Структурнофункциональное состояние левого предсердия и правого желудочка при гипертонической болезни

Актуальность проблемы. Поражение сердца при ГБ является одним из важнейших ее проявлений, определяющим прогноз и стадию заболевания. Изменения сердца при ГБ служат моделью для изучения диастолической дисфункции сердца. Учение о сердечнососудистом континууме во многом основано на изучении именно поражения сердца при ГБ. Значимость изменений сердца при ГБ послужила причиной выделения так называемого гипертонического сердца, или гипертонической кардиомиопатии. Данной теме посвящено множество хорошо известных работ [5,6,40,64,80,111,142].

Однако подавляющее большинство существующих работ посвящено изучению состояния ЛЖ при ГБ [7,18,25,51,62]. Изменения других отделов сердца обычно не включают в число проявлений «гипертонического сердца» и не учитывают при оценке поражений органов — мишеней и стратификации риска. Данные Фремингемского исследования показали, что увеличение ЛП является важным предиктором сердечно — сосудистых осложнений [96,109,163]. Лишь в малом числе исследований изучалось состояние ЛП и ПЖ при ГБ [27,36,83]. В подобных исследованиях функция ЛП и ПЖ исследовалась методом ЭхоКГ с использованием преимущественно структурных показателей. Меньше внимания уделялось исследованию функции ЛП и ПЖ. В то же время, структурно-функциональные изменения левого предсердия и правого желудочка определяют ряд клинических и инструментальных симптомов заболевания, в связи с чем требуют более подробного изучения. Особое значение имеет поражение левого предсердия при ГБ, поскольку эти изменения могут возникать до развития выраженных изменений левого желудочка. От степени вовлеченности правых отделов в ремоделирование сердца во многом зависит темп развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

16]. Следовательно, изучение поражения ЛП может иметь значение для уточнения стадии заболевания, а, следовательно, и для прогноза его течения. Необходимо выявить и детализировать изменения при ГБ функциональных параметров ЛП и ПЖ с учетом показателей систолической и диастолической функции этих отделов сердца во взаимосвязи с изменениями структуры и функции левого желудочка.

Цель исследования — изучение структурно — функционального состояния левого предсердия и правого желудочка при ГБ во взаимосвязи с характером изменения ЛЖ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определение структурно — функциональных показателей ЛП при различных стадиях ГБ.

2. Оценка структурно — функционального состояния ПЖ при ГБ.

3. Выявление взаимосвязей изменений структуры и функции ЛП и ПЖ со структурно — функциональными изменениями ЛЖ.

4. Изучение чувствительности, специфичности и диагностической точности ЭКГ — критериев гипертрофии ЛП и ПЖ при ГБ.

5. Выявление взаимосвязей структурно — функциональных изменений ЛП и ПЖ с длительностью заболевания, уровнем артериального давления, массой тела.

Научная новизна исследования Впервые проведено исследование не только структурного, но и функционального состояния ЛП при ГБ с использованием комплекса эхокардиографических показателей. Показано наличие снижения сократительной способности предсердия при ГБ. Выявлено наличие при ГБ сферического ремоделирования ЛП. Увеличение ЛП выявлено у 90% больных ГБ. Данные изменения обнаружены в одной трети случаев уже при I стадии ГБ, при отсутствии изменений левого желудочка. При 11−111 стадиях ГБ указанные изменения ЛП отмечены у 62% больных.

У 34% больных ГБ обнаружено увеличение размера полости ПЖ с развитием его преимущественно систолической дисфункции. У 9% пациентов данные изменения не сопровождались изменениями левого желудочка.

Выявлено, что увеличение размеров ЛП при ГБ нарастает при большей длительности заболевания. Более высокие значения ДАД также способствовали увеличению размеров предсердия. По мере увеличения массы миокарда ЛЖ увеличивались размеры ЛП. Для размеров ПЖ выявлена прямая корреляция с «привычными» цифрами ДАД, индексом массы тела и давлением заклинивания легочных капилляров.

Практическая значимость. Доказана необходимость исследования при ГБ не только поперечных, но и продольных размеров ЛП, а также показателей функции ЛП (фракция опорожнения и степень укорочения поперечного размера в систолу), т.к. увеличение поперечных размеров, уменьшение продольных размеров и снижение сократимости ЛП являются наиболее ранними проявлениями «гипертонического сердца». Показана значимость исследования при ГБ показателей диастолической функции ПЖ (таких как соотношение пиков Е/А тк), а также показателей его систолической функции (ASn и %Т). Установлена целесообразность применения ЭКГкритериев гипертрофии ЛП по Е. Frohlich при наличии значительного увеличения Л П. Данные критерии на 18% информативнее традиционного при размерах ЛП более 4 см.

Основные положения, выносимые на защиту 1. При ГБ имели место нарушения структурно — функционального состояния ЛП, сопровождающиеся его ремоделированием за счет изменения как поперечных, так и продольных размеров. Подобные изменения возникали у 28% больных уже при первой стадии ГБ, до развития изменений ЛЖ.

2. При ГБ в одной трети случаев имели место изменения ПЖ в виде увеличения его полости с развитием систолической дисфункции. Эти изменения у 9% больных предшествовали изменениям ЛЖ.

3. Состояние ЛП и ПЖ при ГБ прямо зависит от длительности заболевания, степени АГ, индекса массы тела.

5. Выводы.

5.1. При ГБ увеличение размеров левого предсердия со сферическим ремоделированием и снижением сократимости имело место у 90% всех обследованных больных. Увеличение левого предсердия выявлено у 85% больных при первой стадии ГБ, при отсутствии изменений ЛЖ, и у 87% больных при II — III стадиях ГБ.

5.2. Увеличение размеров левого предсердия при ГБ определялось высоким уровнем ДАД, выраженностью гипертрофии левого желудочка, большей длительностью заболевания. При значительном увеличении ЛП ЭКГ — признаки ГЛП по Е. Frohlich были на 18% информативнее традиционных ЭКГ — признаков.

5.3. У трети больных выявлены изменения ПЖ с развитием его систолической дисфункции. Дилатация полости ПЖ выявлена в 9% случаев до развития изменений ЛЖ. Умеренное снижение сократимости ПЖ обнаружено у 25% больных ГБ также до развития структурно-функциональных изменений ЛЖ.

5.4. Увеличение размера полости ПЖ при ГБ определялось преимущественно высоким уровнем «привычного» диастолического АД, выраженностью гипертрофии ЛЖ и снижением его ударного объема, наличием увеличенной массы тела.

5.5. Неамплитудные ЭКГ — признаки ГПЖ при ГБ оказались сопоставимы по информативности с амплитудными признаками. Наиболее информативными признаками являлись: расширение QRS vi > 0,09 с, увеличение BM3HVi> 0,03(0,04), наличие Т (-) Л с Rv-i > 5 мм и отклонение ЭОС вправо.

6. Практические рекомендации.

6.1. В качестве проявлений гипертонического сердца целесообразно учитывать не только поражение ЛЖ, но и изменения ЛП и ПЖ. Увеличение ЛП и (или) увеличение полости ПЖ следует считать поражением сердца как органа — мишени.

6.2. При диагностике увеличения ЛП целесообразно применять критерии Е. Frohlich, более информативные для диагностики значительного увеличения предсердия. Из ЭКГ — признаков ГПЖ при ГБ следует учитывать не только амплитудные, но и неамплитудные признаки.