Оптимизация лечения больных мультицентрическим раком молочной железы

Рак молочной железы напротяжении многих лет является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в России. В структуре онкологической заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы по Российской Федерации занимают первое место (19,8% - 2005 г), аналогичнопо Челябинской области (18% - 2004 г.). При этом злокачественные новообразования молочной железы в структуре смертности женщин по РФ также занимают первое место (17,2% - 2005 г.). Следует отметить, что прирост заболеваемости злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы за последнее десятилетие составил 33,84% (Чиссов В.И. и соавт., 2007).

На сегодняшний день остается невыясненным вопрос о распространенности мультицентрического рака молочной железы, о чем свидетельствует широкий разброс цифр о частоте этого заболевания по данным различных авторов — от 2 до 62% (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р. А., 2006; Fisher В. et al., 1975; Otto R. et al., 1978; Schwartz G. K et al., 1980; Westman — Naeser Sighild et al., 1981; Egan R.L., 1982; Lesser M.L. et al., 1982; Holland R. et al., 1985; Dawson P.J., 1996; Sarnelli R. et al., 1986; Luttges J. et al., 1987; Gump F.E., 1992; Anastassiades O. et al, 1993; Dawson P.J., 1993; Vaidya J.S. et al., 1996; Vlastos G. et al., 2000).

Изучению первично-множественного мультицентрического рака молочной железы посвящено незначительное число исследований. Существует различная трактовка понятиямультицентричности с морфологических позиций. В клиническом отношении отсутствуют четкие критерии стадийности опухолевого процесса (Зауташвили З.О., 1989).

Основной проблемой в лечении мультицентрического рака молочной железы, порождающей многочисленные дискуссии, является вопрос о возможности выполнения органосберегающих операций, особенно в свете отчетливо прослеживаемой тенденции к уменьшению объема хирургических вмешательств при раке молочной железы (РМЖ) (Керимов Р.А., 2006).

Большинство онкологов считают мультицентрический рак молочной железы абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций (Otto R. et al., 1978; Schwartz G.F. et al., 1980; Westman — Naeser Sighild et al., 1981; Leser M.L. et al., 1982; Abrams J. S, 1995). Другие авторы рассматривают мультифокальность как относительное противопоказание для проведения органосохраняющего лечения, так как все опухолевые очаги удаляются в одном секторе (Семиглазов В.Ф., 2004). В то же время, существуют активные сторонники органосохранного лечения при мультицентрическом раке молочной железы (Garter Darryl, 1986; Haga S. et al., 1995; Nos C. et al., 1999), которые считают, что при наличии технических возможностейудаления всех опухолевых узлов в молочной железе, лампэктомия является полноценной альтернативой мастэктомии.

Авторы из РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р. А. и соавт., 2004), подошли, к проблемелечения мультицентрического рака молочной железы с другой стороны. Ими. был предложен метод математического вычисления индекса соотношения объемов опухолей и молочной железы для определения стадии мультицентрического рака молочной железы. Результаты работы показали, что, в зависимости от вида хирургического вмешательства, не было различий в общей, безрецидивной выживаемости, а также выживаемости без местного рецидива при распространенности процесса T^NoMo. Следовательно, проведение органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы возможно, но только при соблюдении строгих показаний: локализация опухолей в пределах одного квадранта молочной железы, начальная стадия процесса по системе TNM (TV 2N0M0), значение индекса «К» (отношение объема опухолей в молочной железе к самому объему молочной железы) до 0,1%. При этом органосохраняющее хирургическое лечение должно сопровождаться адъювантной-лучевой терапией.

Несмотря на определенные успехи в изучении мультицентрического рака молочной железы, остается целый ряд основополагающих вопросов, не имеющих единого понимания среди специалистов, занимающихся данной проблемой. В настоящее время в литературе представлен целый ряд терминов, описывающих варианты множественного поражения при раке молочной железы, что требует систематизации. Существующие критерии мультицентричности противоречивы, поэтому не могут быть использованы в клинической практике. Вопросы классификации первично-множественных опухолей требуют пересмотра и доработки. Широко рассматриваются проблемы ' стадирования, клинических проявлений, предоперационной диагностики и гистологической характеристики препаратов при мультицентрическом раке молочной железы. Окончательно не решены вопросы лечебной тактики, а также место органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в комплексной терапевтической программе.

Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать лечение больных мультицентрическим раком молочной железы путем сочетания органосохраняющих операций с радиохирургическим воздействием.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.

2. Применить методику радиохирургического воздействия в органосохраняющем лечении больных мультицентрическим раком молочной железы.

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения.

4. Проанализировать отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в сочетании с радиохирургическим воздействием.

5. Провести сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения с группой больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии.

Научная новизна В результате проведенной работы получены новые данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы с различными вариантами лечения.

Впервые проанализированы отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в радиохирургическом варианте.

Практическая значимость Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволит снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что может способствовать снижению послеоперационных осложнений, выраженности эстетических повреждений и улучшению психологической и социальной адаптации больных.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧООД, кафедру онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедру онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедру лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.

Основное положение, выносимое на защиту.

При наличии технических возможностей для удаления всех злокачественных опухолевых образований в молочной железе, выполнение радикальной секторальной резекции в радиохирургическом варианте может расцениваться в качестве альтернативы радикальной мастэктомии.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на: конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), научном обществе онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2007 г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 67 отечественных и 105 иностранных источников. Текст содержит 20 таблиц и 18 рисунков.

110 выводы.

1. Распространенность мультицентрического рака молочной железы по данным Челябинского областного онкологического диспансера за период с 1993 по 1997 годы составляет 3,75%.

2. Применение органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием у больных мультицентрическим раком молочной железы не приводит к увеличению частоты местных рецидивов в течение десяти лет и составляет 7,3% по сравнению с частотой местных рецидивов, равной 8,3%, у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения.

3. У больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием бессобытийная пятилетняя выживаемость составила 80,3±5,7% по сравнению с 82,0±4,5% у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, статистически достоверных отличий не выявлено.

4. Общая пятилетняя выживаемость у больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в сочетании с радиохирургическим воздействием составила 84±5,6% и статистически значимо не отличается от аналогичного показателя у больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения, который составил 86,2±4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рекомендуется выполнение органосберегающих операций у больных мультицентрическим раком молочной железы при условии радиохирургического воздействия.