Техника и результаты транссклеральной шовной фиксации заднекамерных моделей ИОЛ в осложненных случаях

Актуальность проблемы.

Нарушение положения ИОЛ, диагностируемое в различные сроки послеоперационного периода, является одним из наиболее серьезных и прогностически неблагоприятных осложнений хирургии катаракты. Степень выраженности данной патологии может варьировать от незначительного смещения или децентрации, до люксации в передний или задний отрезок глаза.

По мнению большинства офтальмологов, в патогенезе смещения заднекамерной ИОЛ играют роль её дизайн, целостность, тип фиксации, положение гаптических элементов, а также сила сокращения капсулярного мешка хрусталика, его сохранность и механические свойства (Solomon KD., 1991; Akduman L., 1998; Mamalis N., 2000; Mamalis N. 2004). В клинической практике хирург зачастую сталкивается с различными сочетаниями указанных факторов.

Исследователи признают роль предрасполагающих моментов в развитии данного вида осложнений. К ним относят такие сопутствующие заболевания, как псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, миопия высокой степени, абиотрофия сетчатки и ряд других (Федоров С.Н., 1992; Hayashi К., 1998; Carlson А., 1998; Hayashi К., 1999; Mamalis N. 2000).

При дислокации заднекамерной ИОЛ важным фактором, определяющим течение заболевания, является взаимоотношение линзы со стекловидным телом, что в неблагоприятных случаях приводит к тракционным воздействиям и увеличению риска отслойки сетчатки (Федоров С.Н., 1992; Егорова Э. В., 1986; Mello М., 2000). Помимо этого смещение линзы может послужить причиной воспалительного процесса, возникающего в результате механического раздражения тканей глаза и приводящего к развитию болевого синдрома, глаукомы, дистрофии роговицы, кистозного макулярного отёка. Радикальным решением проблемы в таких случаях является удаление ИОЛ, что при наличии видящего парного глаза приводит к стойкому нарушению функционального зрения.

Следует констатировать, что к настоящему моменту хирургия малых разрезов становится основным методом выбора при экстракции катаракты (Mamalis N., 2004), а эластичные линзы постепенно вытесняют ИОЛ из твёрдых материалов. Такая смена модельного ряда привела к тому, что в последние годы, по данным ряда авторов, отмечается рост случаев смещения ИОЛ (Schneiderman Т., 1997; Mello М., 2000; Mamalis N. 2001; Josef М., 2002; Mamalis N., 2004).

Необходимо отметить, что к настоящему моменту до конца не определена оптимальная тактика хирурга в случаях нарушения положения и фиксации ИОЛ. Репозиция дислоцированной ИОЛ в цилиарную борозду на остатки капсулы, является одним из наиболее распространённых методов коррекции данного патологического состояния. При достаточном объеме тканей капсульной сумки и соответствующей модели линзы, хирург может обойтись без дополнительной шовной фиксации линзы. Однако следует учитывать, что при наличии у линзы оптики с острым краем, высок риск развития синдрома пигментной дисперсии и вторичной гипертензии (Richard., 2001).

При отсутствии достаточной опоры со стороны капсулы хрусталика вариантом выбора является транссклеральная шовная фиксация в различных ее модификациях. Обеспечивая стабильную и достаточно надежную фиксацию интраокулярной линзы, этот метод также не лишен недостатков. В частности возможно развитие таких осложнений, как прорезывание швов, гемофтальм, эндофтальмит, отслойка сетчатки, различные варианты смещения ИОЛ (Schechter RJ., 1990; Solomon К., 1993; Gabric N., 1996; Uthoff D., 1998; Аветисов С. Э., 2001).

Хирурги в случае смещения эластичной ИОЛ, как правило, предпочитают производить их замену (Кеус L. Wong, 2001; Ashish Vaidya,.

2002). По данным Mamalis N. (2004) это случается в 15−61% случаев. Нередко такой подход требует выполнения достаточно больших разрезов, и в силу этого фактора, а также в результате большого объема интраоперационных манипуляций, дает значительное число осложнений. Наиболее часто встречающимися из них являются отек роговицы, глаукома, увеит и астигматизм (Smiddy WE., 1995; Ramin Sarrafizadeh., 2001; Smith PW" 1987; Lim ES., 1991; Mamalis N. 2000).

Если принять во внимание, что глаза с нарушением положения ИОЛ, как правило, имеют сопутствующую патологию, не только осложняющую само оперативное вмешательство, но и влияющую на окончательные зрительные функции, становится очевидной актуальность проблемы профилактики и нивелирования осложнений в результате проведения хирургических вмешательств.

В этом контексте уход от таких традиционных подходов, которые предполагают удаление, либо замену смещенной ИОЛ на другую модель, представляется нам логически обоснованным и клинически целесообразным. Тем более, что в настоящее время в арсенале офтальмологов появился ряд современных высокоинформативных диагностических методик, к которым в первую очередь следует отнести ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). Его применение в клинике позволяет не только по-новому подойти к определению тактики лечения этой сложнейшей категории пациентов на основе углубленного предоперационного обследования, но также более точно отследить результаты хирургии.

Проведенный нами анализ литературы показывает, что при транссклеральной фиксации гаптических элементов смещенной ИОЛ, лишь не более чем в 37% случаев удаётся достичь точного их расположения в цилиарной борозде (Pavlin CJ., 1993; Bellucci R., 1995; Manabe S., 2000; Sewelam A., 2001). Другими словами, не каждая транссклеральная шовная фиксация линзы является сулькусной, как это до сих пор принято было считать.

К сожалению ни один из многочисленных существующих методов транссклеральной фиксации (ab externo, ab intemo и их сочетания), не обеспечивает точного позицирования фиксированной нитями гаптики ИОЛ в цилиарной борозде. Основными причинами этого являются неточное определение анатомических ориентиров, вариабельность расположения цилиарной борозды и отсутствие прямой визуализации области операции.

Первые попытки преодолеть это препятствие сделали доктора Eguchi S. и Araie М. (1990), которые использовали микроэндоскоп для визуализации цилиарной борозды. К сожалению данная техника в силу своей сложности и высокой травматичное&tradeне нашла должного распространения в клинической практике.

Из вышеизложенного следует, что к настоящему времени не сформирован системный подход по вопросу реконструкции переднего отрезка артифакичного глаза при дислокации заднекамерных ИОЛ различных модификаций, включая их замену и шовную фиксацию. Отсутствует патогенетически обоснованная и клинически целесообразная технология транссклеральной фиксации заднекамерных ИОЛ, которая бы основывалась на современных диагностических и лечебных приемах. Не определено место офтальмоэндоскопии при хирургических вмешательствах по поводу дислокации и децентрации ИОЛ.

В соответствии с вышеизложенным, целью данной работы стало: оптимизация и клиническая оценка методов транссклеральной шовной фиксации в цилиарной борозде различных моделей заднекамерных ИОЛ при их дислокации.

Для реализации поставленной цели был проведен комплекс экспериментально-теоретических и клинических исследований, в основу которого было положено последовательное решение следующих задач:

1. Дать клинико-функциональную оценку глаз с дислокациями заднекамерных ИОЛ, изучить сопутствующую патологию и выделить факторы риска возникновения данного заболевания.

2. Разработать и оптимизировать варианты техники репозиции и фиксации различных моделей заднекамерных ИОЛ.

3. Разработать технику шовной фиксации заднекамерной ИОЛ в цилиарной борозде с использованием интраокулярной микроэндоскопии.

4. Провести комплексную оценку клинико-функциональных результатов транссклеральной фиксации ИОЛ с использованием традиционного подхода и микроэндоскопической техники в динамике послеоперационного периода.

5. Изучить топографо-анатомические соотношения структур задней камеры глаза и интраокулярной линзы фиксированной швами в иридо-цилиарной зоне с использованием ультразвуковой биомикроскопии.

6. Создать математическую модель оптики глаза с различными вариантами нарушения положения заднекамерной интраокулярной линзы.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Разработан дифференцированный подход к хирургической коррекции различных вариантов нарушений положения заднекамерных ИОЛ в зависимости от степени смещения и модели линзы.

Установлено, что традиционные методики шовной фиксации смещенных ЗК ИОЛ являются далеко не безвредными процедурами и сопровождаются высоким процентом осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый метод совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии, при котором эндоскоп служит не только для визуализации тканей в ходе оперативного вмешательства, но также является активным хирургическим инструментом. Последнее достигается путем соединения наконечника микроэндоскопа и иглы, служащей для трансцилиарной шовной фиксации интраокулярной линзы.

Определенны основные этапы подшивания линзы, заключающиеся в выкраивании поверхностных склеральных лоскутов треугольной формы на Уз ее толщины, проведении роговичных парацентезов, выведении ИОЛ в переднюю камеру, фиксации гаптики линзы швом, вправлении ее в заднюю камеру, выполнении интраокулярной транссклеральной иллюминации иридо-цилиарной зоны наконечником световода эндоскопа, проведении наружной компрессии в зоне проекции иридо-цилиарного угла для раскрытия цилиарной борозды и проведении фиксирующего шва изнутри-кнаружи с выводом иглы в ложе склерального лоскута, фиксации нити к склере и репозиции поверхностных лоскутов склеры.

Определено, что использование совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии позволяет получить более высокие клинические результаты на фоне снижения частоты и тяжести осложнений.

На основе данных ультразвуковой биомикроскопии проведен разносторонний анализ положения заднекамерных ИОЛ в иридо-цилиарной зоне после транссклеральной шовной фиксации и предложена оригинальная топографическая классификация.

Изучена эффективность разработанной методики транссклеральной фиксации эластичной моноблочной ИОЛ с плоской гаптикой (модели RSP-1 и RSP-2) в четырех точках. Доказано, что предложенная технология является реальной альтернативой замене ИОЛ, и позволяет существенно снизить объем оперативного вмешательства, улучшив его функциональный результат.

Определена целесообразность модификации существующих жестких моделей ИОЛ предназначенных для транссклеральной сулькусной фиксации. Отсечение дистальной части гаптического элемента у места расположения фиксационного отверстия для шва, позволяет снизить вероятность ущемления гаптики между цилиарными отростками и предупредить наклон линзы в послеоперационном периоде.

Внедрение разработанных технологий репозиции и фиксации заднекамерных моделей ИОЛ в клиническую практику, использование высокоточного и высокотехнологического современного диагностического и операционного оборудования, определение показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае, обоснованный и адекватный выбор тактики и объема необходимых вмешательств, позволили с максимальной эффективностью восстановить утраченные зрительные функции пациентов с различными видами дислокации ИОЛ.

Впервые предложена математическая модель оптики глаза, позволяющая дифференцировать варианты снижения качества отображения объекта на сетчатке в зависимости от степени выраженности наклона и децентрации ИОЛ, а также определить степень изменения ретинального изображения при различных условиях освещенности (фотопическое и мезопическое зрение). Определены пороговые значения и варианты смещений, влияющие на остроту зрения пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносятся принципы хирургического лечения различных видов дислокации заднекамерных интраокулярных линз, обеспечивающие достижение максимального лечебного эффекта и профилактику возникновения тяжелых операционных и послеоперационных осложнений.

Разработанный и апробированный в клинической практике метод совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии, внедрение которого позволяет достичь топографически точного расположения гаптических элементов ИОЛ в цилиарной борозде.

Впервые предложенная классификация вариантов взаимоотношений ИОЛ по отношению к основным топографическим ориентирам задней камеры глаза и структурам иридоцилиарной зоны, при которой линза рассматривается как совокупность конструктивных элементов (оптика, гаптика), для каждой из которых дается раздельная характеристика.

Внедрение в практику.

Результаты исследований и разработанные методики внедрены в клиническую практику головной организации и филиалов ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росздрава».

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), совместных научных конференциях ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры Глазных болезней МГМСУ (Москва, 2004, 2005), на V-й VI-й международной научной конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2004, 2005), XII-й международной научной конференции Всеарабско-Африканского Совета офтальмологов (Дубай, 2005), ХХШ-й конференции Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Лиссабон, 2005).

По теме диссертационной работы опубликовано в общей сложности 14 научных работ, из них 8 в зарубежной печати и 1 — в отечественной центральной печати, получено 2 патента на изобретение Российской Федерации.

Выводы.

1. По нашим данным, пациенты с децентрациями и дислокациями ИОЛ в 83% случаев имеют сопутствующую патологию, осложняющую оперативное вмешательство и влияющую на окончательный функциональный результат оперативного лечения. Из 68 глаз обследованных наиболее часто диагностировали псевдоэкфолиативный синдром (23,5%), о/у глаукому (16,7%), центральную хориоретинальную дистрофию (16,7%), миопию высокой (16,7%) и средней (10,3%) степени, гемофтальм в стадии организации (7,3%), частичную глаукомную атрофию зрительного нерва (7,3%), макулярный отек (5,8%).

2. Нами разработан метод транссклеральной фиксации моноблочной ИОЛ с плоской гаптикой, путем ее крепления на двух параллельно расположенных нитях, каждая из которых фиксирована в 2-х точках к склере в проекции цилиарной борозды. Методика проведения швов позволяет надежно захватывать ИОЛ с использованием имеющихся в гаптике линзы отверстий, предотвращает ротацию линзы, предупреждает прорезывание швов и повреждение линзы. Предложенный метод представляет собой реальную альтернативу замене ИОЛ, обеспечивает меньшую травматичность и лучшие конечные результаты оперативного лечения данной категории пациентов.

3. Метод совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии позволяет получить более низкий процент осложнений, дает возможность ранней послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными вариантами фиксации, и стабильные во времени анатомические и функциональные результаты, обеспечивая практически безошибочную установку гаптических элементов ИОЛ в цилиарную борозду и ее правильную, соразмерную фиксацию.

4. Разработан метод совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии, при котором эндоскоп служит для визуализации тканей в ходе оперативного вмешательства и одновременно является активным хирургическим инструментом, что достигается креплением к наконечнику инструмента иглы для подшивания линзы. Наружная компрессия в зоне проекции иридо-цилиарного угла раскрывает цилиарную борозду и обеспечивает четкую локализацию прокола иглы.

5. Нами предложена классификация расположения интраокулярной линзы фиксированной швами в иридо-цилиарной зоне базирующаяся на данных ультразвуковой биомикроскопии, которая позволяет более точно дифференцировать различные варианты позиционирования ИОЛ.

6. Проведенный анализ зрительных функций пациентов с децентрированными интраокулярными ЗК линзами, позволил создать теоретическую модель оптики глаза, математически описывающую качество ретинального изображения пациентов с различными видами смещения и наклона ИОЛ. Определены критические пороги нарушения положения ЗКИОЛ, при которых хирургическое лечение можно считать показанным.

Список опубликованных работ и патентов по теме диссертации.

1. Малюгин Б. Э., Рахим М. Файез, Верзин А. А., Маклакова И. А., Ронкина Т. И. Экспериментальное обоснование использования модифицированных ИОЛ с усовершенствованной биосовместимостью ее поверхности // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный Симпозиум. Тезисы докладов. Москва 26−27 Сентября 2003. — С.

2. Малюгин Б. Э., Рахим. М. Файез, Верзин А. А., Узунян Д. Г. хирургическое лечение травматических дислокаций ИОЛ // Научно-практическая конференция: «лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» 21−22 Апреля 2004 г. -С- 138−140.

3. Б. Э. Малюгин, В. О. Филиппов, С. В. Новиков, Ф. А. Саллум, Файез Рахим. ИОЛ с опорой на край переднего кругового капсулорексиса. Экспериментально-клинические предпосылки к созданию и применению мультикомпонентной жесткой модели // Офтальмохирургия. № 2, 2004 С -23−28.

4. Малюгин Б. Э., Рахим М. Файез, Узунян Д. Г. Новая техника шовной фиксации дислоцированных эластичных монолитных интраокулярных линз // Современные технологии хирургии катаракты — 2004 сб. научн. статей — М., 2004. — С.

5. Малюгин Б. Э., Рахим М. Файез. Исследование анатомо-топографических взаимоотношение структур задней камеры глаза и ИОЛ после транссклеральной шовной фиксации методом ультразвуковой биомикроскопии // VIII Съезд офтальмологов России, Москва, 1−4 июня 2005;С. 601.

6. Рахим М. Файез, Малюгин Б. Э., Узунян Д. Г. Результаты фиксации дислоцированных ИОЛ швами в sulcus ciliaris с применением совмещенной микрохирургической офтальмоэндоскопии // Современные технологии хирургии катаракты — 2005 сб. научн. статей — М., 2005. — С.

4)о 2.

7. Mhd. Faiez Rahim, B. Malyugin, I. Maklokova, T. Ronkina. Glycosaminoglycans surface modified copolymer collagen lenses implanted in the rabbit eye (comparison study) // Ш — Симпозиум катарактальной рефракционной хирургии, IV украинско-польская конференция офтальмологов, тезисы, Киев 2003.-С. 104−105.

8. Mhd. Faiez Rahim, В. Maliugen, L Maklokova, Т. Ronkina. Glycosaminoglycans surface modified copolymer collagen lenses implanted in the rabbit eye (comparison study) // VII international congress of the Pan Arab African Council of Ophthalmology (PAACO). Tunis, May 22−25, 2003. P 96.

9. B. Maliugen, Mhd. Faiez Rahim IMaklokova, T. Ronkina. Glycosaminoglycans surface modified copolymer collagen lenses implanted in the rabbit eye (comparison study) // XXI Congress of the ESCRS, Munich. September 6−10. 2003.P.

10.B. Malyugin, Mhd. Fayez Rahim. A new «two string» technique to manage dislocated posterior chamber plate haptic lenses // International VHIth Congress of the Pan Arab African Council of Ophthalmology (PAACO) and the XHth UAE Opthalmic Conference, Dubai. 7−10 April 2005. P 154.

11.Mhd. Fayez Rahim, B. Malyugin. A justification of endoscopic approach in transscleral fixation of dislocated posterior chamber intraocular lenses (Ultrasound biomicroscopic comparison study) // International VIHth Congress of the Pan Arab African Council of Ophthalmology (PAACO) and the XHth UAE Opthalmic Conference, Dubai. 7−10 April 2005. P 130.

12.Mhd. Fayez Rahim, B. Malyugin. One-hand endoscopic transscleral suture fixation of IOLs — a new horizon! // XXIII Congress of the ESCRS, Lisbon 2005, 10 — 14 September. Book of abstract, P 95.

13.Mhd. Fayez Rahim, B. Malyugin. Dislocation of the sutured posterior chamber plate haptic lenses — a new challenge! // XXIII Congress of the ESCRS, Lisbon 2005,10- 14 September. Book of abstract, P 245. чь.

14.В. Malyugin, Mhd. Fayez Rahim. Transscleral PC IOL fixation: conventional vs microendoscopy assisted techniques in complicated cases // XXIII Congress of the ESCRS, Lisbon 2005, 10- 14 September. Book of abstract, P 66.