Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста

В настоящее время в России проживает свыше 30 млн. пожилых граждан, что составляет около 20% общей численности населения. Численность долгожителей — около 10 тысяч человек. Доля практически здоровых людей в, группе лиц 60 — 69 лет составляет 27,2%, в группе 70 лет и старше •-. 17,2% (Дворецкий Л-И., 1997; Лазебник Л. Б., 1998; Галкин P.A., Павлов В. В. и др. 1999; Яковлев O.F., 2000). Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной (Вялков А.И., Шабалин B. I I., 2003; Медик В. А., Юрьев В. К., 2003).

Современные взгляды. на место и роль пожилых людей в обществе в1 полной мере выражают Принципы ООН в отношении пожилых людей, принятые Генеральной Ассамблеей этой организации ещёв 1991 году: сделать полноценной жизнь лиц преклонного возраста, обеспечив им независимость, участие и достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала (Безруков В. В., 1999; Осадчих А. И., Васильчиков В. М., 2000; Шабалин В: Н., 1999; Noban L., 1988). С точки зрения Декларации прав человека больным НС пожилого возраста должна быть предоставлена возможность использовать преимущества современных методов лечения. Они не должны быть дискриминированы по признаку возраста.

Одной из наиболее частых форм ИБС является стенокардия и, в частности, нестабильная стенокардия (НС). Консервативные методы лечения не всегда могут обеспечить адекватный контроль, симптоматики заболевания и снизить риск развития коронарных событий. Прогресс в коронарной хирургии за последние 30 лет позволил улучшить течение заболевания и прогноз. В результате приобретения опыта и совершенствования хирургической техники снизилась операционная летальность и улучшились отдалённые результаты.

Поляков В.П., Хохлунов С. М., 2005, Agnirre F. Et al., 1990, Amano J. Et al., 1991). По мнению В. П. Полякова, G.M. Хохлунова (2005), B.C. Работникова с соавт. (1983), операция АКШ у пациентов с рефрактерной стенокардией является методом выбора, избавляет их от ангинозных приступов, улучшает качество жизни (КЖ), выживаемость и прогноз. Как отмечают В. П. Поляков и С. М. Хохлунов (2005), несмотря на повышенный риск ближайшей смертности после операции, отдалённые результаты вмешательства у пожилых пациентов остаются обнадёживающими. Возраст не следует считать противопоказанием для АКШ. В предыдущие десятилетия пациенты пожилого и старческого возраста систематически исключались из рандомизированных клинических исследований, но увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы. перед современной медициной.

НС у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд особенностей, ассоциированных с возрастом, процессом старения, наличием факторов риска, коморбидных сердечно-сосудистых и симультанных нарушений и заболеваний, синдромом взаимного отягощения и, в целом, с соматическим и ментальным статусом, высокой вероятностью неблагоприятных событий вскоре после дебюта заболевания: Лечение заболевания у них требует большей'- осторожности, чем у людей более молодого возраста. Чрезвычайно важно распознать у больных симптомы, угрожающие жизни и своевременно принять решение о «инвазивной» или «консервативной» стратегии их ведения.

Это и послужило обоснованием для проведения нашего исследования;

Цель: Повысить эффективность лечения больных НС пожилого возраста путём внедрения алгоритма диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных, фармакотерапии и отбора для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. В субпопуляции больных нестабильной стенокардией пожилого возраста изучить особенности её клинической картины, взаимосвязь с динамикой ЭКГ, уровнябиомаркеров некроза миокарда — МВ-фракции КФК (МВ-КФК), тропонина Т (Тп Т) и I (Тп I), изменений морфофункциональных показателей работы сердца, течением заболевания.

2. При динамическом наблюдении за больными нестабильной стенокардией пожилого возраста разработать алгоритм дифференциальной диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификациипациентов и идентификации принадлежности их к различным группамриска развития коронарных событий.

3. Изучить значение показателей качества жизни у пожилых больных: с нестабильной стенокардией в оценке тяжести их состояния, течения" заболевания^{эффективности} фармакотерапии.

4. Разработать комплекс мер, направленный на повышение эффективности лечения больных с нестабильной стенокардией5 и включающий? в себя: алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных с их ранжированием на: однородные группыфармакотерапию и нормирование для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

5. Оценить эффективность лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста с использованием фармакотерапии и различных методов реваскуляризации миокарда по их влияниюна клиническую картину заболевания, его течение.

Новизна исследования.

Впервые в здравоохранении Самарской области разработан системный комплексный подход к ведению больных нестабильной стенокардией пожилого возраста, что способствовало налаживанию чёткой системы взаимодействия и преемственности в работе кардиологов, кардиохирургов, врачей скорой медицинской помощи и дало возможность проводить углублённое обследование пациентов и дифференциальную диагностику заболевания.

Впервые у пациентов пожилого возраста, поступивших в стационар с диагнозом нестабильная стенокардия разработана программа их ведения, основанная на результатах начального наблюдения в течение 6−12 часов. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики с соблюдением презумпции наивысшей опасности.

Обоснована необходимость использования показателей качества жизни как информативных критериев оценки тяжести состояния пожилых пациентов с нестабильной стенокардией, течения заболевания и эффективности проводимого медикаментозного лечения.

Практическая значимость работы.

Интегральная клинико-инструментальная и биохимическая оценка состояния пациентов в первые часы заболевания позволила своевременно идентифицировать заболевание, верифицировать диагноз.

По результатам проведённых исследований разработаны принципы, алгоритм и решающие правила диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации и ранжирования больных с формированием однородных групп различного риска. Отработана методика ведения больных нестабильной стенокардией высокого, промежуточного и низкого риска развития коронарных, что позволило проводить максимально индивидуализированную, адекватную фармакотерапию, облегчило нормирование пациентов для интервенционных и кардиохирургических вмешательств. Разработанный: модуль ведения пациентов пожилого возраста и программа вмешательств не только позволили улучшить диагностику клинических, физикальных и морфофункциональных нарушений у больных нестабильной стенокардией, но и способствовали оптимизации фармакотерапии, отбора для реваскуляризации миокарда, привели к повышению эффективности и безопасности лечения больных.

Разработаны критерии рефрактерности к фармакотерапии у пожилых больных с нестабильной стенокардией и маркеры развития: коронарных событий. Даны практические рекомендации по ведению больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Субпопуляция больных нестабильной стенокардией пожилого возраста характеризуется вариабельностью клинической картины заболевания и неопределённостью его течения.

2. Учёт динамики клинических данных, электрофизиологических показателей и биомаркеров некроза миокарда позволяет не только провести диагностику заболевания, верификацию диагноза, стратификацию риска у пациентов, но и сформировать однородные группы и определить дальнейшую стратегию и тактику их ведения.

3. У большинства пациентов с нестабильной стенокардией активная фармакотерапия позволяет добиться улучшения и стабилизации их клинического состояния, контроля симптоматики заболевания. Пациентам с плохо контролируемой коронарной симптоматикой, нестабильной гемодинамикой, низкой толерантностью. к физической! нагрузке (< 50 вт), суммарным суточнымсмещением сегмента ST > 60 минут при мониторировании ЭКГ по Holter показаны интервенционные и кардиохирургические вмешательства:

4. У больных пожилого возрастас нестабильнойстенокардией и неконтролируемыми ангинозными проявлениями заболевания методы реваскуляризации миокарда позволяют не: только купировать манифестную, ангинозную симптоматику, уменьшить признаки дисфункции левого желудочка, но и существенно улучшить клиническое состояние пациентов-показателтих качества’жизнщ течение заболевания;

Внедрение полученных данных.

Результатыисследования внедрены в практику работы отделений клиник факультетской терапии: и госпитальнойтерапии: с курсом трансфузиологии Самарскогогосударственногомедицинского университета (СамГМУ), кардиологических отделений Самарского областногоклиническогокардиологического диспансера (СОККД), ММУ медико-санитарная часть № 2 г. Самары. Ряд теоретических положений и практических выводов используется в, преподаваниикардиологиистудентам IV, V курсовлечебного факультета СамГМУ и слушателям института последипломного образования:

Апробация работы.

Апробация работы проведена на совместной научной" конференциикафедр и клиникгоспитальной терапии с курсом трансфузиологиифакультетской терапии ГОУ ВПО СамГМУ, сотрудников-СОККД. Результаты исследованиядоложены на областных и городских научно-практических конференциях г. Самары и Самарской области, представлены на международных семинарах по вопросам пожилых в г. Тольятти и г. Ульяновске (2005, 2006 гг.).

Выводы.

1. Субпопуляция больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией характеризуется широким диапазоном клинических и клинико-лабораторных проявлений. Течение нестабильной стенокардии у больных пожилого возраста и её прогноз определяются не только тяжестью состояния пациентов, но и наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний и синдрома взаимного отягощения.

2. Разработанный алгоритм ведения больных нестабильной стенокардии позволяет успешно верифицировать диагноз заболевания, оптимизировать лечение пациентов и оценить его эффективность, даёт возможность провести их риск-стратификацию с формированием однородных групп, идентификацией принадлежности к различным группам риска развития коронарных событий и нормированием для интервенционных и кардиохирургических вмешательств.

3. Показатели качества жизни у больных нестабильной стенокардией пожилого возраста по опроснику 8Р-36 позволяют дать надёжную интегральную оценку тяжести их состояния, характера течения заболевания и прогноза, эффективности фармакотерапии и являются маркером нормирования пациентов на инвазивные вмешательства.

4. Системный подход к ведению пациентов нестабильной стенокардией пожилого возраста и методика интенсивной фармакотерапии с коррекцией клинических и параклинических данных позволяет более, чем у 80% больных купировать или минимизировать и эффективно контролировать клинически значимую симптоматику обострения заболевания, показатели качества жизни, факторы риска и улучшить течение заболевания и прогноз.

5. Рефрактерность к фармакотерапии выявляется у 15% больных с высоким и промежуточным риском развития коронарного события. У этих пациентов выявляются множественные и гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (3,1 стеноза на 1 пациента со средним процентом сужения всех артерий 79,9 + 10,8%). Реваскуляризация миокарда позволяет не только купировать ангинозную симптоматику заболевания, уменьшить признаки дисфункции миокарда левого желудочка, но и существенно улучшить клиническое состояние пациентов, показатели их качества жизни, течение заболевания.

Практические рекомендации.

1. Врачам скорой медицинской помощи, кардиологам в субпопуляции больных пожилого возраста с нестабильной стенокардией в первые 6−12 часов рекомендуется использовать разработанные принципы и алгоритм дифференциальной диагностики заболевания методом идентификации и per exclusionem с учётом клинических и параклинических данных (биомаркеров некроза миокарда, ЭКГ, нагрузочных тестов, коронарографии). Это позволяет успешно верифицировать нозологический и клинический диагноз заболевания оптимизировать лечение больных и оценить его эффективность.

2. Рекомендуется использовать следующие критерии рефрактерности к фармакотерапии у больных НС: сохраняющиеся рецидивы ишемии миокарда в покое и/или ишемии малых напряжений, очевидные, признаки. дисфункции ЛЖ с застоем в малом круге кровообращениядинамические изменения конечной части желудочкового комплекса (транзиторная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в нескольких прекардиальных отведениях) на ЭКГсуммарная депрессия сегмента ST за сутки более 60 минут при мониторировании ЭКГ по Holterнизкие значения толерантности к физической нагрузке.

3. Модульная система риск-стратификации больных может быть использована в ранжировании и формировании однородных групп пациентов для соответствующей фармакотерапии, их отбора на интервенционные и кардиохирургические вмешательства.

4. При ведении пациентов пожилого возраста с нестабильной стенокардией показатели качества жизни использовать как критерии интегральной клинической оценки тяжести их состояния, течения заболевания, эффективности фармакотерапии и её мониторинга, а также в качестве основной или дополнительной цели лечения.