Судебно-медицинская оценка интактных легких при быстро наступившей смерти от ранений острыми предметами

Актуальность темы

Большой интерес в судебно-медицинском отношении представляет изучение особенностей течения травматической болезни в случаях ранений острыми предметами, при которых более половины пострадавших погибают от острой кровопотери, а доля убийств составляет 87% [Симановская Г. В., 1989; Иванов И. Н., Мазуренко М. Д., Серватинский Г. Л., 1992; Иванов И. Н., 2002].

При проведении судебно-медицинских экспертиз определенные сложности связаны с установлением прижизненности и давности нанесения повреждений у погибших на месте происшествия в условиях неочевидности. Микроскопия мягких тканей из области раневых каналов не всегда позволяет уточнить продолжительность посттравматического периода. Поэтому целесообразно учитывать морфологические изменения, развивающиеся при кровопотере во внутренних органах, в частности, в неповрежденных легких.

Установлено, что после травмы в ответ на кровопотерю и гипоксию происходит снижение воздушности легочной ткани, нарастает отек, увеличивается масса органа и др. Выраженность этих изменений зависит от длительности переживания и носит универсальный характер [Алиев М.Н., 1973; Горбашко А. И., 1982; Вагнер Е. А., 1986; Беляков H.A., Симбирцев С. А., 1988; Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф., 2004].

Изучению патоморфологии легких при различных видах повреждений посвящен ряд исследований. Однако многие из них были выполнены на разнородном по характеру травмы материале и без учета особенностей генеза смерти [Алиев М.Н., 1973; Новиков С. А., 1980; Бородай Е. А., 1994; Тимофеев И. В., 1999; Joachim Н., Zimmer G., 1990; Ohya I., 1994 и др.].

Специальных исследований интактных легких при ножевых ранениях проведено не было. Не изучена патоморфология легких с учетом времени переживания при острой кровопотере и тампонаде перикарда. Отсутствуют данные по оценке массы легких при гемотораксе и различных типах терминальных состояний.

Цель исследования — изучение патоморфологических изменений в интактных (неповрежденных) легких при острой кровопотере и тампонаде перикарда у погибших на догоспитальном этапе от ранений острыми предметами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проследить динамику патоморфологических изменений в легких при острой кровопотере у погибших в течение получаса после ранения.

2. Установить особенности морфологии легких при тампонаде перикарда.

3. Оценить изменения легких при острой кровопотере после оказания скорой медицинской помощи.

4. Оценить изменения массы легких под влиянием гемоторакса и в зависимости от типа терминального состояния.

Научная новизна. Использование однородного материала смертельных ножевых ранений позволило впервые проследить динамику патоморфологических изменений в неповрежденных легких при острой кровопотере и тампонаде перикарда в течение получаса после травмы. Установлены количественные показатели массы, плотности, водонасыщения легких и их взаимосвязь с микроскопической картиной легочной ткани в зависимости от времени переживания, оказания медицинской помощи и причины смерти. Впервые проанализированы причины развития сердечного левои правожелудочкового типов терминального состояния у смертельно раненых острыми предметами. Дана оценка изменениям легочной массы под влиянием гемоторакса и в зависимости от типа терминального состояния.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование показало, что патоморфологическая картина легких на протяжении получаса после травмы претерпевает значительные изменения, характер которых, с одной стороны, является универсальным, а с другой — зависит от длительности посттравматического периода и особенностей генеза смерти. Из проведенного исследования следует, что оценка патоморфологии легких должна базироваться на комплексном изучении макрои микроскопической картины, пульмонометрических и физико-химических показателей независимо от наличия или отсутствия гемоторакса. При оценке морфологической картины легких следует учитывать тип терминального состояния.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. По патоморфологическим изменениям, развивающимся в неповрежденных легких у погибших от острой кровопотери в течение получаса после травмы, можно уточнить длительность посттравматического периода.

2. При тампонаде перикарда, в отличие от острой кровопотери, значительно увеличиваются масса и плотность легких, развивается геморрагический внутриальвеолярный отек.

3. Существенных различий патоморфологии легких после оказания скорой медицинской помощи и у проживших после травмы около 30 минут без медицинской помощи не выявлено.

4. Под влиянием гемоторакса и сердечного типа терминального состояния могут возникать заметные изменения массы левого и правого легкого, при этом суммарная масса легких существенно не меняется.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы Санкт-Петербургского городского и Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс подготовки судебно-медицинских экспертов на циклах общего и тематического усовершенствования на кафедре судебной медицины с курсом вещественных доказательств Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы диссертации были неоднократно обсуждены на заседаниях кафедры судебной медицины с курсом вещественных доказательств Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Результаты работы доложены на заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков в 1997, 1998, 2000, 2005 годах и на конференции молодых ученых в 2000 году.

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедры судебной медицины с курсом вещественных доказательств Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры судебной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова 24 марта 2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы

включает 123 отечественных и 38 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Среди получивших смертельные ножевые ранения на догоспитальном этапе в течение получаса погибают 72,8%. Из них 81% умирают от острой кровопотери, а 19% - от тампонады перикарда. У всех погибших в неповрежденных легких возникают патоморфологические изменения, обусловленные продолжительностью посттравматического периода и особенностями генеза смерти.

2. Смерть от острой кровопотери в течение 5−7 минут сопровождается уменьшением массы легких до 700±90 г, через 15±5 минут — ее увеличением до 940±90 г. Водонасыщение легочной ткани остается в пределах нормы, микроскопически характерны выраженная острая эмфизема легких и преобладание интерстициального отека над альвеолярным.

3. У погибших от острой кровопотери через 25±5 минут после травмы увеличение массы легких до 1320±280 г сочетается с тенденцией к их гипергидратации. Микроскопически нарастают альвеолярный отек, нарушения реологических свойств крови и лейкостазы.

4. Оказание скорой медицинской помощи при острой кровопотере с переливанием плазмозаменителей в объеме до 800 мл и искусственной вентиляцией легких продлевает посттравматический период до 45±10 минут и по сравнению с погибшими через 25±5 минут, существенных изменений массы, гидратации и микроскопической картины легких не вызывает.

5. Для развития тампонады перикарда требуется около 10−15 минут, в течение которых масса легких возрастает до 1340±150 г, водонасыщение остается в пределах нормы, а внутриальвеолярный отек имеет выраженный геморрагический компонент.

6. Сердечный левожелудочковый тип терминального состояния развивается у 66% раненых, а правожелудочковый у — 34%. Смерть при явлениях правожелудочковой несостоятельности, в отличие от левожелудочковой, в двух третях наблюдений сопровождается непропорциональным увеличением массы левого легкого.

7. Сердечный тип терминального состояния и гемоторакс на суммарную массу легких существенного влияния не оказывают.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Быстро наступившая смерть от ранений острыми предметами характеризуется определенными патоморфологическими изменениями в легких. Для их выявления и последующей оценки необходимо:

1. Определить массу трупа взвешиванием или методом монографии по номограмме, используя длину тела и окружность груди.

2. Произвести расчет потери объема циркулирующей крови относительно среднестатистического содержания крови в организме человека, составляющего 7% от массы тела или относительно среднестатистического количества крови у мужчин (5200 мл) и женщин (3900 мл).

3. Макроскопическое исследование легких должно включать в себя раздельное взвешивание легких и определение их суммарной массы.

4. Наряду с массой легких целесообразно определять их объем и вычислять плотность органа.

5. Для объективной оценки микроскопической картины легких необходимо проводить забор кусочков из каждой доли с одновременным изъятием материала для определения содержания воды. Микроскопическую диагностику отека и эмфиземы легочной ткани следует проводить с учетом ее степени гидратации.