в педиатрической практике при данной патологии.

ВЫВОДЫ.

1 .У больных с сочетанной травмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия или террористического акта, отмечалась черепно-мозговая травма, сочетавшаяся с поражением опорно-двигательного аппарата (50%-60%) или поражением органов грудной (25%-40%) и брюшной полости (16,7% - 40%). Среди форм ЧМТ чаще регистрировались ушиб головного мозга средней (41,7%-80%) или тяжелой степени (33,3%-50%). Наиболее тяжелые формы ЧМТ выявлены у больных, получивших сочетанную травму в условиях террористического акта.

2. У больных с сочетанной травмой установлено нарушение адаптационных возможностей организма, зависящее от тяжести патологического процесса и дискордантность выработки цитокинов. Исследование межклеточного взаимодействия у больных с сочетанной.

Ч 4 ' травмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, не выявило достоверного изменения числа CD14+CD54+ клеток, а убольных, получивших сочетанную травму в условиях террористического актаснижение их числа на 46,7%. Установлено усиление межклеточного взаимодействия клеток лимфоидного ряда у больных, получивших сочетанную травму в дорожно-транспортном происшествии.

3. При исследовании числа цитокинпозитивных клеток у больных с сочетанной травмой, полученной в дорожно-транспортном происшествии, выявлено достоверное повышение TNF-aпозитивных клеток на 47%.Число ИЛ-1 позитивных CD 14+ клеток оказалось сниженным на 24,5% по сравнению со здоровыми детьми. У пациентов, получивших минно-взрывную травму, число TNF-aпозитивных клеток не претерпевало достоверных изменений, а число ИЛ-1 позитивных клеток снизилось на 48,9% по сравнению с детьми контрольной группы.

4. Выявлено достоверное снижение синтеза противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИФ-у) у пациентов, получивших сочетанную травму i j как в условиях дорожно-транспортного происшествия, так и террористического акта.

5. У больных с сочетанной травмой установлено снижение числа Т-лимфоцитов преимущественно за счёт CD4+ (Thl, Th2) и CD25+ лимфоцитов, повышение числа цитотоксических (CD8+) лимфоцитов и активированных В-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной активности I клеток. Показатели гуморального иммунитета не претерпевали достоверных изменений у детй, получивших сочетанную травму в дорожно-транспортном происшествии, и были достоверно сниженными у больных с сочетанной травмой, полученной в условиях террористического акта.

6. После проведенного лечения с включением рекомбинантного ИЛ-2 у больных с сочетанной травмой отмечалось более быстрое восстановление сознания, снижение частоты возникновения инфекционных осложнений, улучшение показателей гемодинамики и восстановление функциональной ! деятельности различных органов по сравнению с детьми, получившими стандартную терапию.

7. У больных с сочетанной травмой включение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексную программу лечения обусловило более быстрое переключение синтеза цитокинов с провоспалительных на • противовоспалительные и усиление экспрессии молекулы адгезии ICAM-1 по j сравнению с детьми, получившими стандартную терапию. У пациентов с | минно-взрывной травмой, несмотря на достоверное увеличение числа.

CD4+IL-2, CD4+IL-4, CD4+INF-y клеток, сохраняется нарушение адаптивных: j реакций организма. j.

8. Комплексная программа лечения с включением рекомбинантного ИЛ-2 способствовала восстановлению иммунного статуса пациентов, увеличению числа CD3+, CD4+, Thl, Th2 лимфоцитов, значительному повышению CD25+KneTOK и улучшению показателей гуморального — иммунитета. /.

9.

Введение

рекомбинантного ИЛ-2 в комплексную программу лечения способствовало клиническому улучшению состояния больных, улучшению показателей гемодинамики и восстановлению адаптивного и специфичекого иммунитета, сокращению времени пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации.

1. В комплексную терапию больных с минно-взрывной и сочетанной травмой, полученной в мирных условиях, рекомендуется включение рекомбинантного ИЛ-2 (ронколейкина) для достижения быстрой клинико-лабораторной ремиссии.

2. Ронколейкин рекомендуется вводить 1 раз в сутки в дозе 0,25−0,5 мг капельно в течение 4−6 часов (со скоростью 1−2 мл в мин.). Для приготовления инфузионного раствора содержимое ампулы переносят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для предотвращения потери биологической активности к раствору препарата необходимо добавить 4−6 мл 10% раствора человеческого сывороточного альбумина. Ронколейкин вводят трёхкратно с интервалом 24−48 часов.