Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы

Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах, в том числе и в России. В настоящее время в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев рака молочной железы в год. К 2010 году эта цифра составит 1,5 миллиона. В 2002 г в России раком молочной железы заболело 45,9 тыс. женщин, что составило 19,3% от всех злокачественных опухолей у женщин. Таким образом, в структуре онкологической заболеваемости женщин в России рак молочной железы прочно удерживает первое место. (Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2004 г.). Достижения научной и клинической онкологии, усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения рака молочной железы позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости данной категории больных. Однако стандартные методы лечения не обеспечивают достойного качества жизни пациенток. Значительный косметический дефект, возникающий на передней грудной стенке после радикальной мастэктомии, подавляет психику больной и приводит к длительной депрессии. Полное восстановление молочной железы после радикального хирургического лечения является существенным дополнением в проведении комплексной реабилитации данной категории онкологических больных (Малыгин Е.Н., 1990). В последнее время реконструктивно-пластические операции на молочной железе получили широкое распространение во всем мире. На современном этапе наиболее популярными методами реконструкции молочной железы являются операции с использованием силиконовых эндопротезов и экспандеров, а так же с использованием аутогенных тканей: кожно-жировые лоскуты на питающих ножках и свободная пересадка кожно-жировых лоскутов с наложением микроваскулярных анастомозов. Авторы, выполняющие тот или иной вид реконструкции, отмечают преимущества предлагаемых ими вариантов маммапластики. Однако ни один из методов реконструкции в настоящее время претендовать на универсальность не может. Задача восстановительной хирургии молочной железы на современном этапе заключается в дальнейшей разработке методик реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы и определении показаний и противопоказаний к каждому из них. Это даст возможность дифференцированно подходить к каждой больной и позволит выполнить реконструктивную операцию по оптимальной методике.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Дать сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов различных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить непосредственные и отдаленные послеоперационные осложнения после реконструктивно-пластических операций.

2. Изучить эстетический эффект после проведения реконструктивных операций.

3. Разработать показания и определить оптимальные методики реконструктивно-пластических операций.

4. Провести сравнительный анализ общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы, которым выполнялась радикальная мастэктомия в сочетании с различными вариантами одномоментной или отсроченной пластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе проведена сравнительная оценка различных методов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезов и собственных тканей.

Впервые оценены десятилетние отдаленные эстетические результаты лечения больных после восстановительных операций на основании объективного исследования и анкетирования больных.

Впервые на основании структуры и частоты хирургических осложнений, а также эстетических результатов выявлены преимущества и недостатки методов реконструктивно-пластических операций на молочной железе с определением показаний к каждому из них.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных задач проведен анализ архивных материалов и собственных клинических наблюдений. Объектом наблюдения послужили больные раком молочной железы 1-ШБ стадий с различными схемами преди послеоперационного лечения и различными методиками реконструктивно-пластических операций. Количество наблюдений -206. Методики наблюдениястатистическая обработка материала. Работа выполнена на базе хирургического отделения восстановительного лечения РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и полученных результатов определены показания и противопоказания к выполнению различных вариантов реконструктивно-пластических операций по оптимальной методике с учетом индивидуальных особенностей и пожеланий пациентки.

выводы.

• Сравнительный анализ реконструктивно-пластических операций показал психологические, хирургические и эстетические преимущества одномоментной реконструкции.

• Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы является методом выбора у больных первично-операбельным раком с T1.3N0−1M0 стадией, которые имеют противопоказания или ограничения к выполнению органосохраняющего лечения. Эта методика обеспечивает наилучшие эстетические результаты и показатели общей удовлетворенности.

• При первично-неоперабельном раке, когда необходимо широкое иссечение тканей, имеется высокая вероятность послеоперационной лучевой терапии, а также при расположении опухоли в нижних квадрантах и при наличии рубцов на молочной железе одномоментная реконструкция TRAM-лоскутом является приоритетным методом.

• Учитывая структуру послеоперационных осложнений, необходим тщательный отбор больных для каждой методики. Пациенткам с астеничным телосложением, небольшим объемом молочной железы, при отсутствии рубцов на молочной железе и небольшой вероятности проведения послеоперационной лучевой терапии рекомендуется выполнять реконструкцию с помощью текстурированных силиконовых эндопротезов анатомической формы. В остальных случаях предпочтительнее выполнять реконструкцию TRAM-лоскутом.

• Выполнение реконструктивно-пластических операций не ухудшает отдаленные результаты общей и безрецидивной выживаемости больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин. Несмотря на большое распространение органосохраняющих операций, большую долю в хирургическом лечении рака молочной железы занимает радикальная мастэктомия в модификациях Пейти и Маддена, являясь достаточно надежной гарантией отсутствия местного рецидива. Радикальная мастэктомия влечет за собой большое количество физических и эмоциональных последствий, важнейшим из которых является утрата молочной железы, ассоциирующаяся с потерей женственности, сексуальности и физической привлекательности и нередко приводящая к необратимым изменениям в социальной жизни пациентки.

Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий является реконструкция молочной железы, которая выполняется как одномоментно с мастэктомией, так и отсроченно. При выполнении реконструкции молочной железы следует придерживаться двух положений: обеспечение максимальной онкологической радикальности и наилучшего эстетического результата. Современный спектр методик реконструктивно-пластических операций, включающий использование силиконовых экспандеров и эндопротезов, различных кожно-мышечных лоскутов, а также их комбинации во многих случаях позволяет восстановить молочную железу с удовлетворительной формой и объемом. Однако, несмотря на значительные успехи восстановительных операций, больные нередко бывают неудовлетворены результатами.

Цель исследования заключалась в выполнении сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов различных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы, а так же в определении показаний и противопоказаний к каждому из них.

Основу работы составил анализ 206 больных раком молочной железы, которым с 1990 года по 2002 год выполнялись реконструктивно-пластические операции. 140 пациенткам была выполнена реконструкция 66 TRAMлоскутом (68%) и 66 пациенткам реконструкция с помощью эндопротезов (32%).

Возраст пациенток варьировал от 26 до 64 лет. Несмотря на то, что основную массу составляют пациентки от 30 до 50 лет, наличие в когорте 24 пациенток старше 50 лет говорит о потребности в реконструктивно-пластических операциях не только социально активных женщин, но и пациенток пожилого возраста. Средний возраст у больных с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом составил 42,6 года, а с реконструкцией эндопротезами — 38,8 лет.

Основную группу составили больные с I-II стадией рака молочной железы (76,2%). Из 19 больных с ШБ стадией 15 было выполнено восстановление молочной железы собственными тканями, при наличии положительной динамики со стороны опухоли после химиолучевого лечения.

В исследуемой группе большинство (78,2%) больных получили комбинированное (70 больных) и комплексное (91 больная) лечение. Только хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии получили 45 женщин (21,8%). Предоперационное лечение получили 91 женщин, что составило 44,2% от общего числа больных.

Неоадъювантная полихимиотерапия проведена 66 больным. В предоперационном периоде 34 больным назначалась лучевая терапия. Адъювантная ПХТ проводилась у 98 больных с учетом лечебного патоморфоза в опухоли.

Послеоперационная лучевая терапия на область регионарного метастазирования выполнялась в 35 случаях, в 2 случаях облучалась молочная железа. В 12 — выполнялась лучевая терапия, как на регионарные зоны, так и на молочную железу.

Гормонотерапия назначалась пациенткам при наличии в опухоли положительных рецепторов стероидных гормонов. Выключение функции яичников различными способами с последующим назначением тамоксифена 20 мг/сут в течение 2 лет выполнено 52 пациенткам.

Двусторонний рак молочных желез развился у 15 больных, что составило 7,3%. Из них 6 пациенткам выполнена реконструкция обеих молочных желез.

Основную массу составили больные с нормальным весом. Избыточный вес наблюдался у 59 пациенток (28%), среди которых с ожирением I степени — 20 больных, с ожирением II степени — 11 и с ожирением III — 1.

Из сопутствующих заболеваний были отмечены: варикозное расширение вен нижних конечностей у 7, хронический гастрит у 10 пациенток. У 28 больных были рубцы на передней брюшной стенке после оперативных вмешательств.

Отсроченная реконструкция была выполнена 100 пациенткам, из них 70 операций с реконструкцией TRAM — лоскутом и 30 с реконструкцией имплантатом.

В группе с отсроченной пластикой в среднем с момента мастэктомии до реконструкции проходило 4 года. Наличие пациенток, пожелавших восстановить железу через 10−18 лет после радикальной мастэктомии, говорит об актуальности проблемы отсутствия молочной железы, которая не уходит с годами. Поэтому, для предотвращения психо-социальной дезадаптации мы считаем целесообразным выполнять одномоментную реконструкцию.

Одномоментная реконструкция была выполнена 106 пациенткам, из которых TRAM — лоскутом — 70, и имплантатом — 36. Мастэктомию с сохранением кожи выполнялась у 45 пациенток с TRAM — лоскутом и у 27 пациенток с эндопротезами. Таким образом, общее их количество составило 72, т. е. 68%.

Одномоментная реконструкция имплантатами выполнялась, как правило, в 2 этапа с использованием подкожного экспандера. Лишь 5 пациенткам из 36 была выполнена непосредственная реконструкция эндопротезом.

Средняя продолжительность операций при мастэктомии с одномоментной реконструкцией TRAM — лоскутом составила 5,4 часа, тогда как при мастэктомии с одномоментной реконструкции эндопротезом составила в среднем 3 часа. Средняя кровопотеря составила в первом случае 872 мл, во втором — 258 мл.

Завершающие этапы реконструкции молочной железы в сроки от 2 до 60 месяцев с целью улучшения косметического эффекта выполнялись 56% больным. Они включали в себя коррекцию реконструированной железы при развитии послеоперационных осложнений, операции на контралатеральной железе, такие как редукционная пластика и эндопротезирование с целью достижения симметрии. Также на втором этапе выполнялось иссечение грубых рубцов и реконструкция сосково-ареолярного комплекса. В группе с отсроченной пластикой второй этап выполнялся в 69% случаев, а в группе с одномоментной пластикой — в 44%. В группе с одномоментной реконструкцией эндопротезами завершающие операции выполнялись в 2,5 раза чаще, чем в группе с реконструкцией TRAM-лоскутом.

При оценке непосредственных и отдаленных результатов в группах с отсроченной и одномоментной пластикой были выявлены следующие тенденции. Общее число больных в каждой группе было одинаковым. Однако, в группе с отсроченной пластикой присутствовало 6 больных, с сочетанием двух осложнений. Серьезные осложнения, требующие хирургического вмешательства, развились у 8,5% пациенток с отсроченной пластикой и у 10% больных с одномоментной. Таким образом, различий в количестве осложнений в зависимости от сроков реконструкции в группе TRAM-лоскутом не отмечалось.

Однако имеются различия в структуре осложнений. Следует отметить, что в группе с отсроченной пластикой преобладают осложнения, связанные с расхождением и инфицированием швов в области лоскута и передней брюшной стенки, тогда как в группе с одномоментной пластикой чаще формируются частичные некрозы лоскутов.

Также различия в структуре осложнений наблюдаются в группе с одномоментной реконструкцией TRAM-лоскутом. В группе без сохранения кожи преобладает расхождение и инфицирование швов на молочной железе и передней брюшной стенке, часто с образованием свища. А в группе с сохранением кожи — частичные некрозы лоскутов.

В группе пациенток с перемещенным лоскутом на одной мышце живота риск возникновения осложнений в 2 раз выше по сравнению с группой с двумя мышцами. Наличие рубцов на передней брюшной стенке также оказало влияние на развитие послеоперационных осложнений. У 22% пациенток с рубцами после лапаротомий развились осложнения.

В группе с реконструкцией эндопротезами количество послеоперационных осложнений при одномоментной пластике встречаются в 2,3 раза чаще по сравнению с отсроченной. Удалить пришлось 13 экспандеров, что составило 19,7%. Семь пациенток после удаления экспандера благополучно перенесли повторную реконструкцию молочной железы.

Основными причинами серьезных осложнений, которые в конечном счете привели к удалению эндопротеза, явились краевой некроз кожи и серома. Внедрение в практику мастэктомии с сохранением кожи снизило натяжение кожных лоскутов над экспандером, что привело к снижению числа краевых некрозов. Возникновению серомы способствовало неадекватное дренирование медиальной части кожного кармана. В последующем при пластике эндопротезом производилось дренирование как мышечного кармана, так и подкожного пространства. Таким образом, количество осложнений в последние годы значительно сократилось.

У 2 пациенток протез был удален вследствие развития некроза кожи в области рубцов от предыдущих операций на молочной железе. Следовательно, при планировании операции необходимо учитывать угрозу нарушения кровоснабжения кожных лоскутов у таких больных.

Практически у всех пациенток с Т-образным разрезом кожи наблюдался краевой некроз кожи с последующим формированием свища. Из 9 пациенток с одномоментной пластикой при формировании кармана для экспандера у 6 использовалась пропиленовая сетка. Возможно, наличие дополнительного инородного тела в ране провоцирует отторжение имплантата.

Статистически достоверна связь возникновения послеоперационных осложнений с избыточным весом больных. Средний вес в группе больных с осложнениями превышал средний вес в группе без осложнений на 8 кг.

У курящих пациенток осложнения встречались в 27% случаев, тогда как у некурящих — в 18%. Однако различия не достигли статистической значимости.

Так же отслеживается связь осложнений с лучевой и лекарственной терапией. В группе с отсроченной пластикой у 30% пациенток с послеоперационными осложнениями выполнялась предоперационная ЛТ. Для группы с одномоментной пластикой сыграла роль неоадъювантная химиотерапия. У 50% пациенток с осложнениями была проведена предоперационная ПХТ.

Эстетические результаты оценивались через несколько месяцев после операции как хирургом, так и самой пациенткой. Оценка со стороны врача производилась с точки зрения достижения симметрии восстановленной железы относительно здоровой. Оценивалась симметрия по форме, объему и консистенции молочных желез.

Эстетические результаты ухудшались в основном при наличии отсроченных осложнений. К ним относятся: пролабация передней брюшной стенки, деформация сформированной молочной железы, наличие грубых рубцов, асимметрия молочных желез, капсулярная контрактура, смещение протеза, которые зачастую требовали выполнения операции.

Многие послеоперационные осложнения удавалось исправить в процессе второго этапа реконструкции параллельно с реконструкцией сосково-ареолярного комплекса и заменой экспандера на эндопротез.

Однако 31 пациентке (15%) потребовалась от 1 до 10 дополнительных коррекций молочной железы. Эти пациентки были недовольны результатами реконструкции и настаивали на операции, которая не была запланирована заранее. При сравнении методов реконструкции дополнительные коррекции при пластике собственными тканями понадобились в 2,4 раза чаще, чем при эндопротезировании.

Оперативное вмешательство на передней брюшной стенке понадобилось 15% от общего числа больных с реконструкцией TRAM —лоскутом.

Из 140 наблюдаемых пациенток, которые регулярно проходят контрольные исследования, удалось опросить 44, что составило 31%.

Общая удовлетворенность у пациенток с отсроченной пластикой выше, чем у пациенток с одномоментной пластикой, хотя в этой группе процент неудовлетворительных эстетических результатов в 2 раза выше и потребность в дополнительной коррекции была в 5,5 раз выше. Этот факт позволяет сделать вывод, что даже при неудовлетворительных результатах больные с отсроченной реконструкцией довольны операцией, т.к. они сравнивают сформированную железу с пустой грудной клеткой, а не с собственной молочной железой. Таким образом, у больных с отсроченной пластикой можно отметить более низкие требования к результатам реконструкции, которые возникают при длительном периоде жизни без молочной железы.

При сравнении двух групп по методу реконструкции, было отмечено, что удовлетворенность в группе с TRAM-лоскутом выше, чем в группе с эндопротезированием, 89% и 68,7% соответственно, результаты реконструкции оценили на отлично и хорошо 78% больных с TRAM-лоскутом и 62,4% больных с имплантатами.

Ношение открытой одежды могут себе позволить 53,4%. У большинства пациенток ни семейное положение, ни ситуация с работой, ни привычки связанные с проведением досуга и отдыха не изменились. Четыре пациентки вышли замуж после реконструктивной операции, шесть нашли более перспективную работу. Две пациентки развелись с мужем и две потеряли работу.

Основными жалобами в группе с реконструкцией TRAM-лоскутом были: наличие рубцов и западение в области верхнего полюса восстановленной молочной железы. Таким пациенткам предлагалась оперативная коррекция. Также возможно введение силиконового геля, либо имплантация небольшого добавочного серповидного эндопротеза в эту область.

Анализ эстетических результатов в группе с реконструкцией эндопротезами показал, что больные в основном были неудовлетворенны асимметрией, которая заключалась в несоответствии объема, консистенции либо формы молочных желез. У 6 пациенток с имплантатами развилась капсулярная контрактура III и IV степени. У 4 из них была выполнена реконструкция гладкими эндопротезами. Лучшие результаты наблюдались после использования анатомических экспандеров и эндопротезов при мастэктомии с сохранением кожи. Эндопротезы, заполненные силиконовым гелем, обеспечивают наиболее натуральные плотность и формы молочной железы.

Наиболее перспективным направлением в реконструкции молочной железы является модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением кожи, внедрение которой значительно улучшило эстетические результаты. Следует отметить небольшое количество вторичных процедур среди отслеженных пациенток с сохранением кожи и одномоментной пластикой. Это связано с тем, что при выполнении реконструкции соска одномоментно с реконструкцией молочной железы и при условии отсутствия осложнений, необходимости в выполнении повторных оперативных вмешательств нет.

Показатели выживаемости определялись по методу Каплан-Майер на программе SPSS 10.

Минимальный период наблюдения за больными составил 2 месяца, максимальный — 312 месяц. При этом контрольный срок периода наблюдения определялся по дате последнего обращения в лечебное учреждение для комплексного обследования. Большинство наблюдаемых больных — уже преодолели период наблюдения 7,5 лет.

Из 206 больных под постоянным наблюдением находятся 140, что составляет 68,6%. Потерян контакт с 25 больными (12,3%), умерло 39 больных (19,1%).

Общая трехлетняя выживаемость составила 93%, общая пятилетняя выживаемость — 85%, десятилетняя — 76%. Общая выживаемость примерно к 2025 годам составила около 70%.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 90%, безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 85%. После преодоления 10 -летнего периода наблюдения дальнейших случаев прогрессирования не выявляется.

Таким образом, выполнение реконструкции у больных раком молочной железы не провоцирует прогрессирования болезни и не ухудшает показатели общей и безрецидивной выживаемости при сравнении с больными с радикальной мастэктомии.