Судебно-медицинская оценка инородных частиц при отравлении опиоидами

Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Например, опиум упоминается еще в знаменитом «Папирусе Эберса», найденном Египте в 1552 г. до н.э. В разнообразном опыте применения человеком наркотических средств имеется как позитивное, так и негативное, из которого в последние десятилетия наиболее актуальной стала наркомания. В условиях возросшего уровня она остается важной социальной проблемой, несмотря на все предпринимаемые усилия. Наркомания имеет многогранный характер, включающий экономический, медицинский, правовой, воспитательный аспекты (Кошкина Е.А., 2001; Комлев Ю. Ю., Са-дыкова Р.Г., 2003; Мальцев С. В., Батова Л. Ф., Ивкин А. В. и др., 2005).

За последнее десятилетие XX века почти в 15 раз увеличилось количество наркозависимых граждан в Российской Федерации и составило в среднем по стране 241 человек на 100 тыс. населения. (Иванец Н.Н., Винникова М. А., 2000; Юлдашев B. JL, 2003). По данным центров неотложной помощи Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Иркутска и других городов России, число госпитализированных с острыми отравлениями опиатами (ООО) за 1990;2000 гг. увеличилось в 300−500 раз, продолжая возрастать. При этом подавляющее число пострадавших с ООО погибает на догоспитальном этапе от интоксикации и некардиогенного (героинового) отека легких (Зимина JI.H., Таланкина И. Е., Михайлова Г. В., 2009). Употребление наркотических веществ негативно сказывается на здоровье будущих поколений и является угрозой для нации (Шибанова Н.И., Кожемякин С. В., Мищенко JI.A. и др., 2005). Рост числа наркоманов и лиц, употребляющих наркотики, в России отмечается повсеместно и по медицинским, и по социологическим данным (Комлев Ю.Ю., 2005). Учитывая сложность ситуации, Президентом России был подписан федеральный закон Российской Федерации от 8.01.1998 № 3.

ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (принят ГД ФС РФ от 10.12.1997 г.). Закон устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в це-: лях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности.

На протяжении 30−70 гг. XX века в СССР отмечались единичные случаи употребления наркотических веществ и редкие случаи смерти от их передозировки. Начало 80-х годов отмечено ростом наркомании и связанных с нею преступлений, а с 1997 года, в нашей стране стало резко увеличиваться количество смертельных отравлений наркотическими веществами (Плаксин В.О., Кизлик В. А., 2000; Вальтер В. Э., Гладченко Ю. Л., Джуваляков Г. П. и др., 2000). Случаи смертельных отравлений — наркотическими веществами приходятся на трудоспособный и детородный возраст. По данным различных авторов среди погибших от отравления наркотическими веществами преобладают лица, не достигшие 30 лет — лица молодого, трудоспособного возраста (Буромский И.В., Яковлева Ю. Г., 2000; Остапенко Ю. Н., 2002). Имеет место сходство сведений о смертности лиц, применявших наркотические средства, в России и ранее в странахЕвропы и Америки (Шерстюк Б.В., Кирдяпкина А. В., 2000; Мирелла Ф., 2006; Pilkington Н., 2006).

Сложности диагностики наркоманий и токсикоманий связаны с — недостатком критериев, несовершенством имеющихся или даже отсутствием методических разработок. Востребована системность в решении вопросов морфологической диагностики и в поиске критериев, расширяющих и укрепляющих доказательную базу в диагностике наркомании и связанной с ней патологии. (Колкутин В.В., Соседко Ю. И., Пиголкин Ю. И. и др. 2000).

Основным диагностическим критерием установления диагноза «Отравление наркотическим веществом» являются результаты химического исследования биологических жидкостей и тканей трупа. Однако число негативных результатов судебно-химических исследований на предмет наличия наркотического вещества доходит до 50,3% (Горбачева Н.А., Козлова И. А., Николаев Э. Г. и др., 1993). Не исключено, что в ряде случаев имело место применение так называемого «дизайнерского» героина, и в арсенале судебных химиков на момент исследования отсутствовали необходимые методики для их выявления (Саломзес Дж.А., Че-бурсон В., Соколовский Г., 1998).

В последнее время в России самым распространенным наркотическим средством стал героин (Клевно В.А., Саломатин Е. М., Богомолов Д. В. и соавт., 2006; Бойко А. В, 2008). Отравления наркотическими веществами часто происходят на фоне алкогольной интоксикации, что значительно увеличивает риск отравления героином (Орловская А.В., Галимов А. Р., Чернов В. Н., 2000; Гайворонская В. И., Баранов Ю. М., 2000; Мелентьев А. Б., Новиков П. И., 2002). В случае использования любого запрещенного наркотика или использования наркотика в немедицинских целях неприходится говорить о правильном подборе и рекомендуемой дозе или о стандартах качества производства. Потребители сталкиваются с неопределенностью качества покупаемого товара. При этом наркотики намеренно разбавляют разнообразными наполнителями, или же загрязнения появляются в процессе производства, хранения, транспортировки и пр. (Фалковски К., 2002; Павлова Е. В., Копсова Т. В., Ахмедзянова А. Э., 2004). Токсичность примесей и чистота героина сильно различается у уличных продавцов. Возможные негативные последствия могут привести к смерти наркопотребителя (Moor М., 1973). Так называемый «уличный героин», изымаемый из незаконного оборота, представляет собой, как правило, многокомпонентную смесь, содержащую, кроме самого героина, различные добавки, как фармакологически активные, так и нейтральные. Иногда эти примеси гораздо опаснее самого наркотика и они могут стать причиной наступления смерти (Фридман Л.С., Флеминг Н. Ф., Роберте Д. Х. и др., 2000).

Криминалистические исследования показали, что в последние годы в качестве нейтральных добавок часто используются различные углеводы, такие как крахмал, мальтоза, сахароза, лактоза, глюкоза и др., а фармакологически активные добавки стали встречаться гораздо реже. Содержание активного компонента в «уличном героине» может меняться в широких пределах — от 1−2 до 98% (Сорокин В.И., 2004). В большинстве проблемных регионов около 90% зарегистрированных потребителей наркотиков применяют опиоиды. Но помимо героина употребляются внутривенно и другие наркотики. К их числу относятся наркотики, синтезированные на основе эфедрина («винт»), опиоиды домашнего изготовления («черный», «ханка», «черняшка»), медицинские препараты (Мирелла Ф., 2006).

Установить в биологических средах содержание примесей судеб-но-химическими методами исследования не всегда возможно. В то же время, примеси в виде инородных частиц иногда можно обнаружить при морфологическом исследовании в тканях внутренних органов. В таких обстоятельствах существенно повышается значимость результатов микроскопических методов диагностики. Они могут оценить их роль в тана-тогенезе и подтвердить или опровергнуть факт прижизненного внутривенного употребления наркотических веществ (особенно длительного). Однако процесс обнаружения инородных частиц в просветах сосудов очень трудоемок.

В судебно-медицинской литературе имеются публикации, отражающие обнаружение инородных частиц во внутренних органах трупов (Lamb D., Roberts G., 1972; Hind С., 1990; Пиголкин Ю. И., 2004; Богомолова И. Н., 2006). Однако изучение морфологии инородных частиц при смертельных отравлениях наркотиками фрагментарно и не систематизировано (Cooper С., Bai Т., Heyderman Е. et al., 1983; Roberts W. С., 2002; Jones В. S., Brancaccio F. A., Rodriguez G. A., 2002). На текущий момент нет четких критериев судебно-медицинской оценки обнаруживаемых инородных частиц в сосудах внутренних органов и собственно факта их обнаружения в случаях исследования трупов лиц с подозрением на отравление наркотическими веществами, в том числе и на фоне алкогольной интоксикации. Литературные сведения по этому вопросу немногочисленны и не конкретизируют методические подходы к повышению частоты их выявления в тканях внутренних органов (Wong S.C., Curtis J.A., Wingert W.E., 2007; Risser D., Uhl A., Oberndorfer F. et al. 2007).

Отсутствие комплексного подхода к вопросу верификации обнаруживаемых инородных частиц не позволяет в полной мере воспользоваться результатами лабораторных исследований, что могло бы помочь в выяснении источника их происхождения. Для этого необходима разработка эффективной системы обнаружения и выявления характерных особенностей инородных частиц в тканях внутренних органов с поиском методов, способных расширить доказательные возможности судебно-медицинской экспзртизы отравлений наркотическими веществами.

ЦЕЛЬ настоящей работы в разработке научно обоснованных критериев оценки выявляемых инородных частиц во внутренних органах, для применения полученных результатов при судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений и хронической интоксикации опиои-дами.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ.

1. Проанализировать и определить частоту отравлений опиоидами по.

Казани за 2003;2009 гг.

2. Определить частоту обнаружения и характер выявляемых инородных частиц при судебно-гистологической экспертизе случаев отравлений опиоидами.

3. Оценить возможности гистологических методов исследования для выявления характерных особенностей частиц во внутренних органах и тканях.

4. Составить алгоритм обнаружения и оценки инородных частиц в стандартно изготовленных гистологических препаратах и разработать практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по выявлению и оценке инородных частиц в стандартно изготовленных гистологических препаратах внутренних органов. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе изученияпрактического судебно-медицинского материала* при смерти* от отравления наркотическими веществами, с применением информативных и объективных методов < исследования, предложен системный подход к выявлению и верификации инородных частиц, обнаруживаемых в тканях. Впервые проведением сравнительного исследования предполагаемых примесей, изучением практического архивного материала показана эффективность микроскопического исследования и возможность установления характерных свойств инородных частиц, обнаруживаемых в тканях, в стандартно изготовленных гистологических препаратах с помощью конфокального лазерного сканирующего микроскопа. Работа адаптирована к реальным условиям работы с применением методов исследования, доступных в судебно-медицинской практике. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Исследование расширяет экспертные возможности и доказательность при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами. На основе результатов проведенных исследований составлены практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по выявлению и верификации инородных частиц.

На основании общепринятых в судебно-медицинской практике методов исследования выявлен и обоснован качественно и количественно метод обнаружения инородных частиц в сосудах внутренних органов при смертельных отравлениях наркотическими веществами.

Установленные качественные и количественные характеристики инородных частиц при смертельной наркотической интоксикации дополняют известные диагностические параметры и могут быть использованы в практической работе для диагностики наркотической интоксикации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедрьг судебной медицины Казанского государственного медицинского университета, на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики», посвященной 75-летию образования судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010), на заседании Татарстанского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 2010), на конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет — Росздрава» (Москва, 2010). Основные положения диссертации и отдельные фрагменты проведенных исследований были доложены на 31−44-й научно-практических конференциях судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан с участием представителей правоохранительных органов и судов (Казань, 1998;2010 годы).

ВНЕДРЕНИЕ.

Полученные результаты исследования используются в работе Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан, Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертиз, Бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Коми.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобр-науки России.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Автором лично была проведена серия исследований 260 судебно-гистологических экспертиз с изучением гистологических объектов и образцов сравнения, отобранных для исследования, и с применением разных видов микроскопии. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена работа на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе Leica TCS SPE с проведением микроспектрофотометри-ческих исследований, методы работы с применением фазово-контрастной, поляризационной, люминесцентной микроскопии, фотомикрографии, измерения и оценки цветовых координатразработаны регистрационные карты для скрининга и расширенного изучения инородных частиц.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 34 табли-. цы, представляющие цифровой материал, 2 диаграммы, 3 графика. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и фотомикрографиями, дополнена списком литературы, включающим 133 отечественных источника и 22 иностранных, и приложениями в виде графиков и сводных таблиц.

выводы.

1. Обнаружение инородных частиц при судебно-гистологическом исследовании внутренних органов трупов лиц, употреблявших при жизни наркотические вещества внутривенно, подтверждает прижизненное употребление наркотических веществ и не зависит от пола и возраста, давности и причины наступления смерти.

2. При острых и хронических отравлениях опиоидами инородные частицы наиболее часто обнаруживаются в гистологических препаратах легких и мягких тканей с области инъекций, при этом эффективность обнаружения их повышается с применением поляризационной и фазово-контрастной микроскопии.

3. Применение специальных видов микроскопии (поляризационной, фазово-контрастной, люминесцентной, конфокальной), дополнительных методов окраски (например, йодсодержащими реактивами, по ван Гизону), определение цветных координат, микроспек-трофотометрии позволяет не только определить характерные свойства инородных частиц, но верифицировать их при комплексном использовании этих методов исследования.

4. Инородные частицы в легких и мягких тканях являются объектами для отдельного исследования, результаты которого могут быть использованы в качестве критерия судебно-медицинской диагностики острых отравлений и хронической интоксикации опиоидами.

3.

Заключение

.

При идентичности достаточного количества характерных признаков, выявленных обычной и дополнительной микроскопией и окраской, можно сделать вывод об идентичности сравниваемого и исследуемого образцов и вынести заключение о происхождении обнаруженной инородной частицы. Недостаточное количество выявленных характерных свойств не позволяет верифицировать инородные частицы.

Для получения информативных данных необходимо учитывать соблюдение правил изъятия, фиксации, проводки и окраски гистологического материала. В процессе исследования частиц необходимо сочетание обзорных гистологических методик и гистохимических методов исследований с применением специальных видов микроскопии. Следовательно, для изучения инородных частиц в тканях внутренних органов исследователю необходимы, кроме всего прочего, знания об их существовании, знания об их свойствах и владение методами обнаружения, выявления и оценки этих свойств.

Изучение инородных частиц на отдаленной приборной базе, включая использование конфокального микроскопа, микроспектрофотометрию и пр., целесообразно проводить путем накапливания материала для исследования, что позволяет сделать практика архивирования гистологических препаратов, даже в пределах рекомендованных сроков хранения. Поэтому, предложенная технология по изучению инородных частиц доступна для гистологической лаборатории любой оснащенности.