Особенности нарушений артериальной мозговой гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и подходы к их коррекции у больных артериальной гипертензией

Актуальность проблемы. В России доля смертности от ССЗ составляет 53,1% от общей, причем 35,4% ее обусловлены цереброваскулярными заболеваниями. Распространенность церебральной патологии среди лиц трудоспособного возраста составляет примерно 20%, из них 65% имеют «мягкую» АГ (9).

По данным литературы, наблюдается тесная связь инсульта и коронарных событий с уровнем систолического и диастолического АД, а также с уровнем пульсового АД (143, 161,180).

В основе развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также острой гипертонической энцефалопатии при наличии повышенного АД лежат как структурные изменения стенок церебральных сосудов, так и недостаточность функции ауторегуляторных механизмов обеспечения постоянства мозгового кровотока (60, 87, 133). В целом, изменения сосудистой стенки при АГ объединяются понятием «гипертоническая ангиопатия головного мозга» (3,13, 58).

Наибольшее внимание уделяется больным с максимальными степенями АГ, однако на стадии декомпенсации артериальной гипертензии изменения сосудистого русла приобретают патологический характер и становятся необратимыми (19, 80). В связи с этим особую важность имеют данные о формировании цереброваскулярных нарушений в начальных стадиях АГ, однако подробная характеристика всех форм гипертонической ангиопатии мозговых сосудов в литературе освещена недостаточно (91,125).

Вопрос об изменении церебрального кровотока у больных с артериальной гипертензией остается дискутабельным.

Отсутствие единой точки зрения на изменение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности у пациентов с длительной АГ, особенно при сочетании ее со стенозирующими поражениями и деформациями магистральных артерий головы, затрудняет подбор фармакотерапевтических средств для коррекции артериальной гипертензии (61, 78, 79, 93).

При проведении исследований доказано, что в основе первичной профилактики цереброваскулярных осложнений должно быть снижение АД. Результатом проведения гипотензивной терапии должно быть снижение показателей системного АД до оптимальных или нормальных величин (169, 176).

По данным литературы, при длительной гипотензивной терапии риск цереброваскулярных осложнений уменьшается в среднем на 37%. Для уменьшения риска первого инсульта у больных с АГ на 20% необходимо снизить АД на 7,8/3,5 мм рт. ст. (81).

Положительное воздействие на церебральную гемодинамику у больных с АГ — одна из важных задач лечения (17, 77).

На сегодняшний день в литературе имеются противоречивые данные о воздействии различных групп и отдельных антигипертензивных препаратов (АГП) на церебральный кровоток (96, 98, 108). Поэтому проведение дальнейших исследований в этом направлении представляется весьма перспективным.

Данная работа выполнена в соответствии федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской федерации» и является фрагментом реализации региональной подпрограммы Белгородской области.

Цель работы: определить особенности нарушений церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности у больных артериальной гипертензией 1−3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением, а также провести сравнительную оценку эффективности воздействия медикаментозной антигипертензивной терапии лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида, амлодипина и индапамида) на цереброваскулярные параметры у больных АГ 2−3 степени.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер гемодинамических и структурнофункциональных особенностей кровотока на уровне брахиоцефальных артерий у больных с артериальной гипертензией 1−3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Оценить параметры артериальной мозговой гемодинамики и цереброваскулярной реактивности на уровне средних мозговых артерий у больных АГ 1−3 степени и лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

3. Установить влияние комбинированной антигипертензивной терапии, включающей лизиноприл и индапамид, бисопролол и индапамид, амлодипин и индапамид на параметры церебральной артериальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Провести сравнение клинико-функциональной эффективности способов коррекции АД, включающих различные схемы антингипертензивной терапии, у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений.

Научная новизна. Уточнен характер гемодинамических и структурно-функциональных особенностей на уровне брахиоцефальных артерий у больных с различной степенью АГ, в частности — зарегистрировано сопряженное со степенью АГ увеличение внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа. Показано, что с увеличением степени АГ возрастает частота атеросклеротического поражения и количество сосудистых деформаций на экстракраниальном уровне.

Установлено, что наибольшее повышение периферического сосудистого сопротивления на экстра — и интракраниальном уровне отмечается у больных АГ 3 степени. Выявлено изменение цереброваскулярной реактивности, свидетельствующее об увеличении способности к вазоконстрикции и снижении способности к вазодилатации у больных АГ 2−3 степени.

Впервые показано, что у лиц с высоким нормальным артериальным давлением имеет место увеличение периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне и нарушение цереброваскулярной реактивности в сочетании со снижением скоростных показателей кровотока — на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностыо по АГ.

Установлено, что применение комбинации амлодипина и индапамида приводит к более равномерному снижению периферического сосудистого сопротивления, приросту скоростных показателей кровотока и наибольшему расширению цереброваскулярного резерва у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с эффектами сочетаний лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида.

Практическая значимость. На основании комплексного подхода в оценке церебральной гемодинамики на уровне экстра — и интракраниальных сосудов у больных АГ 1−3 степени установлены дополнительные диагностические критерии, включающие наличие и степень выраженности атеросклеротического поражения и деформаций брахиоцефальных артерий, повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение цереброваскулярной реактивности.

В частности, показано, что наличие АГ характеризуется нарушением сосудистой геометрии, атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, увеличением комплекса интима-медиа и внутрипросветного диаметра брахиоцефальных артерий.

Определены механизмы снижения ауторегуляторных возможностей церебральных артерий при стабильно высоких цифрах АД и формирования сдвига ауторегуляторного диапазона в сторону более высоких цифр АД у больных с тяжелой степенью артериальной гипертензии.

У лиц с высоким нормальным артериальным давлением с отягощенной наследственностью по АГ выявлены дополнительные критерии «предгипертензионного» состояния, а именно: изолированное увеличение комплекса интимамедиа, пульсационного индекса на экстра — и интракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности.

Доказано, что применение комбинации амлодипина 5−10 мг/сут и индапамида 2,5 мг/сут в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с использованием сочетаний «лизиноприл 10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут» и «бисопролол 5−10 мг/сут и индапамид 2,5 мг/сут».

Определены наиболее чувствительные и информативные целевые точки воздействия на параметры церебральной гемодинамики на фоне лечения у больных АГ 2−3 степени — это периферическое сосудистое сопротивление и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, которые рекомендованы для оценки характера нарушений мозговой гемодинамики и прогноза эффективности гипотензивной терапии в отношении указанных параметров.

Результаты работы внедрены в лечебную практику: кардиологического отделения ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница святителя Иоасафа», кардиологического отделения Муниципальной городской клинической больницы № 1 и кардиологического отделения МУЗ Городской больницы № 2 г. Белгорода, в учебный процесс кафедры внутренних болезней № 1, пропедевтики внутренних болезней и медицинских информационных технологий ГОУ ВПО БелГУ Федерального агентства по образованию.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием острой неврологической симптоматики имеются структурно-морфологические изменения брахиоцефальных сосудов, характеризующиеся увеличением частоты возникновения сосудистых деформаций, атеросклеротического поражения, величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа с возрастанием степени артериальной гипертензии.

2. Больные с артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением резерва церебральной циркуляции и увеличением периферического сосудистого сопротивления артерий мозга.

3. Изолированное повышение показателя комплекса интимамедиа и увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления (Pi, Ri) на экстракраниальном уровне, а также снижение скоростных показателей кровотока (Vps, ТАМХ) и нарушение цереброваскулярной реактивности на интракраниальном уровне, ассоциированное с наследственной отягощенностью по АГ, являются дополнительными критериями предгипертензионного состояния.

4. Применение комбинированной антигипертензивной терапии лизиноприлом 10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, бисопрололом 5−10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, амлодипином 5−10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут оказывает позитивное влияние на параметры цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений.

5. Комбинация амлодипина и индапамида обладает преимуществами, так как в большей степени увеличивает цереброваскулярный резерв и равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление на экстра — и интракраниальном уровне у больных с максимальными степенями АГ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены: на 5-й научно-практической конференции клинических ординаторов, интернов, молодых ученых «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Белгород, 2007) — межрегиональной конференции «Современные диагностические технологии», (Белгород, 30 октября -1 ноября 2007);

IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, «Ультразвуковая и функциональная диагностика», (Томск, 25−27 апреля, 2007) — на международных научных конференцииях «Современные наукоемкие технологии», (Испания, Коста — Брава, 2007) и «Современные медицинские технологии», (Хорватия, Пула, 2007);

Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 2008) — III национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 5−7 ноября 2008) — XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 6−10 апреля 2009).

Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1- внутренних болезней № 2- пропедевтики внутренних болезней и медико-информационных технологий ГОУ ВПО Белгородского государственного университета Федерального агентства по образованию 08.05. 2009.

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 работ, в том числе одна — в издании, определенном ВАК РФ, в которых изложены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 118 отечественных и 76 иностранных источников.

110 выводы.

1. Больные артериальной гипертензией 1, 2 и 3 степени с отсутствием неврологической симптоматики характеризуются структурно-морфологическими изменениями брахиоцефальных артерий, связанными со степенью АГ, которые проявляются в увеличении частоты возникновения сосудистых деформаций, (у больных с АГ 1 степени -7,8%, АГ 2 степени-12%, АГ 3 степени- 17%), величины внутрипросветного диаметра и комплекса интима-медиа.

2. С увеличением степени артериальной гипертензии возрастает частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, что составляет у больных АГ 1 степени — 3,1%, АГ 2 — 7,5%, АГ 3 — 10,2%.

3. Больные артериальной гипертензией 3 степени характеризуются снижением цереброваскулярной реактивности и повышением периферического сосудистого сопротивления при неизмененных скоростных показателях кровотока на интракраниальном уровне, в то время как для больных АГ 1−2 степени характерно снижение показателей мозгового кровотока при неизмененных индексах периферического сосудистого сопротивления.

4. К особенностям церебральной артериальной гемодинамики категории лиц с ВНАД относятся: увеличение комплекса интима-медиа и индексов периферического сосудистого сопротивления (Pi и Ri) на экстракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности, ассоциированные с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии.

5. Комбинированная гипотензивная терапии лизиноприлом 10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, бисопрололом 5−10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут, амлодипином 5−10 мг/сут и индапамидом 2,5 мг/сут оказывает положительное влияние на показатели цереброваскулярной реактивности и периферического сосудистого сопротивления.

6. Применение комбинации амлодипина и индапамида в большей степени увеличивает резервы церебральной циркуляции (на 56,2% слева и 39,6% справа), более равномерно снижает периферическое сосудистое сопротивление в сравнении с эффектами сочетаний лизиноприла и индапамида, бисопролола и индапамида.

7. Наиболее чувствительными и информативными целевыми точками фармакотерапевтического воздействия на параметры церебральной гемодинамики у больных АГ 2−3 степени с высоким риском сердечнососудистых осложнений являются показатели периферического сосудистого сопротивления и метаболические индексы цереброваскулярной реактивности, оценка которых значительно расширяет диагностические возможности в верификации вариантов течения АГ.