Особенности клинического течения и диагностики предрака и раннего рака вульвы

Актуальность проблемы.

Рак вульвы занимает 4-е место (3−4%) среди злокачественных опухолей женских половых органов. Несмотря на то, что данная патология является визуально доступной формой злокачественной опухоли, более 50% пациенток поступают в специализированное лечебное учреждение с распространенными формами заболевания, а его частота среди злокачественных опухолей гениталий за последние годы увеличилась с 5 до 8% [7,8,17,56].

Стабильное четвертое ранговое место рака вульвы в структуре онкогинекологической заболеваемости создает ложное впечатление об устойчивости и относительно благоприятной ситуации, связанной с этой патологией. Неуклонный рост заболеваемости предраком, внутриэпителиальным и инвазивным раком вульвы существенно увеличивает удельный вес данной когорты больных. Между тем, сейчас уже имеются все основания улучшить систему ранней диагностики и лечения данной патологии [3,6,58].

Ни при какой другой локализации гинекологического рака не прослеживается такая тесная связь с постменопаузой и инволютивно-атрофическими процессами этого периода жизни женщины. [3,4,8]. Одновременно, в течение последних двадцати лет появляются данные о росте заболеваемости у молодых, доля которых составляет 15%. Средний возраст развития опухолевого процесса снизился с 55 до 35 лет, что с особой остротой ставит вопросы применения органосохраняющих методов лечения, использование которых возможно только при ранних стадиях опухолевого процесса (VIN, Т in situ, T1) [11,15,57].

В подавляющем большинстве случаев инвазивной карциноме наружных половых органов предшествует своевременно нераспознанная дисплазия вульвы. За последние два десятилетия заболеваемость VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) почти удвоилась и составила 2,1 случая на 100 ООО женщин в год, что вызвано, в первую очередь, увеличением инфицированных вирусами папилломы человека и простого герпеса. [4,15,31,52]. Так, 56,2% пациенток с развившимся раком вульвы отмечают в анамнезе предшествующие изменения покровного эпителия. Большинству больных данной группы назначают лечение только через 12 и более месяцев после появления первых симптомов заболевания. Нередко в момент обнаружения инвазивной карциномы вульвы одновременно выявляются дополнительные очаги VIN различной степени тяжести у той же больной [15,60].

Проблема диагностики и лечения предопухолевых заболеваний и рака вульвы относится к одному из самых трудных и малоизученных разделов онкологии. Возникающие диагностические трудности при патологических состояниях наружных половых органов обусловлены многообразием нозологических форм заболеваний при наличии практически одной ведущей жалобы — зуда [18,19,65,96]. Врачам необходимо знать различные предраковые состояния вульвы — от интраэпителиальной дисплазии (VIN I-III), которая по биологическому поведению и гистологическому строению напоминает дисплазию шейки матки и влагалища, до более агрессивного рака in situ. Прогрессируют ли эти поражения в инвазивную форму подобно аналогичным поражениям шейки матки, остается неизвестным. Несомненно, инвазивный опухолевый процесс может быть обнаружен на фоне VIN, и риск его обнаружения в данном случае определен на уровне 30%. [15,26,33,78].

Высокая частота несвоевременной диагностики неоплазий наружных половых органов в большинстве случаев обусловлена длительным самолечением пациенток и ятрогенными ошибками (длительная и необоснованная противовоспалительная и гормональная терапия, неправильный забор материала для цитологического и гистологического исследований). [36,38].

Общепризнанными методами, на основании которых может быть верифицирован диагноз, являются вульвоскопия (простая и расширенная), цитологическое и гистологическое исследования. Однако визуальная диагностика вульвы субъективна и может быть использована только как ориентировочный тест для диагностики поражений эпителия наружных половых органов, позволяющая определить границы патологически измененных тканей [28,43,53,76]. Достоверность цитологического метода возрастает параллельно степени тяжести вульварной интраэпителиальной неоплазии, но он не всегда является достаточно эффективным для постановки окончательного диагноза вследствие сопутствующего выраженного воспаления, гиперкератоза и атрофии. Гистологическое исследование в большинстве случаев выполняется при наличии визуально определяемых патологических изменений. [8,45,66].

Ограниченность чувствительности и специфичности вульвоскопии и цитологического исследования в выявлении предраковых состояний и начального рака вульвы заставляют вести поиск новых неинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимально достоверных результатов при современных возможностях медицины.

Наиболее перспективным в настоящее время является флюоресцентная диагностика, основанная на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. [40,61] Однако работы, посвященные изучению применения флюоресцентной диагностики при неоплазиях вульвы, крайне малочисленны и не содержат веских рекомендаций к использованию данного метода. [22, 44,49].

Учитывая то, что VIN может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак, возникает необходимость более точного прогнозирования ее течения, определения тактики ведения пациентов, одновременно снизив частоту агрессивного лечения. Использование специфических маркеров в комплексе с клиническими и гистологическими исследованиями позволит повысить точность и чувствительность диагностики патологии наружных половых органов.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, своевременность и актуальность проведения запланированного исследования не вызывает сомнений.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и оптимизация алгоритма обследования при предраке и начальном раке вульвы у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических особенностей предрака и рака вульвы у женщин репродуктивного возраста и показать значение ВПЧ инфекции в развитии опухолевых заболеваний наружных половых органов.

2. Оценить эффективность флюоресцентной диагностики у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и раком вульвы с определением чувствительности, специфичности и диагностической точности метода.

3. В сравнительном аспекте оценить диагностические возможности флюоресцентной диагностики и стандартных методов обследования (осмотр, простая вульвоскопия) в выявлении и оценке распространенности опухолевого процесса.

4. Определить величины пороговых значений спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих различные патологические процессы наружных половых органов.

5. Определить показания для проведения флюоресцентной диагностики у больных с патологией вульвы.

6. Изучить экспрессию пролиферативной активности и маркера апоптоза (Кл-67 и р53) при предраке и раке наружных половых органов.

7. Выработать алгоритм диагностики у больных с неопластическими процессами вульвы в репродуктивном возрасте.

Новизна научного исследования.

В данном исследовании впервые оценена эффективность флюоресцентной диагностики, включающей комбинированную методику визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии у больных предраком и начальным раком вульвы с препаратом аласенс.

Впервые определены количественные спектральные характеристики, учитывающие интенсивность флюоресценции и флюоресцентной контрастности при различных патологиях вульвы (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, дисплазия и начальный рак вульвы), с оценкой их роли в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

Определены прогностические факторы в развитии неоплазий вульвы на основе результатов иммуногистохимического исследований (частота мутаций гена р53, оценка пролиферативной активности белка Ki-67).

Разработан оптимальный комплексный метод диагностики заболеваний вульвы с использованием ПНР, ФД с локальной спектроскопией и иммуногистохимического анализа.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов показано, что флюоресцентная диагностика с использованием препарата аласенс позволяет уточнить границы опухолевых поражений и выявить скрытые очаги мультицентричного роста предрака и рака вульвы.

Разработанный комплексный метод диагностики новообразований вульвы, включающий флюоресцентную диагностику с 20% мазью аласенс, ПЦР — диагностику ВПЧ, иммуногистохимический анализ (р53 и Ki-67) могут быть включены в алгоритм обследования пациенток с патологией наружных половых органов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных в репродуктивном возрасте злокачественный процесс чаще встречался в форме VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) и имел мультифокальный роств перии постменопаузальном возрасте — на стадии монофокальной инвазивной опухоли. Методом ПЦР у пациенток молодого возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин перии постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотипов (6, 11, 16, 18, 31, 33), связь со злокачественным процессом — 30%.

2. Флюоресцентная диагностика с аласенсом позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.

3. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность флюоресцентного исследования и должна применяться в комплексном обследовании больных с патологией вульвы, в комбинации с визуальным определением флюоресцентного изображения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011 г.), на конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012 г.). постерные доклады на 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy в 2011 г., 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Vancouver, Canada в 2012 г.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 48 отечественных и 48 зарубежных источников.

Выводы.

1. Для повышения эффективности диагностики предрака и раннего рака вульвы и оптимизации обследования женщин с дистрофическими заболеваниями в диагностический алгоритм необходимо включать флюоресцентную диагностику с аласенсом. Данный метод является более информативным в обнаружении неоплазий наружных половых органов по сравнению со стандартной вульвоскопиейчувствительность данных исследований составила 100% и 24% соответственно.

2. У женщин репродуктивного возраста злокачественный процесс чаще выявлялся в форме интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) и имел мультифокальный роств перии постменопаузальном возрасте — на стадии монофокальной инвазивной опухоли.

3. Методом ПЦР у больных репродуктивного возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин перии постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотивов (6, 11, 16, 18, 31, 33), связь со злокачественным процессом — 30%.

4. Флюоресцентная диагностика с местной аппликацией 20% мази аласенс является высокоэффективным методом уточнения границ опухолевых поражений на фоне дистрофических заболеваний и выявления скрытых очагов мультицентричного роста предрака и раннего рака вульвы. Скрытые очаги предрака и рака наружных половых органов диагностированы у 27% больных.

5. Метод визуального определения флюоресценции характеризуется высокой чувствительностью (100%) и недостаточной специфичностью (50%) в выявлении предрака и начального рака вульвы на фоне дистрофических заболеваний. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность исследования в данной группе больных на 28%.

6. Уровень молекулярно-биологических маркеров достоверно корррелирует с динамикой злокачественного процесса. Определение показателей экспрессии Кь67 и р53 в качестве дополнительного критерия в комплексной диагностике заболеваний вульвы позволяет прогнозировать течение дистрофических процессов вульвы и выделить группу риска для начала активных профилактических мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Всем больным с дистрофическими заболеваниями, предраком и ранним раком вульвы в диагностический алгоритм необходимо включать:

• гинекологический осмотр

• вульвоскопию.

• ПЦР-диагностику ВПЧ.

• флюоресцентную диагностику с локальной флюоресцентной спектроскопией и прицельной биопсией.

• иммуногистохимический анализ (р53 и Кл-67).

2. Флюоресцентная диагностика с биопсией вульвы должна проводиться у пациенток с патологическими процессами вульвы (плоскоклеточная гиперплазия, склеротический лишай) для раннего выявления злокачественного процесса.

3. Перед проведением флюоресцентной диагностики на поверхность вульвы тонким слоем накладывается 20% мазь аласенс, приготовленная непосредственно перед исследованием. Время экспозиции должно составлять 4 часа.

4. Данный метод обследования выполняется в малой операционной под местным обезболиванием и осмотром поверхности наружных половых органов в режиме белого света и далее в режиме флюоресценции.

5. Предложенный алгоритм ведения больных с различной степенью интраээпителиальной неоплазии вульвы и начальных форм рака вульвы позволяет оптимизировать объем исследований и применяемые методы лечения и может быть использован как в акушерских стационарах, так и в женских консультациях.