Ортопедическое обеспечение больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп

Комплексное и своевременное лечение диабетической ангиои невропатии дистальных отделов нижних конечностей, приводящих к тяжелым нейротрофическим осложнениям у больных сахарным диабетом, является одной из актуальных и сложных проблем эндокринологии, хирургии и ортопедии. Значительная распространенность, растущая частота, высокий процент инвалидности и огромные затраты на лечение придают данному осложнению сахарного диабета большую социально-экономическую значимость (Кузина И.В., 1997; Гурьева И. В., 1998; Дедов И. И., Фадеев В. В., 1998). В связи с этим имеется необходимость комплексной медицинской реабилитации больных с диабетической патологией стоп.

Изучение патогенеза синдромо-комплекса «диабетическая стопа» показывает, что факторами риска развития гнойно-некротических осложнений в области стоп являются: снижение поверхностной чувствительности, образование мест локальной перегрузки на подошве стопы, автономная невропатия, деформации стопы, остеоартропатия, нарушения функции стопы, диабетическая ангиопатия, неправильный уход за стопами и бессистемный контроль за уровнем сахара крови (Дедов И.И., Фадеев В. В., 1998; Sims D.S. Jr. et al., 1988; Kumar S. et al., 1991; MalacaraM. et al., 1991; Apelqvist J. et al., 1992; Reiber G. et al., 1992; Ulbrecht J.S. et al., 1994; Veves A. et al., 1994; Selby J., Zhang D., 1995; Murray H.J. et al., 1996; Boyko E.J. et al., 1999; Pham H. et al., 2000; Adler A, 2001; Greenhalgh D.G., 2003; Jeff-coate W.J., Harding K.G., 2003; Nyamu P.N., Otieno C.F. et al., 2003).

По данным И. В. Гурьевой (1998), более 50% нейротрофических осложнений на стопах при сахарном диабете провоцирует травма обувью. Таким образом, в комплексе профилактических и лечебных мероприятий синдрома «диабетическая стопа» большое значение имеет рациональное ортопедическое обеспечение, направленное на защиту стоп от травмирующих факторов.

Большой научный и практический интерес представляет изучение больных с начальными проявлениями диабетической ангиои невропатии. Такие больные составляют большинство от общего числа страдающих сахарным диабетом.

По мере усовершенствования методов исследования (гистохимический, электрономикроскопический, иммунологический, электрофизиологические тесты) стали выявлять субклинические формы поражения сосудов и нервов при латентном диабете и предиабете (Калинин А.П., Ахунба-ев М.И., 1991; Маньковский Б. Н., 1999). Уже на ранних стадиях заболевания происходит нарушение механизма адаптации стопы к статическим и динамическим нагрузкам. Биомеханические исследования у больных сахарным диабетом показывают, что распределение давления по подошве стопы носит характер локальных перегрузок, и, в целом, картина напоминает полую деформацию (Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1991; Gavanagh P.R. et al., 1991; Hughes J. et al., 1991; Veves A. et al., 1991; Young MJ. et al., 1992; Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1993; Young M.J. et al., 1993; Cavanagh P.R., Ulbrecht J.S., 1994; Cavanagh P.R., 1996; Lobmann R. et al., 2002). Практически полностью вне нагрузки пальцы стопы — одно из самых ранних проявлений сахарного диабета (Chantelau Е., Kushner Т., 1990; Jernferger., 1993; Stumf J., 1996). Следовательно, ортопедическое обеспечение необходимо уже на ранних стадиях развития заболевания.

Однако до настоящего времени недостаточно изучены клиническо-функциональные изменения стоп у больных с начальными проявлениями диабетической патологии, отсутствует классификация, основанная на параллели клинических и биомеханических проявлений диабетической патологии стопы, позволяющая своевременно назначить рациональную ортопедическую обувь и стельки.

На таких больных следует обратить особое внимание, так как именно на этом этапе течения заболевания возможно отсрочить или предотвратить развитие тяжелых нейротрофических осложнений и раннюю ампутацию дистальных отделов нижних конечностей.

Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом (особенно на ранних стадиях болезни) остается до конца не решенной проблемой во всем мире (Jernferger, 1993; Seeble G., 1996; Foster A.V., 2002) и, тем более, в нашей стране, где ассортимент ортопедических изделий для данной категории больных весьма ограничен, а ортопедическое обеспечение сводится к рекомендациям по подбору обуви.

За рубежом предложен ряд ортопедических изделий для профилактики и лечения синдрома «диабетическая стопа»: ортопедические стельки, индивидуальная ортопедическая обувь и другие. Однако до сих пор не было работ, посвященных созданию специальной ортопедической колодки для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, основанной на исследовании как клинических, так и функциональных особенностей стопы данного контингента.

Таким образом, проблема ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп является актуальной и требует как научного, так и практического решения.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основе комплексного клинико-функционального исследования.

При выполнении исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить характер взаимодействия стоп с опорой у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп в положении стоя и при ходьбе, а также пространственные показатели ходьбы.

3. Разработать классификацию, позволяющую определить тактику рационального ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, на основе результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований.

4. Сформулировать медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, а также показания к их назначению.

Для решения поставленных задач осуществлено клиническое обследование 159 больных сахарным диабетом с различным типом заболевания. Возраст пациентов варьировал от 15 лет до 65 и старше. Обследование проводилось на базе СПбНЦЭПР им. Г. А. Альбрехта, СПб. государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной клинической больницы им. Петра Великого, дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги, Мариинской больницы. Традиционный ортопедический осмотр дополнялся компьютерной плантографией, рентгенологическим, допплерографическим и биомеханическим исследованиями. В процессе выполнения работы обследовано 45 пациентов, не страдающих сахарным диабетом, 30 из них имели различные виды деформаций стоп и 15 человек (контрольная группа) — без патологии стоп.

Научная новизна исследования Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые на достаточном материале дана подробная клиническая и антропометрическая характеристика стоп у больных с начальными проявлениями диабетической патологииопределены виды деформации стопы.

2. Комплексно изучены биомеханические особенности нагружения стоп в статике и динамикеописан механизм компенсации локальных перегрузок на подошве стопы на различных стадиях развития диабетической невропатииисследованы пространственные показатели ходьбы.

3. На основании выявленных клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей стоп, с учетом последующего рационального ортопедического обеспечения, разработана классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована необходимость ортопедического обеспечения уже на ранних стадиях развития диабетической патологии стоп.

2. Сформулированы медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

3. Разработана и апробирована методика изготовления индивидуальных ортопедических стелек для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

4. Разработана многофакторная классификация, позволяющая провести рациональное ортопедическое обеспечение больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основании показаний, обоснованных к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-функциональные особенности дистальных отделов нижних конечностей больных сахарным диабетом обуславливают необходимость назначения ортопедических изделий уже при начальных проявлениях диабетической патологии стоп.

2. Разработанная классификация больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп позволяет осуществить рациональное и своевременное ортопедическое обеспечение с учетом клинических, биомеханических и рентгенологических особенностей каждой группы пациентов.

3. Медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам, сформулированные на основании выявленных проявлений диабетической ангиопатии и невропатии, измененных антропометрических показателей дистальных отделов нижних конечностей, а также особенностей статико-динамической функции больных с начальными проявлениями диабетической патологии, направлены на предотвращение трав-матизации стопы и способствуют нормализации ее функций.

Реализация работы По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Разработанная «Инструкция по назначению ортопедической обуви для больных сахарным диабетом» (2000) внедрена на «Фабрике ортопедической обуви» Санкт-Петербурга, в Санкт-Петербургском филиале ОАО «ПРОТЕЗСЕР-ВИС» и в СПбНЦЭПР им. Альбрехта. В практической работе отдела стопы, ортопедической обуви и биомеханических исследований ходьбы СПбНЦЭПР им. Альбрехта применена конструкция индивидуальных ортопедических стелек из пакета термопластических материалов, изготовленных методом вакуумного формования. Результаты кандидатской диссертации включены в учебные программы курсов повышения квалификации для работников реабилитационной индустрии по проблеме ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий, отражены в методических материалах по использованию комплекса «ДиаСлед-Скан» при диагностике состояния опорно-двигательной системы и оценке эффективности ортопедического обеспечения пациентов с патологией стоп, а также включены в информационный СБ — диск семинара для заведующих медицинским отделом протезно-ортопедических предприятий Российской Федерации.

Результаты исследования доложены на V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» в Санкт-Петербурге (2000) и на VI Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2002», Нижний Новгород (2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 специальных глав, заключения, выводов, библиографического списка использованной литературы, включающего 50 отечественных источников и 101 зарубежный источник, и приложения. Диссертация изложена на 194 листах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 37 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. У большинства (51,2%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп наблюдалось смешанная ангионевропатиче-ская форма поражения дистальных отделов нижних конечностейу 25,4% -преобладали симптомы невропатии, у 4,6% - ангиопатииу 18,8% клинических признаков поражения периферических сосудов и нервов не выявлено.

2. Значительное число пациентов (94,4%), страдающих сахарным диабетом, имеют деформацию стоп, из них 23,8% составляет распластан-ность переднего отдела стопы, 19,2% - продольное плоскостопие, 15,4% -повышение продольных сводов стопыкомбинированное плоскостопие (распластанность переднего отдела и снижение продольных сводов) наблюдалось в 18,2% случаев, а сочетание распластанности переднего отдела с повышением продольных сводов — в 17,8%- молоткообразная деформация пальцев стопы определялась в 34,3% случаев.

3. Распределение давления по подошвенной поверхности стопы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии носит характер локальных перегрузокпри выраженном снижении поверхностной чувствительности на стопе участки гиперпрессии не меняют своей локализации в положении пациента стоя по сравнению с ходьбой, в отличие от больных с сохраненной чувствительностью или с незначительным ее снижением.

4. Биомеханические показатели ходьбы у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, такие как нарушение плавности графиков интегральной нагрузки, снижение коэффициента главного минимума, свидетельствуют о нарушении рессорной, балансировочной функций стопы, а также инерционного механизма ходьбыснижение коэффициента соотношения толчков указывает на снижение толчковой функцииаритмичность графиков интегральной нагрузки, вариабельность соотношения толчков и пространственных показателей ходьбы характеризуют нарушение двигательного стереотипа, вызванные центральной и периферической диабетической невропатией. Ихнографические показатели отличаются укорочением длины шага при нормальных значениях угла разворота стопы и ширины шага.

5. Предложенная классификация, основанная на клинических, биомеханических и рентгенологических особенностях больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, содержит показания к назначению ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий и, следовательно, способствует рациональному ортопедическому обеспечению.

6. Ортопедические колодки (мужская и женская) для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп должны обеспечить атравматичность обуви, учитывая измененные широтные и объемные параметры стопыее функциональность за счет увеличения приподнятости носочной части для облегчения переката через стопутело колодки увеличено по всему следу на толщину 3 мм, для возможности помещения в обувь индивидуального или индивидуализированного межстелечного слоястилизованная форма (дизайн) носочно-пучковой части колодки не должна противоречить требованиям по рациональному размещению переднего отдела стопы в обуви.

7. Конструкция ортопедической обуви для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, учитывающая проявления диабетической ангиопатии и невропатии, должна предусматривать возможность трансформации верха обуви в зависимости от объема стопыиметь минимальное количество внутренних швов, укороченный подносок и мягкий верхний кантподошва и каблук должны способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопуортопедические стельки следует изготавливать индивидуально из мягких, термопластичных материалов в комбинации с силиконовыми композициямииз конструкции ортопедической стельки должна быть исключена такая корригирующая и поддерживающая деталь, как предпучковый валик.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диабет является одним из самых распространенных заболеваний в мире: до 6,6% всего населения земного шара страдает этим недугом. Следует отметить ежегодную тенденцию к росту числа больных сахарным диабетом. В развитых странах каждые 10−15 лет количество больных возрастает в среднем в 2 раза, в основном, за счет лиц молодого и среднего возраста (Дедов И.И., Фадеев В. В., 1998).

Диабетическая патология дистальн’ых отделов нижних конечностей приводит к высокому проценту инвалидизации больных и огромным затратам на лечение синдрома «Диабетическая стопа» (Кузина И.В., 1997; Гурьева И. В., 1998; Laining W., Williams D.R.R., 1989; Songer T., 1992; Reiber G.E., 1996). Во всем мире от 5 до 15% больных сахарным диабетом подвергаются ампутации сегментов нижних конечностей, причем в большинстве случаев этому предшествовало образование язвенного дефекта (Баранов B. JL, Русаков В. Ф., 2000). По данным журнала International Consensus and Guidelines on Diabetic Foot (1997) распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 4−10%, а заболеваемость ими — 2,2−5,9%. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за один год в России выполняется около 11 000 ампутаций на уровне голени, каждые 5 из 6-ти операций, не связанных с травмой, производят у больных сахарным диабетом.

Диабетической патологии стоп посвящено много исследований, однако практически все эти работы касались уже развившихся тяжелых проявлений ангиопатии и невропатии, то есть синдромо-комплекса «диабетическая стопа». Недостаточно изучены патологические изменения дисталь-ных отделов нижних конечностей у больных с начальными проявлениями данной патологии, особенно с точки зрения ортопедического обеспечения Серов В. В., 1972; Прихожан В. М., 1981; Калинин А. П., Газетов Б. М., 1986; Колесов В. Ю., Григорьев C.B., 1989; Spraul M., 1996; Edmonds M., 1996; Bal A., 2002; Page J.C., 2002). При этом такие пациенты составляют большинство от общего числа больных сахарным диабетом и в дальнейшем пополняют группу с развившимися осложнениями на стопах.

При изучении диабетической патологии стоп многие авторы (Дедов И.И., Фадеев В. В., 1998; Sims D.S. Jr. et al., 1988; Boyko E.J. et al., 1999; Adler A., 2001; Greenhalgh D.G., 2003; Jeffcoate W.J., Harding K.G., 2003; Nyamu P.N. et al., 2003) наибольшее внимание уделяли факторам риска развития нейротрофических осложнений. Много работ посвящено изучению клинических особенностей данной патологии, однако в литературе не удалось обнаружить результатов антропометрических и плантографиче-ских исследований больных сахарным диабетом. Недостаточно изучены деформации стоп при сахарной болезни.

При изучении биомеханических особенностей стоп больных сахарным диабетом зарубежными авторами (отечественных исследований на современном уровне практически нет) определен характер распределения давления по подошве стопы. По мнению многих исследователей, наличие зон локальной перегрузки считается одним из важнейших факторов риска образования язвенного дефекта (Sims D.S. Jr. et al., 1988; Shaw J.E. et al., 1998; Boyko E. J. et al., 1999; Boffeli T.J. et al., 2002; Payne С. et al., 2002; Zimny S. et al., 2002; Duffm A.C. et al., 2003; Lavery L.A. et al., 2003). Однако, практически все биомеханические исследования проводились в статическом положении (стоя), мало изучены особенности распределения нагрузки при ходьбе.

При диабетической невропатии, наряду с поверхностной и автономной, поражается и глубокая чувствительность. Этим обусловлены нарушения походки у больных сахарным диабетом (Katoulis Е.С. et al, 1987). При этом в литературе практически нет работ, посвященных изучению пространственных характеристик ходьбы у данной категории больных.

Большинство предложенных классификаций имеют в основе одно или несколько клинических проявлений диабетической патологии стоп, например ангиопатию или нейротрофические осложнения (стадии развития ангиопатии по Fontaine (1955), глубину поражения, наличие и распространенность инфекционных и нейротрофических осложнений по Wagner (1981), тип сосудистого поражения). Патогенетическая классификация синдрома «диабетическая стопа», предложенная на Первом международном симпозиуме по диабетической стопе (1991), разработана для синдрома диабетической стопы и не включает в себя больных с начальными проявлениями данной патологии. Ни одна из указанных классификаций не учитывает биомеханические особенности стоп больных сахарным диабетом, тем более динамику их изменений в течение заболевания. Таким образом, до настоящего времени отсутствует классификация, основанная на параллели клинических и биомеханических проявлений диабетической патологии стопы, позволяющая разработать и своевременно назначить рациональную ортопедическую обувь и стельки.

Ортопедическое обеспечение больных сахарным диабетом (особенно на ранних стадиях болезни) остается до конца не решенной проблемой во всем мире (Jernferger, 1993; Seeble G., 1996; Foster А.V., 2002) и, тем более, в нашей стране, где ассортимент ортопедических изделий для данной категории больных весьма ограничен, а ортопедическое обеспечение сводится к рекомендациям по подбору обуви.

За рубежом предложен ряд ортопедических изделий для профилактики и лечения синдрома «диабетическая стопа»: ортопедические стельки, индивидуальная ортопедическая обувь и другие. Однако до сих пор не было работ, посвященных созданию специальной ортопедической колодки для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

В нашей стране из имеющихся образцов ортопедической обуви для больных сахарным диабетом можно выделить «профилактическую обувь для диабетиков» Московской фабрики ортопедической обуви. Важным условием этой обуви является правильное соотношение между длиной и полнотой, которое определяется по специальным таблицам, учитывающим специфику данной патологии (Гурджиян A.C. и др., 2002).

Анализ доступных нам литературных источников не выявил ни одной отечественной работы, посвященной созданию ортопедической обуви и ортопедических стелек для больных сахарным диабетом, основанной на исследовании как клинических, так и функциональных особенностей стопы данного контингента.

Поэтому актуальным является улучшение ортопедического обеспечения больных сахарным диабетом с учетом клинических, рентгенологических и биомеханических особенностей опорно-двигательного аппарата на основе разработки медико-технических требований к построению ортопедической колодки, рациональной конструкции ортопедической обуви и ортопедических стелек, а также показаний к ортопедическому обеспечению данной категории больных.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на основе комплексного клинико-функционального исследования.

При выполнении исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить характер взаимодействия стоп с опорой у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп в положении стоя и при ходьбе, а также пространственные показатели ходьбы.

3. Разработать классификацию, позволяющую определить тактику рационального ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, на основе результатов клинических, рентгенологических и биомеханических исследований.

4. Сформулировать медико-технические требования к ортопедической колодке, обуви и стелькам для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, а также показания к их назначению.

Работа основана на обобщении результатов исследования 159 больных сахарным диабетом с различным типом заболевания, кроме того, обследовано 30 пациентов с различными видами деформации стоп и 15 человек с «нормальными» стопами — контрольные группы (не страдающие сахарным диабетом). Возраст пациентов варьировал от 15 лет до 65 и старше. Анализ ближайших результатов ортопедического обеспечения проведен 38 пациентам, в том числе 21 — с использованием биомеханической оценки.

Комплексное обследование состояло из: клинических методов, включая антропометрию и компьютерную плантографиюрентгенологическихбиомеханических (компьютерный метод анализа распределения давления под стопой, миграции ОЦМ, характеристик переката и ходьбы на программно-аппаратном комплексе «Диаслед», ихнография) — физиологических (ультразвуковая допплерография гемоциркуляции стоп на компьютеризированном приборе «Минимакс-Допплер-К»).

О состоянии периферического кровообращения судили по данным осмотра, опроса, пальпации пульса в дистальных отделах нижних конечностей и показателю лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у 115 больных сахарным диабетом, из них 74 пациентам проводилась проба по Рамшову и 10 пациентам ультразвуковая допплерография сосудов стопы.

При клиническом осмотре и пальпации были выявлены следующие симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей: бледность, снижение температуры кожных покровов стопы — 44,2% (68 человек) — дистрофические нарушения кожных покровов стопы — 5,8% (9 человек) — снижение пульсации на артериях голени и стопы — 52,6% (81 человек), отсутствие пульсации — 3,3% (5 человек) — боли и судороги в мышцах голеней и стоп, связанные с физической нагрузкой — 16,9% (26 человек), в покое -3,9% (6 человек) — перемежающаяся хромота — 3,3% (5 человек).

По результатам анализа лодыжечно-плечевого индекса и пробы по Рамшову распространенность макроангиопатии нижних конечностей при начальных проявлениях диабетической патологии стоп составила 55,9%. У 40,2% пациентов (46 человек) периферическое кровообращение достоверно (t=8) снижено на 30%, у 15,6% (18 человек) — на 52% (t=14). У 51 пациента (44,2%) показатель соответствовал норме (t=l, 25).

Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности диабетической макроангиопатии, определяемой по ЛПИ, и длительностью сахарного диабета. С ростом длительности заболевания до 5 лет, 5−10 лет, 11−15 лет, 16 лет и более, увеличивалось количество пациентов с более выраженным нарушением периферического кровообращения. Так, из 46 пациентов с дефицитом периферического кровообращения на 30% 2 человека (2,0%) имели длительность диабета до 5 лет, 13 человек (11,6%) — 5−10 лет, а 31 человек (26,6%) — 11−15 лет.

Исследование гемодинамики на стопе продолжали на ультразвуковом допплерографическом комплексе «Минимакс-Допплер-К». О состоянии макроциркуляции судили по показателям, полученным на тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis). Зонами исследования микроциркуляции являлись: тыльная поверхность первого плюснефалангового суставапроекция головок плюсневых костей на подошве стопы — 1-ой, П-Ш-ей и V-ойсередина наружного свода на подошве стопыобласть пятки. Обследовано 10 больных сахарным диабетом и 10 здоровых пациентов в возрасте от 27 до 65 лет.

Анализ показал достоверное (t=17,2 и 23,2) снижение линейной максимальной систолической скорости (Vas) и объемной максимальной систолической скорости кровотока (Qas) у больных сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой: Vas равна 3,859 ± 0,21 см/с у больных сахарным диабетом и 5,685±0,26 см/с у здоровых пациентовпоказатель Qas составил 0,03+0,002 и 0,4018 ±0,05 мл/с соответственно.

Резкое снижение индекса периферического сопротивления (Пурсело) у больных сахарным диабетом (RI= 0,02 ± 0,005) объясняется сбросом крови по артериоло-венулярным шунтам, сопротивление которых значительно меньше соответствующих капиллярных сетей. Функционирование таких шунтов у больных сахарным диабетом обусловлено вегетативной невропатией. Этим же объясняется увеличение объемных скоростей в капиллярной сети (Qas — максимальная систолическая скорость и Qamсредняя скорость) на всех зонах исследования на фоне снижения индекса периферического сопротивления (RI) по сравнению со здоровыми пациентами.

Выявлено выраженное достоверное снижение индекса пульсации (Гослинга) у больных с диабетической патологией стоп —PI" равен 0,02 ± 0,005, а у здоровых пациентов — 4,43± 0,16, при t=88,2. Это говорит о резком нарушении упруго-эластических свойств сосудов, обусловленном ате-росклеротическим поражением или диабетической макроангиопатией.

Увеличение показателей средней скорости кровотока: линейной (Vam) и объемной (Qam) у больных сахарным диабетом может быть обусловлено снижением эластичности сосудистой стенки и не является признаком хорошей гемоциркуляции.

Клиническое исследование поверхностной чувствительности (болевая и тактильная) проводилось у 154 больных по стандартной методике.

Глубокую чувствительность определяли при помощи пробы с камертоном по Ридель-Зейферу у 26 больных. Тестировали следующие точки: внутренняя лодыжка, основание I пальца, проекция головки 1-ой и V-ой плюсневых костей на подошве стопы, пятка, тыл стопы.

При опросе больных онемение пальцев стоп отмечали 35,3% (54 человека), на уровне среднего отдела — 33,5% (52 человека), всей стопы -5,8% (9 человек). Гиперестезия кожных покровов в дистальных отделах нижних конечностей фигурировала в 2% случаев (3 человека) — парестезии, боли в стопах в ночное время — 16,3% (25 человек). При осмотре и пальпации сухость кожи стоп определялась у 71,5% (110 человек), пастозность мягких тканей — 36,4% (56 человек), отечность — 6,0% (9 человек). Снижение сухожильных рефлексов отмечалось у 9,1% больных (14 человек).

Нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей выявлено у 76,6% пациентов (118 человек), при этом усиление чувствительности определялось лишь у 2,0% (3 человека), а снижение или отсутствие у 74,6% (115 человек).

Зональное исследование защитных видов чувствительности показало, что нарушение чаще происходит и более выражено в местах повышенной нагрузки на подошве стопы. У 34,6% и 32,1% больных отсутствует болевая и тактильная чувствительность под головками I и V плюсневых костей, а у 39,3% и 35,8% - снижена. В пяточном отделе анестезия кожи выявлена в 0,7% случаев, а снижение чувствительности в 35,1%.

Результаты теста с камертоном по Ридель-Зейферу у 26 пациентов показали, что чаще и более выражено порог вибрационной чувствительности снижается в переднем отделе стопы. У 41,7%) и 40,3% пациентов вибрационная чувствительность под головками I и V плюсневых костей снижена в пределах 4/8−3/8, а у 35,9% и 33,8% больных показатель в этих точках менее 3/8. В области основания I пальца снижение данного вида чувствительности определяется у 56,9% больных.

Таким образом, данные клинического, а также специальных методов исследования показали, что из 154 обследованных больных у большинства.

Характеристика деформаций стопы и ортопедического статуса основывалась на данных клинического обследования 107 больных с начальными проявлениями диабетической патологии стопы в возрасте от 15 до 65 лет и старше.

Подавляющее большинство (94,4%) больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей имели ту или иную деформацию стоп. Самой распространенной деформацией являлась распластанность переднего отдела стопы — 59,8%. Изолированно данная патология встречается в 23,8% случаев, в 18,2% - в сочетании с плоскостопием, а в 17,8%) — с повышением продольных сводов стопы. Обращает на себя внимание то, что процент встречаемости плоскостопия и повышения продольных сводов стопы был практически одинаковым.

• 37,4% и 33,2% соответственно. Изолированно, без распластанности переднего отдела стопы, плоскостопие определялось у 19,2%, повышение продольных сводов стопы у 15,4%. В 34,3% случаев выявлена молоткооб-разная деформация пальцев стопы.

У больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп наиболее распространены первые степени различных видов деформации. Плоскостопие 1-ой степени выявлено в 24,3% случаев, 2-ой степени в 11,2% и 3-ей степени только в 1,9% случаев. 1-ая степень повышения продольных сводов стопы определялась у 22,0% больных, 2-ая степень у 9,8%, третья у 1,4%. Распластанность переднего отдела стопы 1-ой степени — 34,5%, 2-ой — 20,6% и 3-ей — в 4,7% случаев.

Степень выраженности деформаций нарастала с увеличением как возраста пациентов, так и длительности заболевания. Так, III степень различных видов деформации стопы определялась начиная с возрастной группы 36−45 лет. В группе с длительностью заболевания до 5 лет плоскостопие П-ой степени встречалось в 6,4% случаев, повышение продольных сводов в 10,3%, а в группе с длительностью 11−15 лет — 19,4% и 16,7% соответственно. Плоскостопие Ш-ей степени выявлено только у больных, страдающих сахарным диабетом более 10 лет. Повышение продольных сводов стопы 3-ей степени определялось только начиная с группы 5−10 лет течения диабета, в которой составляло 1,8% случаев и возрастало до 5,6% в группе 11−15 лет. Напротив, степень выраженности распластанности переднего отдела стопы практически не зависит от длительности сахарного диабета. Так, с увеличением длительности заболевания росло число случаев 1-ой степени данной деформации (с 23,1% до 47,7%). У больных со П-ой степенью наблюдалась обратная картина, число случаев снижалось с 28,2% до 9,1%. Частота Ш-ей степени деформации росла с увеличением длительности заболевания, но при этом выявлялась у больных с длительностью диабета до 10 лет.

Наиболее часто натоптыши и гиперкератоз у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп образуются в области пяточного бугра — 73,7%, в проекции головок плюсневых костей: У-ой — 50,8%, I.

• 47,9%, II — 41,1% и III — 31,4%- реже под головкой ГУ-ой плюсневой кости -13,9% и в проекции основания V плюсневой кости — 8,1%. Кроме того, в 22,03% случаев натоптыш образуется в основании дистальной фаланги I пальца стопы, а в 12,7% образуется омозолелость на латеральной поверхности V пальца.

Для анализа особенностей взаиморасположения отделов стопы изучены плантограммы 32 (64 стопы) больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Анализ полученных данных с применением графико-расчетного метода не выявил анатомических нарушений формы стоп, специфичных для диабетической патологии, все изменения соответствовали имеющимся видам деформации стопы.

Рентгенологическое обследование проведено 15 больным (30 стоп) в возрасте от 25 до 55 лет с начальными проявлениями диабетической патологии стоп. Большинство показателей рентгенограмм данной категории больных соответствовали показателям больных с аналогичными видами деформации стопы, не страдающих сахарным диабетом. Кроме этого, были выявлены изменения костной ткани и мягких тканей стопы, характерные для диабетического поражения, такие как: диффузный остеопороз, симптомы артериосклероза. Распространенность остеопороза колебалась от дистальных фаланг пальцев стопы до головок и диафиза плюсневых костей. Наиболее выражен остеопороз в эпифизах фаланг пальцев и плюсневых костей. Объизвествление сосудов представлено симптомом «кольца» (контрастирование поперечного сечения глубокой подошвенной артерии) — начальный признак артериосклероза, а при более выраженном поражении прослеживалась тыльная артерия стопы.

Биомеханические исследования 56 больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей в возрасте от 21 года до 56 лет проводились на программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед» во взаимосвязи с деформациями стопы, характерными для данной патологии. Первая контрольная группа включала в себя 15 человек (мужчин и женщин) в возрасте от 21 года до 36 лет без клинических признаков патологии опорно-двигательного аппарата, вторая состояла из 15 человек (мужчин и женщин) с 1-П степенью продольного плоскостопия и распластанности переднего отдела стопы, не страдающих сахарным диабетом, и третья группа объединяла 15 пациентов (мужчин и. женщин) с повышением продольных сводов стопы 1-П степени выраженности и ее сочетанием с распластанностью переднего отдела стопы, так же не страдающих сахарным диабетом.

При ходьбе больных сахарным диабетом распределение давления сохраняло характер локальных перегрузок на подошве стопы. Чаще перегружены головки плюсневых костей, I палец, пяточный отдел и проекция основания V плюсневой кости. Снижается нагрузка на II-V пальцы стопы, вплоть до исключения из переката.

Больные сахарным диабетом с сохраненной болевой чувствительностью или при незначительном ее снижении в статике разгружали участки локального повышения давления за счет переноса нагрузки на другие зоны стопы (пяточный отдел, наружный свод, I палец) или на парную конечность. У больных сахарным диабетом с выраженным снижением или отсутствием чувствительности на стопе зоны перегрузки не меняли местоположения как в статике, так и при ходьбе.

Анализ структуры графиков интегральной нагрузки показал, что для пациентов с диабетической патологией характерно нарушение плавности графиков в различные периоды переката через стопу. Это свидетельствует о нарушении балансировочной и рессорной функции стопы вследствие развития деформации и появления болезненных участков на подошве. Аритмичность графиков интегральной нагрузки вызвана нарушением двигательного стереотипа ходьбы вследствие диабетического поражения центральной и периферической нервной системы.

Выявлено выраженное снижение и асимметрия толчковой функции у пациентов с различными видами деформации стоп как больных сахарным диабетом, так и без него, что выражалось в снижении числового значения коэффициента соотношения толчков (Kt) и значительной разницей показателя для каждой конечности по сравнению со здоровыми пациентами. У пациентов с диабетической патологией и различными видами деформации стоп значение Kt составляет 0,14±0,05 для одной конечности и 0,07±0,05 для другой. К этой группе приближается значение Kt пациентов с различными видами деформации стоп, не страдающих сахарным диабетом, и составляет 0,13±0,05 и 0,07±0,03 для разных конечностей соответственно.

У больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних конечностей выявлена выраженная вариабельность значения Kt, который принимает положительное, либо отрицательное значение на обеих стопах или различное значение под каждой стопой. Такая вариабельность являлась следствием как состояния вышележащих отделов опорно-двигательного аппарата, так и нарушения центральной нервной системы, и глубокой чувствительности, которое сказывается на стереотипе ходьбы.

У больных сахарным диабетом с выраженным снижением болевой чувствительности, несмотря на значительные, локальные перегрузки (особенно в переднем отделе стопы), наблюдалась высокая амплитуда толчка носком. Причем, покадровый просмотр динамики переката через стопу показал, что осуществляться этот толчок может даже: без участия пальцев стопы, а, например, только за счет головок плюсневых костей. Причиной этого является снижение порога болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей и образование зон анестезии за счет сенсорной невропатии.

Оценка демпферного провала на графиках интегральной нагрузки показала выраженное снижение инерционного механизма ходьбы у больных с диабетической патологией дистальных отделов нижних. конечностей по сравнению с пациентами, составляющими контрольные группы. Вгруппе лиц с комбинированным плоскостопием Кш равен 0,4+0,08 на обеих стопах, а у больных сахарным диабетом с аналогичной деформацией Кш равен 0,2+0,06. У пациентов с повышением продольных сводов и рас-пластанностью переднего отдела стопы как имеющих диабетическую патологию, так и без нее выявлена асимметрия этого параметра, значение Кш составляет 0,32±0,1, 0,27±0,1 и 0,4±0,07, 0³²+0,05 соответственно.

Ихнографическое обследование проведено 22 пациентам (мужчины и женщины) в возрасте от 30 до 55 лет с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности в области стоп. Изучали пространственные параметры ходьбы, такие как длина шага, фронтальная составляющая (ширина шага) и угол разворота стоп.

Указанные показатели на ихнограммах больных сахарным диабетом отличались от характеристик ходьбы здоровых людей асимметрией, вариабельностью от шага к шагу и укорочением длины шага при нормальных показателях угла разворота стопы и ширины шага. Так, длина шага у больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп уменьшается в среднем на 11,7%. У мужчин этот параметр составляет 61,1±4,4 см для правой ноги и 59,8±5,0 см для левой, что ниже нормы на 8,8% и на 10,8% соответственно. У женщин длина шага правой ногой составляла — 53,7±3,6 см, левой — 52,5±4,2 см, что ниже нормы на 12,7% и на 14,6%. Показатель ширины шага у мужчин равен 8,4+1,0 см, а у женщин -8,6±2,5 см. Обращает на себя внимание примерно одинаковое значение фронтальной составляющей ходьбы мужчин и женщин больных сахарным диабетом. Величина угла разворота стопы соответствовала нормальным показателям. Наблюдалась асимметрия данного параметра между левой и правой стопами, которая у мужчин составляет 22,4%, а у женщин — 18,0%.

Выявленные нарушения указывают на дискоординацию опорно-двигательной системы, вызванную диабетическим поражением как центральной, так и периферической нервной системы.

Полученные при исследовании клинико-рентгенологические и биомеханические характеристики позволили разделить больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп на три ортопедические группы:

1 группа — больные, не имеющие клинических признаков диабетической ангиои, невропатии нижних конечностей. Чувствительность не нарушена, пульсация на артериях стопы и голени удовлетворительная. В отдельных случаях появляются начальные признаки ангиои невропатии: бледность кожных покровов, снижение температуры в переднем отделе стоп. ЛПИ = 1,3 ± 0,1- Тест с камертоном — 7/8−5/8- Проба по Рамшову — 815 сек. Не фиксированная. деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластаиность переднего отдела стопы) I степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. При биомеханическом обследованиизоны локальной перегрузки на подошве стоп, в положении стоя разгружают указанные участки.

2 группа — больные с умеренными проявлениями диабетической ан-гиои невропатии нижних конечностей. Снижение поверхностной чувствительности под головками I, V плюсневых костейсухость кожи стопыпастозность, умеренная отечность дистальных отделов нижних конечностейпарестезии в ночное время (в покое) — бледность, снижение температуры кожи стоп, онемение пальцевболи, судороги мышц голеней и стоп при длительной ходьбеснижение пульсации на артериях голени и стопы. ЛПИ = 0,95 ± 0,15- Тест с камертоном — 4/8−3/8- Проба по Рамшову — 16−29 сек. Не фиксированная или частично фиксированная деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластаиность переднего отдела стопы) 1-П степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации, остео-пороз наиболее выражен в дистальных фалангах пальцев стопы. При биомеханическом обследовании — зоны локальной перегрузки на подошве стоп. В положении стоя часто разгружают болезненные участки. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузкивариабельность параметров ходьбыдиагональный перекос центров давления.

3 группа — больные с выраженными проявлениями диабетической ан-гиои невропатии нижних конечностей. Отсутствие чувствительности под головками I и V плюсневых костей, снижение или отсутствие чувствительности до уровня лодыжексухость кожных покровов, отечность в дистальных отделах нижних конечностейснижение ахилловых рефлексовболи, судороги в мышцах при ходьбе, возможны в покоебледность, снижение температуры кожи стопонемение на уровне среднего отдела, в отдельных случаях всей стопывыраженное снижение пульсации на артериях голеней и стопперемежающаяся хромота, дистрофичность, истончение кожи стопвозможно наличие потертостей. ЛПИ = 0,65 ± 0,15- Тест с камертоном — ниже 3/8- Проба по Рамшову — 30−45 сек. Фиксированная или частично фиксированная деформация стопы (повышение продольных сводов, плоскостопие, распластанность переднего отдела стопы) II, реже III степени. Рентгенологически: изменения угловых и линейных параметров соответствуют виду и степени деформации. Остеопороз наиболее выражен в переднем отделе стопы до уровня дистальной трети диафизов плюсневых костей. Контрастирование стенок артерий на стопе. При биомеханическом обследовании — выраженные локальные перегрузки на подошве стопы, которые не разгружаются в положении стоя. Нарушение плавности и ритмичности графиков интегральной нагрузкивариабельность параметров ходьбывыраженный диагональный перекос центров давления.

Антропометрическое обследование заключалось в массовом обмере стоп пациентов. Измеряли длиннотные, широтные, высотные и объемные параметры стопы и голени. Для определения антропометрических параметров стопы среднего размера больных с начальными проявлениями диабетической патологии дистальных отделов нижних конечностей были сформированы две группы по 32 человека (64 стопы) в возрасте от 25 до 55 лет: мужчины с длиной стопы 270,0+5,0 мм и женщины с длиной стопы 240,0±5,0 мм.

Сравнительный анализ антропометрических параметров больных с начальными проявлениями диабетической патологии при плоскостопии и повышении продольных сводов показал статистически достоверное (t=2,8) увеличение объема стопы только в прямом взъеме у мужчин с повышенным сводом по сравнению с плоскостопием.

Для преобразования параметров стопы в параметры колодки был использован расчетный метод, основанный на работах Московского технологического института легкой промышленности и Хмельницкого технологического института бытового обслуживания (Лыба В.П., Фукин В. А., 1983,1986).

Сравнительный анализ рассчитанных параметров ортопедических колодок со стандартными колодками (ГОСТ 3927−88) того же размера средней полноты (6 полнота) позволил сформулировать ряд медикотехни-ческих особенностей конструкции ортопедической колодки для пошива обуви на больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп: колодки должны быть изготовлены для женской и мужской половозрастных группв сечении 0,18L (ширина пятки) колодка должна соответствовать средней полноте соответствующей половозрастной группыв сечении 0,68L (ширина пучков) след колодки должен быть уширен для увеличения площади опоры и предотвращения травматизации стопыв сечениях 0,55L (прямой взъем), 0,68,72L (обхват пучков) колодка должна быть увеличена для учета изменения объемных параметров стопы в течение дняв сечении 0,9L (носочная часть) колодка должна быть увеличена в объеме для свободного и комфортного расположения пальцев в обувипяточное закругление колодки должно быть отведено наружу для предотвращения возможной травматизации мягких тканей в месте прикрепления «ахиллова» сухожилиятело колодки должно быть увеличено по всему следу на толщину вкладываемого межстелечного слоястилизованная форма колодки (дизайн) должна соответствовать рациональной форме обуви при данной патологии.

Проведенные исследования позволили сформулировать ряд медико-технических требований и показания к назначению ортопедической обуви и стелькам, а также принципы ортопедического обеспечения больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп.

Наиважнейшим требованием к ортопедической обуви для больных сахарным диабетом является ее атравматичность, которая обеспечивается особенностями конструкции и специальными материалами верха, низа обуви и межстелечного слоя.

Одним из основных требований является изготовление ортопедической обуви по специально разработанной колодке, учитывающей измененные параметры стопы. Конструкция верха обуви и ортопедической стельки должна исключать возможность локального и акцентированного давления на мягкие ткани стопы, что достигается за счет использования современных материалов и функционально-декоративных деталей, позволяющих изменять объемные размеры обуви в зависимости от меняющегося в течение суток (вследствие отеков) объема стопы.

Конструкция ортопедической стельки должна обеспечить рациональное перераспределение нагрузки на подошвенную поверхность стопы, учитывая степень выраженности диабетической ангиои невропатии. При этом следует исключить отрицательное влияние и акцентированное давление таких ортопедических элементов как предпучковый валик и других неадекватных поддерживающих и корригирующих деталей.

Конструкция подошвы и каблука в ортопедической обуви для больных сахарным диабетом должна способствовать снижению ударного усилия при ходьбе и нормализации переката через стопу.

Средства ортопедической техники должны назначаться согласно разработанной классификации и медико-техническим требованиям с учетом индивидуальных клинико-функциональных особенностей стопы каждого пациента. Учитывая характеристику групп пациентов по клинико-антропо-метрическим, рентгенологическим и биомеханическим признакам, можно рекомендовать определенный вид ортопедической обуви и обувных ортопедических изделий для больных с начальными проявлениями диабетической патологии стоп:

1 группа. Стандартная обувь или обувь по индивидуализированной колодкеиндивидуализированные ортопедические стельки.

2 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической колодкеиндивидуализированные или индивидуальные ортопедические стельки.

3 группа. Ортопедическая обувь по ортопедической или индивидуальной гипсовой колодкеиндивидуальные ортопедические стельки.

Удовлетворению перечисленных требований способствует использование современных вспененных и силиконовых материалов наряду с натуральным эластичным кожтоваром, применение современных методов изготовления ортопедических стелек, а также контроль над качеством ортопедических изделий при помощи функциональных методов исследования.

На основании разработанных медико-технических требований были созданы макетные образцы мужской и женской ортопедических колодок (ОАО Обувная фабрика «Пролетарская Победа») и обуви (ООО «Центр проектирования обуви специального назначения «Ортомода»). После этого была произведена корректировка колодок, которая заключалась в увеличении приподнятости носочной части мужской колодки и изменении формы носочной части женской колодки.

В процессе выполнения работы изготовлено 38 пар индивидуальных ортопедических стелек для 38 больных в возрасте от 25 до 50 лет с начальными проявлениями диабетической патологии стоп, из них 6 пар — с вставками из вспененной силиконовой композиции.

Объективные данные получали при функциональном исследовании качества 21 пары индивидуальных ортопедических стелек, включая 6 пар с вставками из порсилора, на программно-аппаратном компьютерном комплексе «ДиаСлед». Проведенные обследования показали, что избыточная нагрузка компенсируется в местах гиперпрессии за счет вставок из пористого силиконового материала при стоянии и ходьбе пациентов. Увеличилась амплитуда заднего толчка за счет снижения болезненности в переднем отделе стопы. Увеличение глубины демпферного провала указывает на улучшение амортизационной функции стопы и инерционного механизма ходьбы, а сужение зон миграции центров давления говорит о компенсации балансировочной функции и двигательного стереотипа ходьбы.

Повторно оценка качества ортопедических стелек была проведена у 13 пациентов после периода их эксплуатации от трех до шести месяцев. В период использования индивидуальных ортопедических стелек ни у одного пациента не возникло повреждения кожных покровов стоп. Субъективно практически все больные отмечали снижение болезненности и увеличение комфортности при стоянии и ходьбе. Однако, в качестве замечания, у отдельных пациентов, имеющих выраженную деформацию стоп, фигурировали затруднения в подборе стандартной обуви, что лишний раз подтверждает необходимость использования ортопедической обуви у данной категории больных, изготовленной по специальной унифицированной колодке.

Таким образом, испытание ортопедических стелек показало, что материалы и технология изделия не приводят к травматизации подошвенной поверхности стопыповерхность изделия конгруэнтна отмоделированному отпечатку следа стопы и способствует образованию индивидуального ложемента во время носкиизделие не препятствует перекату, может быть использовано как в ортопедической, так и в стандартной обуви, составляя с ней функциональное единствоизбыточная нагрузка в местах гиперпрес-сии компенсируется за счет вставок из пористого силиконового материалаулучшаются толчковая, амортизационная и балансировочная функции стопы, а также двигательный стереотип ходьбы.