Специфика экономических институтов социальной сферы: На примере здравоохранения современной России

Диссертация концентрирует внимание на принципиальной специфике экономических институтов отраслей социальной сферы вообще и здравоохранения — в частности.1 Актуальность такой постановки вопроса связана с тем, что попытки реформирования институциональной системы этих отраслей, предпринимавшиеся в России с первой половины 1990—х гг., признаны неудачными, и в настоящее время здесь готовится новый тур реформ. Об этом свидетельствуют Послание президента РФ В. В. Путина Федеральному собранию (2004 г.), серия новых законопроектов, подготовленных Минздравсоцразвития и другими министерствами, а также национальные проекты, выдвинутые президентом (в том числе проект «Здоровье», стартующий в 2006 г.).

Однако, хотя несостоятельность предыдущих попыток и признана, причины неудач глубоко не проанализированы и подготовка к новым преобразованиям ведется без достаточных научных обоснований. Новые реформаторские проекты министерств вызвали дискуссии и протесты во всех сообществах, которые ими были затронуты — среди работников образования, науки, здравоохранения, культуры и др. При этом неизменно выдвигается требование учитывать специфику конкретной отрасли, без чего негативные последствия реформ перевесят позитивные, что и происходило в прошлом.

Недооценка (и даже отрицание) принципиальной специфики отраслей социальной сферы многими разработчиками реформаторских проектов не случайны, они связаны с весьма распространенной позицией «рыночного фундаментализма» и «экономического империализма», согласно которым свободный рынок способен сам решить все экономические проблемы и, кроме того, рыночные принципы конкуренции, максимизации индивидуальной выгоды должны господствовать во всех отраслях, в том числе и в отраслях социальной сферы.2.

1 «Социальная сфера — обеспечиваемая обществом система поддержания постоянного воспроизводства субъектов социального процесса» (человека, семьи, слоев и групп населения). Социологическая энциклопедия, Москва, 2003 г., стр. 467. К отраслям социальной сферы обычно относят: образование, науку, здравоохранение, социальное обеспечение, спорт, культуру и искусство, СМИ, ЖКХ. Это понятие более узкое, чем «социальная сфера отношений», которое охватывает социальные отношения во всех отраслях человеческой деятельности.

2 Известный финансист Джордж Сорос дает следующее толкование понятию «рыночный фундаментализм»: «Ключевая особенность фундаментальных воззрений состоит в том, что они покоятся на оценочных суждениях. Вмешательство государства в экономику неизменно приводило к негативным последствиям. На основе этой банальной мысли рыночные фундаменталисты приходят к совершенно нелогичному выводу: если вмешательство государства — порочно, то свободный рынок — само совершенство. Следовательно, государству нельзя позволить вмешиваться в экономику. Едва ли стоит упоминать, что порочна здесь — сама аргументация». (Сорос Джордж. Кризис мирового капитализма. Открытое общество в опасности. М., Инфра-М, 1999, стр.142).

В этой ситуации теоретическая и методологическая разработка вопроса о специфике отраслей социальной сферы и о том месте, которое в этих отраслях должны занимать экономические (в том числе рыночные) институты, приобретает актуальное практическое значение.

В диссертации использованы четыре группы источников. В качестве общей теоретической и методологической основы послужили концепции экономистов, разрабатывающих вопросы институциональной теории вообще и применительно к отраслям социальной сферы — в частности: К. Поланьи, Дж.К. Гэлбрейта, Ф. Фукуямы, лауреатов Нобелевской премии Г. Беккера, Р. Фогеля, Д. Норта, а также Дж. Ходжсона, К. Менара, О. И. Ананьина, Г. Б. Клейнера, P.C. Гринберга, А. Я. Рубинштейна. Особо следует отметить кандидатскую диссертацию И. В. Черыговой (ИЭ РАН), в которой исследован вклад российских социологов и экономистов Питирима Сорокина, Н. Д. Кондратьева, A.A. Богданова в структурный анализ социально-экономических организаций как сложных институтов.

При анализе социально-экономических аспектов институциональной трансформации в России диссертант опиралась на работы Л. И. Абалкина, B. J1. Макарова, Н. Я. Петракова, Л. В. Никифорова, Ю. Я. Ольсевича, С. Г. Кирдиной.

В экономической литературе, посвященной институтам и институциональной трансформации в социальной сфере вообще и российскому здравоохранению — в частности, следует выделить работу C.B. Шишкина «Экономика социальной сферы» (2003 г.), коллективный труд «Экономика здравоохранения» (2004 г.) под общей редакцией A.B. Решетникова, обширный раздел в коллективной монографии «Экономика переходного периода: Очерки экономической политики посткоммунистической России 1998;2002», под ред. Е. Т. Гайдара. Часть V. Социальная сфера (2003 г.), а также работы В. Н. Жильцова, Ф. Н. Кадырова, В. Н. Стародубова, A.M. Лукашева, A.C. Акопяна, Ю. В. Шиленко. Проблемам трансформации государственного управления социально-экономической системой в современных условиях России на примере реформы системы здравоохранения посвящена кандидатская диссертация Н. В. Головниной (защищена в Институте экономики РАН в 2003 г.).

В имеющихся работах основные особенности отраслей социальной сферы рассматриваются либо под углом зрения развития в них рыночных отношений, либо под углом зрения единой отраслевой корпорации и проблем государственного управления и финансирования. Проблема взаимосвязи между спецификой функций этих отраслей, спецификой их институциональной структуры и специфическим положением и особыми функциями экономических институтов в первичных организациях этих отраслей до сих пор системно не исследована.

Проблемы институциональных реформ в социальной сфере являются остродискуссионными, поэтому автор должна была изучить значительный теоретический и практический материал из научных и научно-информационных изданий, Интернета, материалы Минздравсоцразвития, некоторых первичных организаций здравоохранения и официальной статистики.

Поскольку темой диссертации является специфика экономических институтов отраслей социальной сферы, диссертант сочла полезным осветить позиции в этих дискуссиях также и специалистов в соответствующих областях — видных деятелей здравоохранения, науки, культуры.

Особое внимание уделено взглядам зарубежных ученых на современные проблемы реформирования здравоохранения, а также официальным публикациям новых проектов реформирования здравоохранения в России.

Цель и задачи исследования

Диссертант поставила перед собой ряд задач, решения которых требует цель исследования (выявление принципиальной специфики экономических институтов в отраслях социальной сферы и ее причин):

1. исследовать связь (в теоретическом и историческом плане) между функциями, которые выполняют организации в разных сферах деятельности и их внутренней институциональной структурой;

2. ответить на вопрос о соотношении между понятием института как нормы, правила поведения — с одной стороны, и организацией (учреждением) — с другой стороны;

3. предложить новый методологический подход к разграничению сложных общественных институтов (организаций), выполняющих разные специфические функции в разных сферах человеческой деятельности: социальной, экономической, политико-правовой, идеологической;

4. на этой основе (а также с учетом российского и зарубежного опыта) выявить специфику внутренней институциональной структуры организаций социальной сферы вообще, и здравоохранения — в частности;

5. полученные теоретические выводы использовать для ответа на вопрос: как должна быть реализована на практике специфика экономических институтов российского здравоохранения, чтобы оно могло выполнять свои общественные функции в современных российских условиях;

6. рассмотреть с этих позиций современную ситуацию в экономике здравоохранения, предлагаемые новые проекты институциональных реформ и сделать ряд практических предложений.

Объектом исследования в диссертации являются экономические институты отраслей социальной сферы, прежде всего — здравоохранения. Непосредственным предметом исследования является специфика этих институтов, их принципиальное отличие от экономических институтов, действующих в отраслях рыночной сферыэти отличия выявляются на материалах современного российского здравоохранения.

Исследование опирается на институционально-эволюционный подход к объекту и предмету исследования, использует системный и институционально-структурный анализ, особое внимание уделяется выявлению конфликтных зон отношений и их институциональных оснований, привлекаются медико-статистические, финансовые и другие количественные данные для характеристики структурных и качественных взаимоотношений между социальными и экономическими институтами. Используется схематическое моделирование для обобщения материала и иллюстрации теоретических положений.

Научная новизна диссертации состоит в следующем:

1. Впервые сформулирован вывод, что специфика организаций, образующих отрасли социальной сферы, определяется двумя основными функциями, которые эти отрасли выполняют в обществе: воспроизводство человеческого капитала и сохранение социального баланса путем поддержки «слабых групп». В этой связи предложено выделить в западных теориях «человеческого капитала» два подхода: «индивидуалистский» и «холистский», и подчеркнуто преимущество второго, поскольку он методологически помогает выявить указанную специфику.

2. Организации социальной сферы предложено рассматривать (в их основе) как сложные (вторичные) институты, в которых совокупность (кластер) простых (первичных) социальных институтов доминирует над кластером простых (первичных) экономических институтов. Вывод о «доминировании» разных институциональных «кластеров» в зависимости от общественных функций сложных институтов (организаций) является новым в институциональной теории.

3. Впервые историческое развитие отраслей социальной сферы рассмотрено как новое общественное разделение труда, которое прошло два этапа. На первом этапе (до начала XX в.) отрасли социальной сферы выполняли, прежде всего, функцию противовеса негативным социальным последствиям рыночно — капиталистической трансформации обществана втором этапе ведущей стала функция формирования человеческого капитала.

4. С этих методологических позиций рассмотрен кластер социальных институтов здравоохранения и показано, что при всех преобразованиях кластер экономических институтов в этой отрасли должен быть подчинен ее социальной миссии. Показано, что в этом состоит источник принципиальных отличий построения экономических институтов здравоохранения от тех отраслей хозяйства, где деятельность подчинена максимизации прибыли или дохода.

5. Системно рассмотрено содержание кластера социальных институтов здравоохранения и выяснены те принципиальные требования, которые этим доминирующим кластером предъявляются к экономическим институтам данной отрасли вообще и в современных российских условиях — в частности. Установлено, что выполнение российским здравоохранением своих функций как по воспроизводству человеческого капитала страны, так и поддержки «слабых групп» возможно лишь при полном государственном (и муниципальном) финансировании объективно необходимого объема качественных бесплатных медицинских услуг.

Введение

платной медицины не способно компенсировать 50%-ный дефицит государственного финансирования бесплатной медицины, но при этом создает угрозу «вытеснения», «поглощения» последней.

6. В диссертации впервые рассматривается как институциональный конфликт противоречие между платной и бесплатной медициной и выясняется (с учетом экспериментального российского опыта в сравнении с западным), при каких условиях рынок платных медицинских услуг способен содействовать выполнению основных социальных функций российского здравоохранения. С изложенных институциональных позиций рассматриваются причины неудачи реформирования российского здравоохранения в 1990;х г. г. и анализируются принципиальные установки и противоречия нового пакета реформаторских законопроектов.

В Заключении излагаются теоретические выводы и практические предложения, в которых, в частности, говорится о необходимости сосредоточить внимание руководящих органов здравоохранения на оказании разносторонней помощи ЛПУ в переходе на программно-целевые методы работы, о законодательном установлении верхнего предела для доли платных услуг в деятельности ЛПУ, в усилении материального поощрения персонала ЛПУ за объем и качество бесплатных медуслуг, о необходимости учитывать и оплачивать не отдельные медуслуги, а пролеченных больных и др.

Основные положения диссертации опубликованы в двух статьях, объемом 1,5 п.л.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Из анализа, проведенного в диссертации, вытекает, что при реформировании в отраслях социальной сферы необходимо выполнять ряд требований.

1. Следует в каждой такой отрасли четко разграничить социальные институты и институты экономические. Социальные институты — это совокупность норм и правил, которым должна подчиняться деятельность организаций донной отрасли социальной сферы для выполнения ее функций по жизнеобеспечению индивидов и социальных групп и развитию человеческого капитала. Экономические институты (нормы и правила в отношениях собственности, распределения и обмена) должны быть подчинены в организациях этих отраслей институтам социальным. Реформы экономических институтов в указанных отраслях должны проводиться таким образом, чтобы не нарушать указанного подчинения. В противном случае организации социальной сферы не смогут выполнять своих функций, социальное равновесие в обществе будет подорвано, а его развитие — деформировано.

2. В то же время реформы экономических институтов отраслей социальной сферы должны обеспечить связь и взаимодействие организаций этой сферы с конкурентно-рыночной сферой и наиболее эффективное использование и развитие ресурсов этих отраслей для выполнения их социальных функций в обществе, повышения доходов и квалификации занятого в них персонала.

3. В здравоохранении основным социальным институтом является право на бесплатную и качественную медицинскую помощь. Эта норма в настоящее время глубоко нарушена. Реформы экономических институтов здравоохранения должны прежде всего служить реализации этой нормы. В действительности же многие проводившиеся до сих пор реформы и преобразования в данной отрасли все больше ее нарушали — по критериям как бесплатности, так и качества. Эти преобразования молчаливо подразумевали «презумпцию доминирования» экономических институтов над социальными. В результате наступил глубокий кризис здравоохранения, выразившийся прежде всего в колоссальном росте смертности при заболеваниях, что явилось одной из главных причин сокращения численности населения страны, особенно за счет смертей в трудоспособном возрасте.

4. Реализация социального института в конкретных исторических условиях происходит в определенных количественных и качественных рамках, которые зависят:

— от общественной потребности в функциях этого института;

— от объективно имеющихся ресурсов у общества;

— от готовности и способности общества и его институтов (политических, идеологических, экономических) использовать эти ресурсы для данных целей.

Рамки реализации социального института общедоступной, бесплатной, качественной медпомощи очерчены двумя основными параметрами: перечнем заболеваний, по которым государство гарантирует оказание такой помощи, и медико-экономическими стандартами, характеризующими процедуру и результаты лечения по каждому заболеванию, а также нормы затрат на это лечение.

Указанные рамки не могут устанавливаться произвольно, в зависимости от готовности выделить ту или иную сумму средств на здравоохранение.

Из анализа, проведенного в диссертации, вытекает, что низшим пределом государственного финансирования здравоохранения является сумма, обеспечивающая такое снижение уровня смертности при заболеваниях, которое приостанавливает сокращение (от этой причины) численности населения и ожидаемой (при рождении) продолжительности жизни, и создает условия для хотя бы минимального улучшения этих показателей.

В начале сентября 2005 г. правительство объявило о росте в 2006 г. расходов на здравоохранение из федерального бюджета на 60 млрд. рублей. Из материалов диссертации вытекает, что для реализации указанных выше минимальных целей требуется не менее чем удвоение суммарных государственных расходов на программу гарантий, т. е. их увеличение с примерно 400 млрд руб. до 800 млрд руб. в год. Ресурсы у российского общества теперь имеются.

5. В условиях, когда экономические институты здравоохранения (т.е. отношения собственности, распределения, обмена) перестраиваются на базе использования полурыночных и рыночных отношений, необходимо одновременно разрабатывать и внедрять механизмы их подчинения социальному институту общественной и качественной бесплатной медицинской помощи. Эти механизмы должны быть экономическими и организационными.

Из материалов диссертации, в частности, вытекает, что одновременно с постепенным переводом основной части финансирования бесплатной медпомощи на одноканальную систему (через фонды ОМС) необходимо обеспечить оплату медуслуг в рамках договоров ЛПУ со страховщиками по полному тарифу в соответствии с устанавливаемыми медико-экономическими стандартами. В противном случае указанный перевод будет не обеспечивать, а еще более подрывать государственные гарантии бесплатной медпомощи.

Главным показателем работы ЛПУ должен стать не объем оказанных медуслуг, а количество пролеченных пациентов с учетом тяжести заболеваний и результатов лечения. Стимулироваться должны в первую очередь качественные показатели работы персонала ЛПУ — своевременность выявления заболеваний, сокращение смертности при заболеваниях, сокращение доли повторных обращений, возвращение трудоспособности и др.

6. В диссертации показано, что развитие в ЛПУ практики платных медуслуг лишь в том случае не будет подрывать программы гарантий бесплатной медпомощи, если ее предоставление будет материально стимулироваться не меньше, чем предоставление платной медпомощи. Расширение финансовой самостоятельности государственных ЛПУ в различных формах должно сопровождаться законодательным ограничением в них предоставления платных медуслуг верхним пределом в 30% стоимости всех предоставленных услуг.

Мероприятия по изменению статуса государственных ЛПУ с целью придания им характера полурыночных организаций (некоммерческих, автономных и т. п.) должны сопровождаться реорганизациями, имеющими целью разграничить предоставление бесплатных и платных услуг в рамках одного ЛПУ, а также введением контрольно-административных механизмов, преследующих цели:

— преодолеть массовую тенденцию к «официальному» (но незаконному) перенесению бесплатных медуслуг в категорию платных;

— предупреждать стремление использовать ресурсы ЛПУ, необходимые для оказания бесплатных услуг, для предоставления медуслуг платных;

— предупреждать недобросовестное навязывание пациентам платных медуслуг в случаях, когда диагнозу и состоянию больного вполне соответствуют бесплатные методы лечения;

— противодействовать искусственному «раздроблению» процесса лечения (в том числе операционного) с целью получения по договорам со страховщиками удвоенного тарифа.

7. Из анализа противоречий в системе здравоохранения, носящих институциональный характер (т.е. превратившихся в стереотипы поведения) — между хроническим недофинансированием и правом бесплатной качественной медицинской помощи, между оказанием платных и бесплатных медуслуг, между сложившейся системой и уровнем оплаты труда в государственных и частных медицинских организациях и др. — вытекает, что нельзя решить проблемы российского здравоохранения, просто предоставляя государственным ЛПУ большую самостоятельность в распоряжении финансовыми средствами и имуществом, либо за счет структурных сдвигов в медобслуживании, либо просто повышая оплату труда медперсонала. Все эти и другие меры будут малоэффективными, если они не будут объединены на уровне конкретного ЛПУ стратегической программой, увязывающей поэтапное достижение целей с ресурсами, полученными из всех возможных источников. Такие программы следовало бы составлять при активном участии персонала и с учетом всех внешних и внутренних условий данного ЛПУ.

Их основу должны составлять медико-экономические нормативы и долгосрочные общенациональные и территориальные программы, разработанные федеральными и территориальными органами. Обязательным должно быть отражение в стратегии ЛПУ его реальных возможностей и условий при ориентации на модернизацию всей его деятельности.

В этих стратегических программах (или планах) следовало бы использовать успешный опыт передовых ЛПУ, в частности, по созданию в рамках ЛПУ автономных некоммерческих организаций (AHO) для целенаправленного освоения рынка платных услуг и финансового обеспечения главной миссии ЛПУ. Следует также включить в эти программы меры по внедрению эффективных, экономичных форм организации лечебно-диагностического процесса, проверенных на практике. Там, где это возможно, следует предусмотреть в перспективе применение высоких медицинских технологий (включая генную инженерию, использование стволовых клеток и др.).

Программы должны включать показатели, характеризующие постепенное повышение качества и доступности услуг, оказываемых пациентам, а также планируемое увеличение зарплаты персонала и улучшение условий труда в ЛПУ.

Минздравсоцразвития и его органы призваны оказать методологическую помощь ЛПУ в разработке таких программ. В перспективе общенациональные и территориальные стратегические программы должны составляться с учетом практики реализации программ модернизации, разрабатываемых ЛПУ и опираясь на них. Общенациональные программы призваны поддерживать, корректировать, дополнять программы ЛПУ, но не ограничивать их инициативу и легитимную предприимчивость.