Особенности стадирования и лечебной тактики при немелкоклеточном раке легкого, осложненном вторичным воспалительным процессом

Актуальность проблемы.

Немелкоклеточный рак легкого (HMPJI) нередко осложняется развитием вторичного воспалительного процесса: либо в части легочной паренхимы, бронх которой обтурирован опухолью (обтурационный пневмонит), либо в полости распада самой опухоли, либо в плевральной полости с развитием эмпиемы, а его частота достигает 34% - 51,4% (Watanabe A. et al., 1992; Seo S. К., 2005). Вторичные воспалительные изменения затрудняют первичную диагностику, снижают точность методов визуальной диагностики и стадирования HMPJI, существенно затрудняют интраоперационную оценку истинной распространенности рака легкого и приводят к неоправданному отказу от возможной радикальной операции, либо к завышению ее объема (Левашев Ю.Н. и др., 2006; Konishi J. et al., 2003; MacDonald S.L. et al., 2003; Kent S.M. et al., 2004, Knoepp U.W. et al., 2005).

Несмотря на большое количество публикаций, освещающих различные стороны этой проблемы, объем клинического материала и уровень доказательности большинства из них не всегда убедительны (Miura II. et al., 1998; Peters F. et al., 1998; Bandoh S. et al., 1999; Stewart C.E. et al., 2003). В то же время опубликованы материалы обширных исследований, в которых детально изучены клинические проявления различных по своему патогенезу воспалительных изменений, сопровождающих течение рака легкого (Burke М. et al., 1988; Kobashi Y. et al., 2002; Kolodziejski L.S. et al., 2003), разработаны классификации подобных осложнений (Кузнецов И.М., 2005; Бисенков, JI.H. 2006), предложены различные варианты их лечения (Гиоргадзе Д.М., 1989; Потанин В. П., 1996; Pentheroudakis G. et al., 2004).

До настоящего времени не существует общепринятых алгоритмов и согласованной тактики ведения больных HMPJI, осложненным вторичным воспалительным процессом. Специфичность компьютерной томографии.

КТ) в оценке распространенности опухолевого процесса при наличии воспалительных осложнений снижается до 40−50%, что подтверждается данными операционной лимфодиссекции и последующим рестадированием (McLoud Т.С. et al., 1992). Принято считать, что воспалительные изменения сопутствуют более запущенным (распространенным) формам заболевания, однако, работ, содержащих корректные доказательства этой закономерности, в доступной нам литературе найти не удалось. Существуют единичные работы, сопоставляющие результаты лечения подобных больных со стадией заболевания (Давыдов М.И. и др., 1990). Вопрос о месте инвазивных методов диагностики в стадировании осложненных форм рака легкого остается открытым. Также малоизученной является целесообразность неоадъювантной химиотерапии у подобных больных, нет единой точки зрения на объем вмешательств при различных воспалительных изменениях легочной паренхимы, осложняющих клиническое течение рака легкого (Трахтенберг А. X., 1993).

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения немелкоклеточного рака легкого, осложненного вторичным воспалительным процессом.

Задачи исследования:

0т1. Изучить особенности клинического течения немелкоклеточного рака легкого, осложненного вторичным воспалительным процессом. От2. Сравнить диагностическую ценность КТ и медиастиноскопии в оценке степени распространенности HMPJ1 при наличии вторичных воспалительных осложнений и без них. ОгЗ. Изучить возможности неоадъювантной химиотерапии у больных.

HMPJ1 при наличии вторичных воспалительных изменений. 0.4. Изучить особенности хирургического лечения и его результаты у больных HMPJT, осложненным вторичным воспалительным процессом.

Ог5. Определить ведущие факторы, влияющие на прогноз лечения у больных HMPJI, сопровождающимся воспалительными изменениями в легочной ткани.

Научная новизна.

На большом клиническом материале впервые проведен детальный сравнительный анализ особенностей клинического течения, стадирования и результатов лечения больных HMPJ1 с неосложненным течением и с различными воспалительными осложнениями основного заболевания.

Продемонстрированы высокая диагностическая ценность медиастиноскопии в оценке регионарного метастазирования HMPJ1 при наличии вторичного воспалительного процесса.

Оценены возможности неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении больных HMPJ1, сопровождающимся вторичным воспалительным процессом.

На основании изучения отдаленных результатов и детальной оценки роли клинических факторов у больных HMPJI с воспалительными осложнениями, продемонстрировано приоритетное значение стадии онкологического процесса как ведущего прогностического признака у больных HMPJ1 независимо от наличия воспалительных проявлений основного заболевания.

Практическая значимость.

Показано, что основным прогностическим фактором при HMPJ1 является стадия онкологического процесса, а не вариант или степень выраженности вторичного воспалительного процесса.

Показана нецелесообразность использования неоадъювантной химиотерапии у больных HMPJI, сопровождающимся воспалительными изменениями.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что вопрос о возможности хирургического лечения и объеме операции при HMPJ1, сопровождающимся воспалительным процессом, следует решать, руководствуясь истинной степенью распространенности опухоли.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вторичные воспалительные изменения в легочной ткани у больных НМРЛ являются клиническими проявлениями рака легкого, присущие более поздним стадиям заболевания, и не оказывают существенного влияния на непосредственные и отдаленные результаты их лечения. 4т2. Степень распространенности опухоли является основным прогностическим фактором для НМРЛ вне зависимости от наличия или отсутствия вторичного воспалительного процесса. 4-тЗ. Информативность КТ при стадировании НМРЛ, осложненного вторичными воспалительными процессами снижается в основном за счет снижения ее специфичности в оценке метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов. -1−4. Медиастиноскопия у больных НМРЛ при наличии вторичных воспалительных процессов обладает высокой специфичностью. 5. Неоадьювантная химиотерапия у больных НМРЛ, сопровождающимся воспалительными изменениями в легочной ткани, не улучшает непосредственные результаты хирургического лечения.

Апробация результатов.

Результаты исследования и основные положения работы представлены на 2-ой международной конференции молодых врачей (Ереван, 2005), 13-ом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), 16-ом ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006), 10-м Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006). По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии «ГУЗ» ГМПБ№ 2 г. Санкт-Петербурга, а также в преподавание курса торакальной хирургии на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

ВЫВОДЫ.

1. Вторичные воспалительные изменения в легочной ткани у больных НМРЛ являются проявлениями клинического течения рака легкого, присущими более поздним стадиям заболевания, и не оказывают существенного влияния на непосредственные и отдаленные результаты их хирургического лечения.

2. Основным прогностическим фактором для НМРЛ является стадия заболевания, вне зависимости от характера и степени выраженности вторичного воспалительного процесса. При этом, размер опухоли обладает самостоятельным прогностическим значением.

3. Воспалительные изменения в легочной ткани при НМРЛ снижают специфичность КТ в оценке метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, в то время как специфичность медиастиноскопии остается высокой.

4. Неоадьювантная химиотерапия у больных НМРЛ, сопровождающимся воспалительными изменениями в легочной ткани, не улучшает непосредственные результаты хирургического лечения подобных больных и сопровождается более высокими показателями периоперационной летальности.

5. Основным методом лечения больных НМРЛ, осложненным вторичным воспалительным процессом, следует считать хирургический, при этом объем операции должен определяться истинной степенью распространенности опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Поскольку основным прогностическим фактором при HMPJ1, осложненным воспалительным процессом, является стадия онкологического заболевания, основные усилия следует сконцентрировать на его корректном дооперационном стадировании и определении резектабельности.

2. Отказ от оперативного лечения больных HMPJI, сопровождающимся воспалительными изменениями в легочной ткани, на основании выявления при КТ увеличенных лимфатических узлов средостения неоправдан, так как чаще всего является следствием воспалительного процесса. В таких случаях целесообразно выполнение медиастиноскопии.

3. Использование неоадъювантной химиотерапии у больных HMPJI при наличии вторичного воспалительного процесса не оправдано.