Структура и динамика нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией

Школьная дизадаптация, которая проявляется затруднениями в учебе, нарушением поведения, трудностями общения и сочетанием указанных признаков, представляет собой существенную проблему, как для народного образования, так и для здравоохранения. Изменения, происходящие в стране в последние десятилетия, отразились на социально-экономическом статусе семьи, школы и учащихся. Это сказалось на качестве здоровья российских детей, под которым принято понимать «состояние полного физического, психического и социального благополучия» (Л.Н.Винокуров, 2000). Актуальность и масштаб школьной дизадаптации требуют решения серьезных медико-психолого-педагогических и социальных задач. Само возникновение проблемы школьной дизадаптации у учащихся свидетельствует о нарушении принципа равновесия между состоянием здоровья ребенка и предъявляемыми к нему социально-педагогическими требованиями.

По данным Московского НИИ психиатрии проявления школьной дизадаптации обнаруживаются у 15 — 40% школьников младшего возраста. В последние годы эта проблема резко обостряется. В целом же, по данным разных авторов, количество дизадаптированных детей в массовой школе колеблется в диапазоне 30−70% (Г.В.Скобло, А. О. Дробинская, 1995; Г. З. Батыгина, 1996; Л. Н. Винокуров, 2000; А. А. Северный, Ю. С. Шевченко, В. М. Волошин, 2002 и др.). При этом среди детей со школьной дизадаптацией в 93−95% выявляются те или иные психические нарушения (Н.М.Иовчук, А. А. Северный, 1998, 2001).

В последние десятилетия проблема школьной адаптации-дизадаптации приобретает большую социальную значимость и становится предметом исследования специалистов различных направлений: детских психиатров, психологов, нейрофизиологов, логопедов-дефектологов, педагогов, социальных работников и сотрудников правоохранительных органах и других, что делает ее междисциплинарной. Такая тенденция обусловлена увеличением числа учащихся, не отвечающих требованиям системы школьного обучения: неуспеваемость, потеря учебной мотивации, антидисциплинарные, оппозиционные и другие формы отклоняющегося поведения.

Причины данного явления носят достаточно сложный и неоднозначный характер. Среди наиболее значимых выделяют семейную и педагогическую запущенность детей в связи с неблагоприятной социально-экономической обстановкой в стране (В.В.Ковалёв, 1984; Н. П. Вайзман и В. В. Зарецкий, 1998; Н.Е.Миронов- 1999; Л. Н. Винокуров, 2000. и др.). Усложнение учебных программ при одновременном ухудшении физических показателей развития школьников ведет к увеличению количества детей с соматической патологией и пограничными нервно-психическими расстройствами (Н.Г.Лусканова, И. А. Коробейников, 1993; В. Н. Касаткин, 1994; А. Н. Корнев, 1995; Г. В. Скобло, 1995; А. О. Дробнинская, 1995; В. М. Воробьёв, Н. Л. Коновалов, 1995; Н. М. Иовчук, 1995; Дюргейм Э., 1996; С. А. Казьмин, 1996; Н. К. Сухотина 1998; Д. С. Шилов, 2000; Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко, 2002 и др.).

С учётом ведущей сферы отношений можно говорить о школьной дизадаптации как о «парциальном типе социальной дезадаптации». Ребёнок не может найти «своё место» в естественной для его возраста социальной среде, не может быть принят таким, какой он есть, оптимально для себя реализовать имеющиеся потенции (В.Е.Каган, 1995; Н. В. Вострокнутов, 1998).

Немаловажным является выделение группы риска по формированию школьной дизадаптации. Есть дети, у которых при отсутствии внешних признаков учебной несостоятельности адаптация достигается за счёт перенапряжения во всех сферах психической деятельности. Пусковым механизмом декомпенсации в данном случае является нарастающее несоответствие предъявляемых к ребёнку требований с его возможностями (Н.И.Гуткина, 1993; Г. Ф. Кумарина, 1998; Л. А. Ясюкова, 1999 и др.), приводящее к срыву адаптивных механизмов. Их чрезмерное напряжение усугубляется ещё и тем, что начало школьного обучения приходится на период критической фазы психологического развития (Л.С.Выготский, 1936; J. Piaget, 1950, Г. Е. Сухарева, 1974; Л. С. Выготский, 1983; А. Е. Личко, 1985; В. В. Ковалёв, 1985, 1995; И. А. Коробейников, 2002 и др.). Действие внешних стрессирующих факторов ложится на морфофизиологическую незрелость организма, резидуально-органическую неполноценность нервной системы и проявляется в виде повышенной уязвимости к учебным нагрузкам. (Т.Н.Дмитриева, И. В. Дмитриева, 1995; О. Г. Зорина, 1996; Г. Г. Бугорин, 1996, 1998; Н. М. Иовчук, А. А. Северный, 2001, 2003.). В" младших классах такие дети еще могут удовлетворительно справляться с учебной деятельностью, и напряжение адаптационных возможностей позволяет им преодолеть трудности, однако это неизбежно. сопровождается формированием широкого спектра психопатологических нарушений.

Сложившиеся обстоятельства способствуют повышению распространенности пограничной нервно-психической патологии и снижению физического здоровья детей и подростков. Число физически здоровых детей за время обучения-сокращается в 5 раз, только 14% выпускников средней школы можно считать практически здоровыми (В.II.Касаткин, 1994; А. А. Баранов, 1995; Е. Е. Чепурных, 1998 и др.).

По данным Министерства здравоохранения РФ и по результатам исследований у детей, в отличие от взрослых, в структуре психической патологии преобладают непсихотические психические расстройства — 68,67% и умственная отсталость — 28,65% (Н.Е.Миронов, 1999; Б. Д. Цыганков, 1995,. 2004).

Мультифакторная природа психических расстройств, приводящая к школьной дизадаптации, обусловливает масштабность и полидисциплинар-ность данной проблемы. Вместе с тем, участие специалистов различного профиля не может быть сведено к формированию «коллективного» диагноза. Вклад каждого участника диагностического процесса должен способствовать возникновению системы взаимосвязейрасшифровывающих общие механизмы, определяющие нарушения поведения, познавательной деятельности и других психологических функций, а также коморбидных состояний (Г.Г.Буторин, 1999). Модель системного построения знаний о фенотипических и внутренних процессах подразумевает обязательное рассмотрение их с точки зрения учения об общем и психическом онтогенезе и о дизонтогенетических механизмах психических расстройств в детском возрасте (J.Piaget, 1950; Г. Е. Сухарева, 1965; Л. С. Выготский, 1972; Г. К. Ушаков, 1973; В. В. Ковалев, 1984; В. В. Лебединский, 1984; Е. М. Рогов, 1996; М. М. Семаго, 2003 и др.). Указанная специфика детского возраста подразумевает необходимость проведения адекватных по срокам мероприятий, направленных на профилактику и реабилитацию нарушений развития, начиная с раннего и дошкольного возраста (Г.В.Козловская, 1980; 1995; Г. В. Скобло, 1995; и др.).

Сложная полифакторная природа школьной дизадаптации, наличие малоизученных социо-, психои патогенных механизмов, динамических взаимовлияний дизонтогенетических и психопатологических образований, лежащих в ее основе, а также недостаточная разработанность и малая дифференцированность профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий, — все это обусловливают целесообразность проведения многоуровнего исследования данной проблемы.

Актуальность темы

настоящего исследования обуславливается, с одной стороны, ростом количества детей со школьной дизадаптацией, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, с другой стороны — сохраняющимся до настоящего времени преимущественно односторонним, узкопрофессиональным подходом к собственно проблеме школьной дизадаптации. Выходом из сложившейся ситуации может служить реализация принципа полидисциплинарности и системности, представляющего психическую деятельность как сложноорганизованную интегральную функцию, в создании научно обоснованной модели деятельности школьной медико-психолого-педагогической комиссии (МГШК). Сочетание социально-педагогического и клинического (в частности психопатологического и патопсихологического) подходов в изучении детей общеобразовательных учреждений со школьной дизадаптацией (ШД) сопряжено с рядом организационных и методологических сложностей. Это затрудняет своевременную диагностику ШД, адекватную оценку психического здоровья младших школьников и научно обоснованное осуществление комплексных и реадаптационных мероприятий, требующих междисциплинарного взаимодействия специалистов школьной МППК, администрации учебного заведения, педагогического коллектива и родителей учащихся.

Цель настоящего исследования состоит в выявлении распространенности школьной дизадаптации среди учащихся младших классов на модели массовой школы, в определении структуры нервно-психических расстройств и в разработке принципов психопрофилактики на основе выявленных закономерностей клинической и социальной динамики.

В рамках указанной цели поставлены следующие задачи исследования: ?.Установление количественной представленности детей со школьной дизадаптацией по разным социально-психологическим параметрам и определение среди них частоты нервно-психических расстройств на основании сплошной выборки учащихся начальных классов массовой школы.

2. Выявление с использованием многоосевой диагностики, нозологической и синдромальной структуры психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией в контексте современной классификации (МКБ-10).

3. Изучение клинико-психопатологических и параклинических характеристик детей со школьной дизадаптацией.

4. Установление отдельных закономерностей течения нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией и их возможной связи с социальным статусом по результатам динамического исследования.

5. Разработка принципов организации комплексных междисциплинарных (лечебно-диагностических и коррекционно-профилактических) мероприятий в отношении детей со школьной дизадаптацией в условиях массовой школы по итогам проведенной работы МППК.

Научная новизна. В настоящей работе впервые на основе многоосевой диагностики проведено сплошное комплексное обследование младших школьников, обучающихся по программе (1−3) общеобразовательной массовой школы, на предмет их социальной адаптации/дизадаптации.

Впервые в условиях массовой школы определена структура нервно-психических расстройств у младших школьников с разнообразными проявлениями признаков школьной дизадаптации.

Впервые методом проспективного изучения выявлены отдельные закономерности клинической и социальной динамики нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией.

Впервые в условиях общеобразовательной массовой школы с применением полидисциплинарного подхода создана модель деятельности школьной медико-психолого-педагогической комиссии (МППК) по оказанию мультидисциплинарной (с обязательным участием врача психиатра) помощи учащимся младших классов с проблемами школьной дизадаптации.

Впервые предложены и осуществлены междисциплинарные подходы взаимодействия врача психиатра с родителями учащихся с проблемами ШД для проведения индивидуальной комплексной программы реабилитации.

Объект исследования — дети начальных классов общеобразовательной массовой школы города Дзержинский Московской области.

Предмет исследования — биологические и социальные факторы формирования школьной дизадаптации, распространенность, структура и динамика (клиническая и социальная) нервно-психических расстройств у дизадаптированных школьников, а так же варианты коррекции школьной дизадаптации.

Методы исследования: а) кпинико-психопатологическийб) нейрофизиологическийв) патои социально-психологическийг) статистический.

Используемые средства: а) формализованная карта изучаемых признаковб) характеризующие документы (от родителей и педагогов) — в) амбулаторные педиатрические карты.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции «Ковалевские чтения» в ноябре 2001 и 2003гг., на медико-психолого-педагогических конференциях на базе школьного МППК «Компенс-Центра» г. Москва (май, 2004 г.), на заседании кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования в январе 2005 г.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ 26 января 2005 г.

Организация исследования Наше исследование проводилось с 1998 по 2004 гг. на базе городской общеобразовательной школы № 2 города Дзержинский Московской области и на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Структура и динамика нервно-психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией младшего школьного возраста общеобразовательной массовой школы определяется на основе полидисциплинарного подхода с помощью многоосевой диагностики, учитывающей мультифакторную природу 1ПД.

2. Результатыпроведенного многоуровнего динамического исследования на основе сплошной выборки учащихся младших классов позволяют констатировать широкий спектр интеллектуальной недостаточности и социальной неоднородности, на основе которой проявляются конкретные психопатологические состояния: от легкого недоразвития интеллекта или его предпосылок до смешанных специфических расстройстви от незначительных девиаций поведения и коммуникативных проблем до стойких патологических нарушений поведения, соотносимых с различными типами школьной дизадаптации.

3. Междисциплинарный подход к проблеме своевременного выявления психических расстройств у детей со ШД требует обязательного участия врача психиатра в условиях школьной МППК для проведения комплексной многоосевой диагностики, профилактики, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи и взаимодействия с педагогическим коллективом и родителями учащихся массовой общеобразовательной школы. г Практическая значимость работы Практическая ценность исследования заключается в углублении знаний детских психиатров, педиатров, психологов, логопедов, дефектологов, педагогов, социальных работников и других специалистов о структуре нервно-психических расстройств у детей с проблемами ШД в! общеобразовательной массовой школе.

В практике детской психиатрической и психопрофилактической службы апробирована модель участия врача психиатра в школьной МШ1К.

Применена многоосевая диагностика для выявления нозологической структуры психических расстройств в контексте современной классификации (МКБ-10) у детей со школьной дизадаптацией, что позволяет дифференцировать различные виды личностных девиаций и пограничной психической патологии в практической деятельности врача психиатра МППК.

Разработанная модель комплексного полидисциплинарного подхода к вопросам профилактики и реабилитации способствует своевременному выявлению детей группы риска по школьной дизадаптации. На основе установления отдельных закономерностей течения психических расстройств у детей с проблемами адаптации возрастет возможность наблюдения клинической динамики и социального прогноза для создания индивидуализированной программы профилактической, лечебнокоррекционной и реабилитационной помощи.

Рекомендовано своевременное комплексное (психолого-психиатрическое) определение готовности дошкольников к обучению, которое должно осуществляться не менее чем за полгода до поступления в учебное заведение.

Предложены на основе формирования осознанного доверия родителей к специалистам полидисциплинарной бригады (МППК) некоторые подходы к системному обследованию состояния здоровья детей для профилактики ШД: участие врача психиатра в общешкольных и классных родительских собраниях, лекции о психическом здоровье детей и способах его профилактики, индивидуальные собеседования, письменное согласие родителей на психиатрическое обследование ребенка, индивидуальные консультации врача психиатра, рекомендации по примененшо фармакотерапии, обсуждение результатов лечения и коррекции.

ВЫВОДЫ.

1. По данным проведенного исследования из 240 учащихся начальных классов массовой школы у 224 школьников (93,7%) выявлены различные нервно-психические расстройства и в почти половине случаев у 113 детей (47,1%) установлены признаки школьной дизадаптации. Школьная дизадаптация преимущественно приходилась на первый класс (начало школьного обучения) и третий класс (возрастание и усложнение учебных требований). Указанная статистика свидетельствует об актуальности включения в учебный процесс начальной школы мероприятий по первичной и вторичной психопрофилактике учащихся.

2. В контексте современной классификации (МКБ-10) определялась синдромальная нозологическая структура психических расстройств, кроме этого использовалась многоосевая диагностика с распределением результатов по шести осям. Диагностические данные большинства школьников анализировались по двум и более осям. Выявленные нарушения, обуславливающие ШД, группировались главным образом по первой, второй и шестой осям. Первая ось — органически обусловленные легкие когнитивные расстройства, гиперкинетическое расстройство, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, расстройства социального поведения (71,7%). Вторая ось — задержка психического и речевого развития (55,2%). Шестая ось — социальная дизадаптация: а) легкое нарушение социального функционирования — 80,3%- б) умеренное нарушение социальной продуктивности — 17,3%- в) серьезное нарушение социальной продуктивности — 2,4%.

3. Клинико-психопатологически контингент детей со ШД характеризуется преобладанием психопатоподобных, церебрастенических, неврозоподобных, гипердинамических, неврастенических и аутистических расстройств, представленных отдельными симптомами, либо очерченными симптомакомплексами. Параклинические данные позволили установить наличие резидуально-органичеекой недостаточности различной степени выраженности у подавляющего числа обследованных (69,4%).

4. Результаты динамического исследования учащихся начальных классов свидетельствуют о следующей закономерности: у детей, получавших комплексную лечебно — диагностическую помощь, выявилась положительная динамика (61,9%), которая привела к нормализации адаптационных механизмову детей, не принимавших фармакотерапию и помощь специалистов МППК, отмечалась отрицательная динамика (38,1%), проявлявшаяся в усугублении признаков ШД. Отрицательная динамика ШД в значительной мере обусловлена негативной социальной установкой родителей по отношению к взаимодействию со специалистами школьной МППК и невыполнением рекомендаций.

5. Итоги проведенной работы свидетельствуют о неэффективности существующей в настоящее время системы медицинского сопровождения школьника с начала его обучения. Положительный опыт работы экспериментальной модели школьной МППК позволил обосновать необходимость и эффективность изначальной (с первого дня обучения) комплексной мультидисциплинарной помощи детям. Принципами психопрофилактической помощи учащимся начальных классов следует считать:

5.1. В общеобразовательной массовой школе должен работать школьный врач с подготовкой по детской психиатрии (при отсутствии врача-психиатра), он должен работать совместно со всеми другими специалистами МППК (психологом, логопедом, дефектологом, социальным работником, педагогом и др.) с целью определения и согласования диагностических суждений и коррекционно-профилактических предложений.

5.2. Проведение психолого-педагогических консилиумов (по итогам МППК), составление единого плана комплексных (лечебных, психологических, социальных, педагогических) рекомендаций для ребенка, его семьи, педагогического коллектива и администрации школы, консультации специалистов для родителей.

5.3. Проведение индивидуальной и групповой психотерапии (по показаниям МППК и с согласия родителей), оценка результатов коррекционной работы и определение психолого-психиатрического прогноза, проведение психологических тренингов с учителями для коррекции личностных особенностей преподавания.

5.4. Комплексная реабилитация и собственно реадаптационный этап с рекомендациями индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ с учетом ведущего типа ТТТД (по показаниям МППК, при участии родителей и педагогического коллектива) основываются на принципах полидисциплинарности и системности, отвечающих современным направлениям развития детской психиатрии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсуждая результаты проведенного исследования, мы считаем необходимым остановиться на следующих положениях.

Изучение проблемы школьной дизадаптации в связи с ростом её распространенности и большой социальной значимости, является актуальной проблемой, носящей многофакторный и полидисциплинарный характер, что подтверждается данными современных работ отечественных и зарубежных авторов.

В последние годы проблема школьной дизадаптации привлекает внимание специалистов различных направлений: психиатров, психологов, логопедов-дефектологов, нейропсихологов, физиологов, социальных и коррекционных педагогов, социальных работников и других.

К настоящему времени анализ опубликованных работ выявляет сложность понятия «школьной дизадаптации» (ТНД). Оно включает в себя широкий круг психологических, педагогических, биологических и средовых проблем, возникающих в процессе школьного обучения и приводящих в конечном итоге к нарушению процесса социального функционирования ребёнка и развитию нервно-психических расстройств, которые можно соотнести с различными типами школьной дизадаптации.

В нашей работе понятие «школьная дизадаптация» является собирательным, многоуровневым и рассматривается как сложное медико-психолого-социально-педагогическое явление, которое проявляется затруднениями в учебе, поведенческими проблемами, коммуникативными трудностями и сочетанием указанных признаков.

Анализ научной литературы этого направления, в конечном итоге, адресуется к определению психического здоровья ребёнка и сводится к стремлению разграничить понятия «нормы» и «патологии». Если «норма» предусматривает, «состояние полного физического, психического и социального благополучия», то понятие «патология» включает в себя.

107.. многообразие нарушений психического развития: от приходящей физиологической незрелости до патологических состояний.

Несмотря на большое количество исследований, существует много неясного и спорного в следующих вопросах: дефиниций школьной дизадаптацииопределения: причинно-следственной8 зависимости между нарушениями поведения, неуспеваемостью и проблемами вобщениив структуре психопатологических расстройств, — а также в подходе к многоосевой диагностике, комплексной профилактике и полидисциплинарной коррекционно-реабилитационной работе.

Исследователи единодушны в утверждении о полиоэтиологичности факторов возникновения школьной дизадаптации, в то время как методы многоуровневой диагностики этих нарушений не достаточно разработаны. Хотя во многих работах подчеркивается комплексный характер причинприводящих к формированию школьной дизадаптации, практически отсутствуют исследования, в которых факторы риска рассматриваются с позиции г! многоосевой диагностики.

Наша работа проводилась с 1998 по 2004 гг. на базе городской общеобразовательной школы № 2 города Дзержинский Московской области и на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПООбъектом исследования явились 240 учащихся (127 мальчиков, 113 девочек), обучавшихся по программе (1−3). В выборку были включены дети: 6 лет (26 детей) — 7−8 лет (116 детей) — 9−10 лет (98 детей).

В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-^ психопатологический, нейрофизиологический, патои социальнопсихологический, статистический. Диагностика готовности к школе состояла из двух частей: первичное тестирование и углубленное индивидуальное психологическое обследование. Использовались следующие методики: первичное тестирование: тест Тулуз-Пьерона, тест Равена, Гештальт-тест Бендера, тест Коха «Дерево», тест «Рисунок семьи». Индивидуальная диагностика включала прицельное экспериментально-психологическое изучение кратковременной речевой памяти, кратковременной зрительной памяти, интуитивного речевого анализа-синтеза, речевых антонимов, речевых классификаций, речевых аналогий, произвольного владения речью, интуитивного визуального анализа-синтеза, визуальных классификаций и аналогий, абстрактного мышления, а также использование теста Тэммла, Дорки, Амена, теста Люшера для исследования эмоционального фона и уровня тревожности школьника. Кроме вышеназванных использовались и другие широко известные диагностические методики: детский адаптированный вариант методики Векслера (А.Ю.Панасюк, 1973), методика определения школьной зрелости Керна — Йирасека (1978), тест Филиппса, тест Спилбергера и др.

Из 240 учащихся была отобрана группа 113 человек с проблемами школьной адаптации. Критерием включения в эту группу исследования служили следующие признаки школьной дизадаптации: наличие трудностей в обучении, которые носили затяжной характер и приводили к формированию школьной неуспеваемостиповеденческие проблемыкоммуникативные трудности и сочетание указанных признаков. А так же учитывалось наличие психопатологических причин, препятствующих нормальному процессу адаптации. Принимались во внимание психолого-педагогические характеристики и жалобы родителей (обследование проводилось только при наличии их письменного согласия). При квалификации состояния использовались диагностические критерии МКБ-10. В результате комплексного медико-психолого-педагогического обследования у 113 (64 мальчика и 49 девочек) детей (47,1%) были выявлены различные признаки ШД, которые были соотнесены с синдромальной нозологической структурой психических расстройств.

Анализ некоторых социологических характеристик обследованных детей позволяет говорить об относительно благоприятном семейном статусе. В то же время необходимо отметить, что 17,1% детей жили в деформированных семьях и испытывали, как правило, «отцовскую депривацию». Жилищные условия у 15,8% школьников не могли считаться благоприятными. Неблагоприятный семейный статус и неудовлетворительные жилищные условия могут способствовать формированию ранних признаков школьной дизадаптации.

Изучение медицинских карт и проведенные обследования детей позволили выявить следующие особенности их соматического статуса и психического здоровья при поступления в школу и при повторном обследовании в третьем классе. К моменту поступления в школу менее половины обследованных (45,8%) были практически здоровы, а подавляющее большинство детей (54,2%) испытывали на себе негативное влияние различных заболеваний. При анализе данных была выявлена следующая закономерность: по отношению к 1-му классу в 3-м классе физическое здоровье детей в целом достоверно снизилось, что составило 41,3% (различия в соматическом статусе за первый и третий класс статистически значимы). Ухудшение соматического статуса послужило одной из причин появления признаков ШД у 37 детей (32,7%). У них психопатологические расстройства сочетались с хроническими соматическими заболеваниями, по поводу которых дети неоднократно пролечивались в течение учебного года и пропустили большое количество уроков.

Процесс диагностики готовности к школе состоял из двух частей: первичное тестирование и углубленное индивидуальное психологическое обследование. Анализ данных позволил выявить, что большинство обследованных детей попали в зоны II, III, IV. Самой неблагоприятной группой являются дети из I зоны — уровень патологии. В нашей выборке таких детей 5 (2,1%) — с клиническим диагнозом — умственная отсталость (F.70). Они нуждаются в особом внимании и не могут обучаться в общеобразовательной массовой школе. Выявлены 77 (32,1%) детей (II зона — низкая норма или субнорма) были отнесены к группе со средней готовностью, что является группой риска по ШД, для успешного обучения, которых необходимы дополнительные занятия с педагогом, психологом и логопедом, а так же консультации врача психиатра и при необходимости медикаментозная терапия. В III зону попали большинство детей — 103 (42,9%). Все они могут без особого труда и дополнительных занятий обучаться в обычном классе общеобразовательной массовой школы. Дети, по результатам тестирования, попавшие в IV зону 48 (20,1%), показали результаты, интерпретируемые как высокая норма, практически по всем сферам познавательной деятельности. В V зону вошли дети с очень высокими показателями интеллекта. В нашей выборке таких детей 7 (2,8%). Высокий уровень интеллектуального развития не дает гарантии успешной адаптации ребенка в школе. Они могут иметь проблемы в общении и поведении. Анализ данных позволил выявить, что большинство обследованных детей готовы к обучению в школе (95,1%), но это не исключает возможность образование группы риска по ШД.

Следующим этапом нашей работы было проведение диагностики интеллектуально-мнестической сферы учащихся, поскольку именно на нее падает основная нагрузка в ведущей учебной деятельности. В результате психологического тестирования учащиеся были разделены на 3 группы по уровню интеллекта: дети с интеллектуальным развитием в пределах возрастной нормы (83%), дети с задержкой психического развития (15%), дети с олигофренией (2%). Из 240 детей у 224 (93,7%) были выявлены признаки различных психических расстройств.

Полученные результаты по социально-педагогическому анализу психологического тестирования и по параметрам интеллектуального развития обследованных школьников позволяют констатировать широкий спектр интеллектуальной недостаточности и социальной неоднородности, который усугубляет сложность процесса школьной адаптации.

В соответствии с целью нашей работы были проведены следующие исследования параклинических характеристик данного контингента, результаты которых представлены следующим образом.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — у 18 чел. (15,9%), были выявлены: расширение желудочковых систем, наличие и размеры дополнительных полостей, повышение сигналов, высокая амплитуда пульсации. Анализируя данные ЭхоЭГ, были отмечены проявления, характерные для гипертензионно-гидроцефальных изменений у 9 чел. (8,7%).

Реоэнцефалография (РЭГ) — 19 чел. (17,2%) выявила умеренные нарушения венозного оттока больше слева.

Исследования глазного дна — 45 чел. (39,8%): у 22 чел. (19,4%) — в норме, у 23 чел. (20,3%) выявили следующие изменения сосудов глазного дна (сосуды полнокровны и извитые). Рентгенография черепа в двух проекциях: у 4 чел. (3,5%) обнаружены косвенные признаки внутричерепной гипертензии (пальцевые вдавления).

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) обследование — 90 чел. (79,6%), более одной трети обследованных детей имели патологический вариант ЭЭГ — 32 чел. (35,6%). Умеренные изменения ЭЭГ зарегистрированы у 30 чел. (33,8%).

Данные параклинического исследования указывают на наличие резидуально-органического поражения различной степени выраженности у значительной части детей (69,4%) со школьной дизадаптацией.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием средств пакета SPSS 8.0. путем расчета средних величин с учетом доверительных интервалов, различия считались значимыми, если р<0,05 (уровень надежности 95%). В группе детей со школьной дизадаптацией по сравнению с группой адаптированных школьников социальное неблагополучие (состав семьи, внутрисемейная обстановка, особенности воспитания, материальные условия, подготовленность к школьному обучению, смена школы, наличие психотравмы) — р<0,05 — анамнестические (течение беременности, особенности родов, масса тела при рождении) — р<0,05- раннее психомоторное развитие и речевые нарушения — р = 0,08, различия статистически не значимыобъективная соматическая отягощенность (частота простудных заболеваний, нарушения зрения, заболевания опорно-двигательного аппарата, ФИСС, заболевания органов пищеварения) — р<0,05- поведение (замкнутость, необщительность, стеснительность, застенчивость, конфликтность, раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, склонность к «истерикам», расторможенность, неусидчивость и отвлекаемость на уроках, отказ от посещения школы) — р — 0,06 различия статистически незначимысубъективная соматическая неблагополучие (головные боли, головокружения, утомляемость, укачивание в транспорте, плохая переносимость духоты, нарушения сна, метеозависимость, страхи, тики, заикание) — р = 0,10 то есть статистически незначимы.

В результате наших комплексных исследований на основе многоосевой диагностики выявилась следующая картина структуры и динамики психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией младшего школьного возраста.

2. Смешанные специфические расстройства развития (задержка психического развития) (Р83.х). Задержка темпов психического развития (ЗПР) была выявлена у 27 детей (23,9%): 15 мальчиков, 12 девочек в сочетании с различными речевыми нарушениями (ОНР, дислалия, дислексия, дисграфия). Диагноз смешанного специфического расстройства развития был основным только в отсутствие клинически значимых церебрастенических или неврозоподобных проявлений органической недостаточности ЦНС. При их наличии можно было квалифицировать состояние как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Личностные особенности, выраженные до степени формирующейся психопатии, психопатоподобные нарушения поведения позволяли сделать вывод о наличии расстройств социального поведения, но они не вошли в группу ЗПР. Для данной группы специалисты МППК рекомендовали индивидуальные учебные программы, комплексную медикаментозную терапию, систематические занятия с психологом и логопедом-дефектологом, психотерапию. У 16 детей, родители которых практически реализовывали рекомендации специалистов МППК, хотя и отказались изменить учебную программу, наметилась неустойчивая, но положительная клиническая и социальная динамика в успеваемости, поведении, общении и соматическом статусе. У 13 детей, чьи родители не выполняли рекомендации специалистов МППК, усугубилась как клиническая, так и социальная динамика.

3.Гиперкинетические расстройства (F90.x): нарушение активности и внимания (F90.0), гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). Данные расстройства были выявлены у 12 (10,6%) детей, (8 мальчиков и 4 девочки), сопровождающиеся энурезом, логоневрозом, церебрастенией, депрессивными расстройствами и психопатоподобным синдромом. В том числе наблюдалось нарушение активности и внимания: у учащихся 1-ого класса — в 77% случаях и в 23% случаев — гиперкинетические расстройства поведения. На долю 2-го класса приходилось 22% (F90.0) и 78% (F90.1). Это свидетельствует о том, что уменьшается внешняя активность и возрастает количество случаев нарушений произвольного внимания: В данной группе кроме комплексных рекомендаций специалистов МППК, наиболее эффективной оказалась методика ИНТЭКС. У 5 детей прослеживалась положительная клиническая и социальная динамика в поведении, в успеваемости, в общении. У 7 детей, родители которых не участвовали в коррекционно-оздоровительной программе, прослеживалась отрицательная динамика как в поведении, общении, так и в успеваемости.

4-Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6). Данный вариант был диагностирован у 11 (9,7%) детей (6 мальчиков, 5 девочек), сопровождался церебрастенией, тревожностью, невротизацией, аутистическими особенностями развития личности. В половине случаев нарушения поведения отмечались уже в дошкольном возрасте (по сведению родителей), у остальных стали заметными с началом школьного обучения. Как сопутствующий диагноз ЗПР выявлялась у 3 детей. В данной группе кроме комплексных рекомендаций специалистов MlШК, была эффективна методика ИНТЭКС и групповая психотерапия. У 7 детей прослеживалась положительная динамика, у 4 детей — отрицательная (эти дети были предоставлены сами себе).

5. Умственная отсталость, легкой^ степени (F70:x)< была обнаружена у 5 детей (4,4%): 3 мальчика, 2 девочки. У всех детей в анамнезе имелись указания на патологию беременности и перинатального периода, нарушения в грудном возрасте, задержку темпов раннего психомоторного и речевого развития. Один ребенок (0,8%) был из социально неблагополучной (конфликтной) семьи с низким уровнем материального достатка, воспитывался в условиях безнадзорности или жестокого отношения, был педагогически запущенным. Умственная отсталость сочеталась с отдельными церебрастеническими проявлениями. У двух детей (1,6%) отмечались отчетливые гипердинамические нарушения, у одного (0,8%) — психопатоподобные, у трех (2,4%) -личностные особенности в виде тормозимости, робости, застенчивости. В течение года с этими детьми проводились коррекционные занятия без явного успеха в учебе. По окончании первого класса был проведен итоговый консилиум специалистами МППК, где рекомендовали родителям перевести детей в соответствующее образовательное учреждение (школа 8-го типа).

6. Расстройства социального поведения (F91.x): несоциализированное расстройство поведения (F91.1), социализированное расстройство поведения (F91.2), оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3). Расстройства социального поведения были выявлены у 4 детей (3.5%): все мальчики, в том числе: несоциализированное расстройство — у одного ребенка (0,8%), социализированное (F91.2) — у двух (1,6%), оппозиционно-вызывающее (F91.3) — у одного (0,8%). Этот диагноз был основным. У трех мальчиков отсутствовали выраженные признаки резидуально-органической неполноценности нервной системы (как в клинической картине, так и по данным психологического и параклинических исследований), тогда как у 1 ребенка (0,8%) оппозиционно-вызывающее расстройство сочеталось с церебрастеническим синдромом. Данной группе детей проводилась индивидуальная комплексная работа (психотерапия, занятия" с психологом и фармакотерапия), но отсутствие контакта с родителями не привело к заметному положительному результату.

По результатам логопедического обследования всех 113 учащихся было выявлено общее недоразвитие речи (ОНР) с элементами дислалии, дислексии, дисграфии: у 35 детей (31,3%). .

Использование многоосевой диагностики в исследовании проблем здоровья детей младших классов со ШД позволило распределить результаты следующим образом: органически обусловленные легкие когнитивные расстройства, гиперкинетическое расстройство, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, расстройства социального поведения (первая ось — 71,7%) — смешанные специфические расстройства развитиязадержка психического и речевого развития (вторая ось — 55,2%) — умственная отсталость легкой степени (третья ось — 4,4%) — соматические заболевания: миопия, сколиоз, ОРВИ, аллергический бронхит, ФИСС и др. (четвертая ось 32,7%) — микросоциальное неблагополучие: конфликтные отношения и эмоциональная холодность в семье, физическое насилие, родительская гипои гиперопека, социальная депривация, общее социальное неблагополучие (пятая ось — 29,2%) — социальная дизадаптация (шестая ось): а) легкое нарушение социального функционирования — 80,3%- б) умеренное нарушение социальной продуктивности — 17,3%- в) серьезное нарушение социальной продуктивности — 2,4%.

По результатам нашего исследования в итоге положительная клиническая и социальная динамика прослеживалась у 70 детей (61,9%), родителей которых понимали проблемы своих детей, были готовы сотрудничать с врачами, психологами, педагогами и логопедами, с целью преодоления трудностей, с которыми столкнулись их дети в период обучения в школе. У детей данной группы заметно улучшилось психофизическое состояние, уменьшилась частота простудных заболеваний, повысился уровень коммуникации и успеваемости. У 43 детей (38,1%) родители не признавали выводов медико-психолого-педагогического обследования и отказывались от выполнения каких — бы то ни было рекомендаций относительно путей обучения и развития их детей. Подобная социальная позиция сказалась отрицательно на клинической и социальной динамике развития детей. Ухудшение динамики психических расстройств у детей с ШД было подтверждено учителями, родителями и специалистами МППК.

Как показало наше исследование, с возрастом у детей меняется динамика соотношения нервно-психических расстройств, определяющих школьную дизадаптацию. В 1-ом классе (6−7 лет) дизадаптация проявлялась преимущественно в связи с изменением социального статуса ребенка (из дошкольника ребенок стал школьником): наблюдались различные нервно-психические расстройства^ наиболее зафиксированные в структуре когнитивных расстройств (16,1%) с микросоциально — педагогической запущенностью и задержки психического развития (7,2%). Ко второму классу (7−8 лет) снижался уровень внешнего проявления нервно-психических расстройств. Исключение представляет шкала задержки психического развития (F 83. x): по ней наблюдается незначительное увеличение (7,6%), что свидетельствует о расхождении темпов психофизического созревания и обучения. Во 2-ом классе происходило незначительное снижение числа дизадаптированных школьников за счет адаптационных механизмов и коррекционной работы специалистов МППК. К третьему классу (9−10 лет) происходит ухудшение динамики по всем диагнозам это связано с усложнением программ обучения, повышением учебных нагрузок и истощением компенсаторных механизмов: микросоциально — педагогическая запущенность усугубилась психопатоподобным и неврастеническимсиндромами, сочетанными с когнитивными расстройствами (18,4%), ЗПР (9,3%), гиперкинетическое расстройство (4,1%), эмоционально-лабильное расстройство (3,8%). Такое увеличение числа детей с вышеуказанной нозологией прогнозировалось специалистами МППК, при первичном обследовании учащихся. В шкале умственной отсталости легкой степени (F 70. x) отсутствуют показатели, по 2-му (7−8 лет) и 3-му классу (9−10 лет), что связано с переводом учащихся в специальное образовательное учреждение (школа 8-го типа) после уточнения диагноза. к концу 1-ого класса.

В результате исследования была, разработана действующая модель МППК школы-№ 2 г. Дзержинский: постоянно действующее (не менее одного раза в четверть в течение учебного года) МППК (психиатр, психолог, логопед, дефектолог, социальный работник, педагог и др.) с целью определения и согласования диагностических суждений и коррекционно-профилактических предложенийпроведение психолого-педагогических консилиумов (по итогам 118.

МППК) — составление единого плана комплексных (лечебных, психологических, социальных, педагогических) рекомендаций для ребенка, его семьи и администрации школыпроведение психологических тренингов с учителями для коррекции личностных особенностей преподаванияконсультации специалистов для родителей (не реже двух раз в году) — проведение индивидуальной и групповой психотерапии (по показаниям МППК и с согласия родителей) — оценка результатов коррекционной работы и определение психолого-психиатрического прогноза (два раза в год) — комплексная реабилитация и собственно реадаптационный этап с рекомендациями индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ с учетом ведущего типа ШД (по показаниям МППК, при участие родителей и педагогического коллектива).

Таким образом, была практически подтверждена необходимость междисциплинарного подхода к диагностике, к коррекции и к профилактике школьной дизадаптации. Усилиями специалистов только одного профиля, будь то психиатр, психолог или дефектолог, невозможно преодолеть приводящие к ШД проблемы. Фармакологическая коррекция психопатологических проявлений особенно эффективна при одновременной длительной психотерапевтической работе, как с самим ребенком, так и с семьей в целом, и с педагогами школы, в которой обучается ребенок. Занятия с дефектологом и психологом приводят к существенной положительной динамике в случае медикаментозного сопровождения.

Первичным этапом коррекционной работы было междисциплинарное обследование, проводившееся в процессе приема ребенка в школу специалистами (МППК). Особенностью работы комиссии было раздельное обследование ребенка всеми входившими в нее специалистами с последующим обязательным совместным обсуждением полученных каждым из них результатов. В сложных, диагностических спорных случаях к участию в обсуждении привлекались высококвалифицированные эксперты. Обследование было не однократным, а динамическим, что придавало большую гибкость диагностическим заключениям и коррекционно-профилактическим рекомендациям. Первый школьный медико-психолого-педагогический консилиум проводился сразу после обследования ребенка всеми задействованными в работе специалистами. В последующем консилиумы проводись перед каждым новым этапом профилактического или коррекционного процесса, при резких, спрогнозированных изменениях в поведении, успеваемости или межперсональных отношениях ребенка, а также по просьбе родителей, требующих выработки новой коррекционной тактики, дополнительных обследований и т. д. Заключительный консилиум подводил итоги коррекционной работы с ребенком, анализировал достижения и ошибки, обсуждал новые лечебно-методические приемы, выработанные в процессе и V и школьной? индивидуальной и групповой работы, давал родителям и педагогам ребенка рекомендации относительно его дальнейшего воспитания и обучения.

Назначение медикаментозной терапии проводилось с учетом того, что она являлась составной частью междисциплинарной программы коррекции, реабилитации и профилактики школьной" дизадаптации. Выбор лекарственных препаратов определялся не только предполагаемой эффективностью, но и безопасностью. Для определения достигнутого эффекта проводилось повторное психиатрическое, а при необходимости и психологическое, дефектологическое и параклинические (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография, РЭГ) обследования. На протяжении всего процесса лечения поддерживалась тесная взаимосвязь между врачом психиатром и другими специалистами, осуществлявшими работу с ребенком. Это давало дополнительную возможность для оценки эффективности и безопасности проводимого лечения, а также для его коррекции. Основная цель лечения заключалась не в полном устранении психопатологических проявлений любой ценойа в достижении адекватной адаптации ребенка в микросоциальном и школьном окружении. Этот принцип особенно важен в комплексной коррекционной работе, поскольку активная терапия, направленная на купирование психопатологической симптоматики, может в связи с побочными действиями лекарств существенно затруднить психомоторную спонтанную деятельность ребенка и тем самым снизить эффективность остальных коррекционных, в том числе педагогических, мероприятий. При назначении лечения и контроле за соблюдением врачебных предписаний требовалось определенное воздействие на родителей, направленное на получение осознанного информированного (письменного) согласия на осуществление фармакотерапии.

Проблемы психологического характера, в том числе внутрисемейные, решались посредством индивидуальных или семейных занятий с психологом и психотерапевтом. Помимо этого, осуществлялась групповая бихевиоральная (игротерапия), направленная на коррекцию формирующихся патохарактерологических проявлений (первичных или вторичных, обусловленных, в том числе, осознанием собственной несостоятельности), выработку коммуникативных навыков, установок на социально адаптивный стиль поведения. Особенно эффективно было применение методики интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС) в группах с детьми с устойчивыми поведенческими девиациями, неврозами, логоневрозами, психосоматическими расстройствами.

Результаты, нашей работы свидетельствуют, что основное внимание следует уделять комплексному медико-психолого-педагогическому и психотерапевтическому воздействию на ребенка и его семью в целом, направленному на оздоровление внутрисемейных отношений, улучшению семейного микроклимата, а так же на создание благоприятного микросоциума в школе с целью профилактики микросоциально — педагогической запущенности. Наряду с этим основополагающим: моментом является адекватная и своевременно начатая подготовка ребенка к школьному обучению, особенно при условии его воспитания в неполной или конфликтной семье.

Таким образом, наше исследование, проведенное на базе общеобразовательной массовой школы, с применением модели многоосевой диагностики в деятельности специалистов школьной МППК обнаружило следующие результаты. Среди учащихся младших классов было выявлено.

47,1% детей с признаками школьной дизадаптации. У данной группы детей был диагностирован широкий спектр психических расстройств: легкие когнитивные расстройства (F 06.7), смешанные специфические расстройства развития (задержка психического развития) (F83.x), гиперкинетические расстройства (F90.x), нарушение активности и внимания (F90.0), органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6), умственная отсталость легкой степени (F70.x), расстройства социального поведения (F91.x), несоциализированное расстройство поведения (F91.1), социализированное расстройство поведения (F91.2), оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3). Именно своевременное использование многоосевой диагностики специалистами полидисциплинарной бригады школьной МППК создало условия для организации комплексной профилактики, коррекции, реабилитации и реадаптации учащихся с проблемами школьной дизадаптации. Благодаря постоянному сотрудничеству специалистов школьной МППК с родителями учащихся и педагогическим коллективом школы наметились разные направления клинической и социальной динамики в структуре психических расстройств у детей со школьной дизадаптацией.

Полученные данные позволяют утверждать, что в реальных условиях можно своевременно и качественно организовать модель деятельности школьной МППК с участием врача психиатра для проведения профилактики, коррекции и реабилитации психических расстройств у детей младших классов с проявлениями школьной дизадаптации.