Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков с непсихотическими и психотическими формами заболеваний (клиника и реабилитация)

Актуальность темы

исследования обусловлена прежде всего тем, что в последние десятилетия повсеместно (как в развитых, так и в развивающихся странах) отмечается увеличение количества детей и подростков, для которых характерны несанкционированные уходы из дома и бродяжничество. Появление огромного числа уличных детей. никогда не предусматривалось ни в одном национальном плане, но, тем не менее, по оценке Хасана Бен Талана, одного из членов Независимой комиссии по международным гуманитарным вопросам (1990), их более 30 миллионов в мире.

В различных странах дети, которые уходят из дома, называются по-разному. В массовом представлении они приобретают отчётливый образ, отражающий ту степень терпимости, с которой к ним относятся. В Неаполе их называют scugnizzo — веретено (постоянно находящиеся в движении). В Перу они получили прозвище pajaro frutero (фруктовая птичка), поскольку на рынке они предупреждают о появлении полицейских. В Колумбии слово gamin (мальчишка) заимствовано из французского языка, но с резко отрицательным оттенком. В Руанде их называют saligoman (гадкий мальчишка, гадёныш). В-Заире этих детей зовут moineaux (воробьи). В Камеруне социальные работники называют их poussins (мелюзга), а* полиция — moustigues (москиты). В Юго-Восточной Азии предложен термин «дети сумерек». Данные термины приводятся в документах доклада для Независимой комиссии по международным гуманитарным вопросам (1990).

Множество общих макросоциальных и микросоциальных причин, характерных как для развитых, так и развивающихся стран, создает, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, (1990) почву для того, чтобы дети чувствовали себя одинокими и, таким образом, предопределяют легкость, с какой они начинают существовать вне семьи, вначале на эмоционально-отстраненном от нее уровне, а затем — и фактически проживая отдельно от нее, совершая уходы или стремясь к бродяжничеству.

К наиболее распространенным «внутрисемейным» причинам различные исследователи чаще всего относят разводы, раздельное проживание супругов, их плохое обращение с детьми. Кроме того, в развитых странах увеличению детской безнадзорности и беспризорности способствует нарастание отчуждения и отторжения детей со стороны семьи, рост числа антипатриархальных семей и кризис: института семьи в целом, увеличение числа «разбитых» семей. При этом удельный вес перечисленных факторов в популяции с годами увеличивается. В результате, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, (1990), в США неполные семьи составляют 25% всех групп семей. В Европе неполные семьи. составляют до 20% населения.

В качестве причин, способствующих возникновению уходов и бродяжничеству детей исследователи указывают также на, наличие специфических урбанистических проблем, напрямую не связанных с семейной ситуацией, но приводящих к нарушению патриархальной системымежчеловеческих взаимоотношений, коммуникативной дистанцированности индивидуумов, их автономности и т. п., особенно в условиях расширяющихся мегаполисов, которые: делают более сложным и так изначально непростойхарактер: существования ребенка в большом городе. При этом в развивающихся странах среди населения, находящегося за чертой бедности, «дети улицы» чаще являются продуктом миграции из деревни в город, что связано с трудностью адаптации родителей: этих лиц кновым урбанистическим условиям, сложностью нахождения ими постоянной квалифицированной работы и, как следствие, увеличение числа лиц, страдающих алкоголизмом: и/или безработных, а также — бедных и «разбитых» семей. В результате такие дети становятся жертвами отчуждения и систематического отторжения со стороны общества. В то же время XX и XXI век рассматриваются как эра урбанизации. К 1990 году городское население планеты, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, увеличилось на 50%, в связи с чем, численность сельских жителей значительно уменьшилась, что привело к необратимому нарушению баланса. В5 возрастной группе 5−19 лет в городах стало на 247 миллионов человек больше, чем раньше (данные детского фонда, Юнисеф, 1990). Из них 223 миллиона приходится на развивающиеся страны, где 35% населения моложе 14 лет. К 2020 году в Латинской Америке будет жить почти 300 миллионов детей, 30% из них будет сосуществовать на грани нищеты. В связи с этим число уличных детей, оставленных полностью или частично, должно увеличиться на десятки миллионов (по сведениям детского фонда ООН, Юнисеф, 1990).

Важным фактором является отсутствие или недостаточная эффективI ность специальной гуманитарной политики со стороны государства.

В России, где уровень жизни в крупных городах неизмеримо выше, чем в провинции и сельской местности, особенно видно «расслоение общест ва», появление различных классов, в связи с чем, появление беспризорных и I безнадзорных детей и подростков на фоне развлекательных комплексов, торг «говых центров, крупных универмагов стало явлением, бросающимся в глаза окружающих. При этом отмечается рост числа бездомных детей, что находится в странном противоречии с проводимой государственной политикой, созданием федеральных программ, проведением мероприятий по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних и охране здоровья* молодёжи.

Имеет также место омоложение лиц с такими особенностями поведения. Бесспорным является тот факт, что уходы и бродяжничество среди детей и подростков во всём мире «значительно помолодели», эквиваленты уходов выявляются с раннего возраста, начиная с 5 — 7 лет.

В то же время терминологическая верификация этих поведенческих расстройств как проявление синдрома уходов и бродяжничества не получила достаточно общепринятого понимания как с точки зрения содержания определяющих его характеристик, так и с точки зрения места этого синдрома в общей психопатологии и, в частности, — девиантологии. Ещё больше расхождений имеется у исследователей в отношении различных биологических, психологических и социальных факторов, способствующих формированию этого синдрома. Явно недостаточными оказываются и представления различных исследователей о клиническом и социальном прогнозе лиц, имеющих в детском и подростковом возрасте эти особенности поведения. И хотя различными авторами (Личко А.Е., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Лебединская К. С., Райская М. М., Грибанова Г. В., 1988; Ковалёв В. В., 1995) высказывается мысль о том, что синдром уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте может быть как единственным проявлением реакции протеста, эмансипации и группирования со сверстниками, являясь в таком случае базовым (основным) в структуре имеющихся у индивидуумов личностных особенностей, так и дополнительным или факультативным, ассоциируясь с более широко представленными у индивидуумов характерологическими особенностями, рассматриваемыми в рамках выраженных акцентуаций или личностных расстройств (Личко А.Е., 1979; Асанова Н. К., Сухотина Н. К., Ермолина Л. А., 1992; Кернберг О., 1998), специальных исследований, направленных на изучение этого аспекта проблемы, проведено явно недостаточно. Наконец, исследования, посвященные третьему варианту развития синдрома уходов и бродяжничества, а именно — когда он представляет собой одно из проявлений деформированной (изменённой) личности, обусловленном наличием у индивидуума серьёзного психического расстройства: органического личностного расстройства (Сухарева Г. Е., 1974; Вдовиченко A.A., 1976; Рыбалко М. И., 1983; Харитонов P.A., Козлов В. П., Пушков В. В., 2000; Линьков В. В., Новиков А. Е., Лобанова Л. В., 2002), умственной отсталости (Лебединская К.С. и соавт., 1988; Ковалёв В. В., 1995), аффективных расстройств (Личко А.Е., 1979; Озерецковский С. Д., 1987; Можгинский Ю. Б., 2005; Иовчук Н. М., 2002; Смулевич А. Б., 2003; Антропов^Ю.Ф., 2010) представлены достаточно разнородно и в незначительном объёме. Более полно представлены исследования различных авторов (Снежневский A.B., 1972; Личко А. Е., 1979; Цуцульковская М. Я. и соавт., 1986; «Ковалёв В. В., 1995; Лусс Л. А., 1996; Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г., 2000; Смулевич А. Б., 2003; Гаммацаева Л. Ш, 2004; Воронков Б. В., 2009) о синдроме уходов и бродяжничества в структуре шизофрении. Кроме этого, остаётся неясным место синдрома уходов и бродяжничества в современной детско-подростковой психк атрии, его взаимоотношение с нозологическими формами различных заболеваний, не изучены вопросы взаимодействия данного синдрома с другшуси синдромами, отсутствуют исследования, посвященные дифференциальнодиагностическим и лечебно-реабилитационным мероприятиям, направлен ных на коррекцию проявлений синдрома уходов и бродяжничества. !

Это делает проблему уходов у детей и подростков ещё более острой р£ актуальной в современном обществе и приводит к необходимости поиска и} I разработки мероприятий, необходимых для её решения. ! I.

Целью данного исследования являлось изучение клиникои, а динамических характеристик синдрома уходов и бродяжничества у детей подростков с психотическими и непсихотическими формами, заболеваний, также разработка основных критериев для дифференцированной реабилитации этих больных. I.

Задачами данного исследования являлись: [.

1. Проведение клинической типологии синдрома уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте. :

2. Клинический анализ динамики наблюдаемого у детей и" подростков синдрома уходов и бродяжничества с точки зрения возрастных, половых и клинических (расстройства психотического и непсихотического уровней) особенностей индивидуумов.

3. Разработка дифференциально-диагностических и прогностических критериев синдрома уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте.

4. Определение дифференцированных подходов к проведению фармакологической терапии и психотерапевтической работы с различными группами обследованных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в клиническую картину синдрома уходов и бродяжничества аддиктивного поведения, а также совершение пациентами противоправных действий осложняет последующую социальную адаптацию пациентов в связи с увеличением частоты и длительности уходов из дома и трудностями проведения реабилитационных мероприятий.

2. Степень выраженности изучаемого синдрома и его клиническая картина зависят не только от характера основного заболевания, в структуре которого он проявляется, но и от тендерных и возрастных факторов. |.

3. При заболеваниях психотического уровня, в частности при шизофрении, уходы и бродяжничество сочетаются с неадекватными и нелепыми поступками, эмоциональной отгороженностью, враждебностью и подозрительностью к близким людям, а также с продуктивной психопатологической симптоматикой в виде галлюцинаторных и бредовых переживаний. '.

4. Прогноз изучаемого синдрома более благоприятен при непсихотических заболеваниях, на фоне которых, уходы из дома более эффективно поддаются коррекционным мероприятиям • чем: при психотических заболеваниях.

5. Наличие определённых личностных черт: неустойчивых, и стероид х • г ¦ ! ' ных, эпилептоидных, резидуально-органического фона у пациентов" с органическим расстройством личности и поведения, а также интеллектуальной недостаточности, у пациентов с умственной отсталостью, являются, отягощающими факторами при формировании неодолимого стремления. к уходам.

6. Характер проводимой фармакологической терапии зависит от варианта синдрома уходов и бродяжничества, встречающегося в структуре конкретного психического расстройства у пациентов.

7. Эффективность проводимых психотерапевтических мероприятийповышается при сочетании индивидуальной поведенческой психотерапии, используемой по отношению к пациентам, исемейного тренинга, используемого по отношению к их родителям.

Научная новизна исследования. Впервые при изучении синдрома уходов и бродяжничества было определено значение в его формировании возрастных, социальных (семейных) и тендерных факторов, а также: выявлены клинические особенности его различных вариантов в структуре конкретных психических заболеваний. Кроме этого, была установлена коморбид-ность синдрома уходов и бродяжничества с различными вариантами агрессии в детском и подростковом возрасте, а также определена не только качественная, но и количественная (степень выраженности) характеристика данного синдрома, что оказалось возможным при использовании специально разработанной «шкалы уходов и бродяжничества». Разработаны основные критерии реабилитации пациентов с учётом проведения фармакологической терапии и психотерапевтической работы.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют: а) расширить современные представления о клинических особенностях синдрома уходов, и бродяжничества при ряде непсихотических и психотических расстройствах, в частности при шизофренииб) определить значимость различных факторов, таких как возрастных и тендерных, в особенностях клинической картины синдрома уходов и бродяжничествав) использовать знания о клинических вариантах синдрома уходов и бродяжничества в структуре различных психических расстройств для повышения эффективности проводимых дифференцированных реабилитационных мероприятийг) использовать разработанные дифференцированные подходы к проведению фармакологической терапии и психотерапевтической работы с пациентами, характеризующимися наличием синдрома уходов и бродяжничества, для выбора адекватных долговременных воздействий с целью повышения эффективности лечения.

Область применения: медицинская психология, детская психиатрия, психотерапия, педиатрия, социальная работа (реабилитационные центры, детские поликлиники, психоневрологические отделения детских больниц, детские отделения психиатрических больниц, медико-психологические и медико-социальные центры, центры социального обслуживания населения).

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции по детской психиатрии, посвященной памяти С. С. Мнухина (Санкт-Петербург, 2004, 2006 год). Результаты работы внедрены в практику диагностики, лечения и реабилитации пациентов с уходами и бродяжничеством на базе 3 амбулаторного отделения Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С. С. Мнухина и других его структурных подразделений. По теме диссертации издано 8 печатных работ, две из которых опубликованы в изданиях ВАК.

Структура и объём диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 10 диаграммами.

Список литературы

содержит 90 отечественных и 41 иностранных авторов. Приложение содержит описание клинических примеров синдрома уходов и бродяжничества, содержание «шкалы уходов и бродяжничества», 3 таблицы.

выводы.

1. Включение в клиническую картину синдрома уходов ибродяжничества аддиктивного поведения, а также совершение пациентами противоправных действий осложняет социальную адаптацию пациентов в связи с увеличением частотыи длительности’совершаемых уходов и трудностями проведения реабилитационных мероприятий.

2- При" непсихотических, состояниях уходы обратимы, лучше редуцируютсяпрогностическиболее благоприятны, чем при психотических состояниях. При* непсихотических состояниях уходы и бродяжничество имеют чёткую связь. с неправильнымвоспитанием в^семье, конфликтами с ближайшим окружением, школьной дезадаптацией-, что отсутствует при психотических состояниях.

Ъ При психотических состояниях уходы-сочетаются с неадекватными и нелепыми поступками, эмоциональной? отгороженностью* враждебностью к близким: людям, подозрительностью-: а, также с:. продуктивной психопатологической симптоматикой в виде галлюцинаторных и бредовых переживаний .

4'. Степень выраженности изучаемого синдрома и его клиническая картина зависят, нетолькоют. заболеванияв-структуре которогоют проявляется, но ишт тендерных И ВОЗраСТНЫХчОСОбеННОСТеЙ пациентов:

5: Наличие определённых личностных черт: неустойчивых, истероид-ных, эпилептоидных, а также резидуально-органического фона у пациентов с органическим? расстройствомличности! и поведения и интеллектуальной недостаточности у пациентов? с умственной отсталостью' являются отягощающими факторами при формировании неодолимого стремления к уходам.

6. У мальчиков синдром начинал формироваться уже в дошкольном или первом школьном возрасте, уходы находились на грани с импульсивными влечениями, носили неодолимый характер, сочетались с выраженным ад-диктивным поведением. У девочек синдром формируется в более позднем возрасте, в препубертатном и пубертатном периоде и сопровождается выраженными аффективными колебаниями, сочетанием различных влечений. Кроме этого, у девочек более выражено суицидальное поведение, что, в свою очередь, усложняет клиническую картину синдрома уходов и бродяжничества.

7. Характер проводимой фармакологической терапии зависит от того или иного варианта синдрома, выделенного в рамках заболеваний, включённых в данное исследование.

8. Эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий повышается при сочетании индивидуальной поведенческой психотерапии, применимой к пациентам, и семейного поведенческого тренинга, применимого к родителям пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. К мероприятиям, которые способствовали бы ранней профилактике и возможному предотвращению нарушений поведения у несовершеннолетних, можно отнести плановую диспансеризацию детей и сирот в условиях детских домов, школ-интернатов и в коррекционных школах.

2. Целесообразно проведение углубленных осмотров детей и подростков для определением групп риска возможных антисоциальных форм их поведения. К таким группам можно отнести детей и подростков, которые не справляются со школьной программой В’условиях учреждения, где они обучаются, часто пропускают, уроки без уважительной причины. К группам риска следует относить и несовершеннолетних, которые имеют сформированное аддиктивное поведение или первые эпизоды употребления алкоголя и токсических веществ, а также эпизоды воровства или иные противоправные действия. Кроме этого, в такие группы риска можно1 отнести лиц, имеющих признаки резидуально-органического поражения головного мозга и нарушений поведения в виде повышенной возбудимости, конфликтности, драчливости, а также ¦ лиц с умственной отсталостью, особенно с осложнённымиее формами. Дети и подростки с неблагоприятной наследственностью и данными, свидетельствующими, о имеющемся у них опыте проживания в асоциальных семьях или в семьях родителей, злоупотребляющих алкоголем, следует также включить в такие группы риска.

3. В зависимости от выраженности нарушений поведения в этих группах следует проводить раннее амбулаторное или стационарное лечение с обязательными психотерапевтическими мероприятиями, направленными на пациента и его семью.

4. Для определения степени выраженности (количественного определения) изучаемого синдрома следует использовать шкалу уходов и бродяжничества.

5. При проведении дифференцированной фармакологической терапии целесообразен учет варианта синдрома, встречающегося в рамках конкретного заболевания.

6. Психотерапевтическая работа по коррекции уходов из дома должна проводиться как с пациентами, так и с его семьёй, что может осуществляться путем сочетанного проведения индивидуальной поведенческой терапии с больными и семейного тренинга — с родителями пациентов.