Особенности течения и прогноз двусторонних хронических бронхолегочных болезней детей

Актуальность проблемы: Болезни респираторной системы у детей остаются до настоящего времени одной из актуальных проблем педиатрии. Несмотря на то, что хронические воспалительные бронхолегочные заболевания: врожденные пороки развития бронхов и легких, хроническая пневмония (согласно классификации 1995г), встречаются относительно редко, однако при отсутствии адекватного и своевременного лечения они могут ухудшать качество жизни пациентов и приводить к инвалидности.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выявить особенности течения хронической пневмонии у детей, локализацию бронхолегочных поражений при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях (Н.В. Токарев, 1984, С. Ю. Каганов, 1986, C.B. Рачинский, В. К. Таточенко и др., 1987, М. Р. Рокицкий, 1988, A.A. Гафуров, 1991, О. Ф. Лукина, 1993, И. К. Волков, 1993, И. М. Блинова, 1999, П. П. Захаров, 2002, Р. Schawhol, H. Feuer, 1973, В.А. Afzelius, 1998, F. Alan, M.D. Barker, 2002 и др.).

Несмотря на это диагностика хронической бронхолегочной патологии зачастую несвоевременна, дети не получают адекватного лечения, что в значительной мере ухудшает прогноз заболевания.

Наиболее тяжелыми являются двусторонние хронические воспалительные бронхолегочные процессы, приводящие вследствие выраженных морфологических изменений в бронхах к нарушению функции внешнего дыхания, изменениям в газовом составе крови, формированию сердечно-сосудистых осложнений.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы значительно утяжеляют течение заболевания, ухудшают его прогноз, требуют тщательной коррекции терапевтической тактики.

Диагностика легочной гипертензии часто бывает затруднена, особенно при начальных ее проявлениях. В настоящее время наиболее безопасным и информативным считается эхо кардиографический метод исследования с допплеровским анализом. В доступной литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся формирования легочной гипертензии при хронических заболеваниях органов дыхания у детей (А.П. Иванов, 1985, О. Ф. Лукина, 1993, Н. И. Капранов, C.B. Рачинский, 1995, И. К. Волков и соавт., 1995, Т. В. Спичак, 1996, Ю. М. Белозеров и соавт., 2002).

До настоящего времени недостаточно изучены особенности течения и прогноз заболевания у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами, частота и возраст формирования сердечно-сосудистых нарушений при этой патологии. Не проводилось дифференцированных исследований, основанных на оценке параллелей между клинической симптоматикой, нарушениями функции внешнего дыхания и состоянием сердечно-сосудистой системы в динамике, что обуславливает актуальность проведения данной работы.

Цель работы.

Изучить клинические и функциональные особенности течения двусторонних хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей и подростков при длительном наблюдении для определения критериев прогноза и оптимизации терапевтической тактики.

Задачи исследований.

1.Изучить особенности течения, локализацию и характер поражения бронхиального дерева, частоту обострений в разные возрастные периоды при двусторонних хронических воспалительных болезнях детей.

2.Определить этиопатогенетическое значение бактериальной флоры при хронических воспалительных бронхолегочных процессах с двусторонней локализацией у детей в динамике заболевания.

3. Выявить нарушения функции внешнего дыхания в зависимости от формы, тяжести и активности процесса в сопоставлении с клиническими, рентгенологическими и бронхологическими изменениями у этой категории больных.

4. Определить сроки формирования сердечно-сосудистых изменений у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами в зависимости от формы заболевания.

Научная новизна. В результате проведенных комплексных клинико-функциональных исследований при катамнестическом наблюдении (4−16 лет) в условиях стационара выявлено, что при врожденных или наследственных болезнях бронхолегочной системы, по сравнению с двусторонней хронической пневмонией, заболевание протекало более тяжело, отмечалась более грубая деформация бронхов и отрицательная динамика клинических симптомов к подростковому возрасту. При адекватном комплексном лечении у большинства детей с двусторонней хронической пневмонией постепенно клинические проявления болезни уменьшались или оставались стабильными. При этом обострения наблюдались реже, протекали легче. Отрицательная динамика отмечалась у больных с врожденной или наследственной патологией органов дыхания.

Клинико-бактериальный мониторинг мокроты и трахеального аспирата при двусторонних хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей позволил подтвердить роль трех основных этиологически значимых агентов в обострении хронического воспалительного бронхолегочного процесса (НлпЯиепгае, Б. рпеитоте, Вг. са1аггЬаПз) и отметить при катамнестическом обследовании чередование этих микроорганизмов в монокультуре или в ассоциациях. Выявлено отсутствие четкой закономерности в смене возбудителей в зависимости от формы и длительности заболевания.

Установлено, что несмотря на некоторое улучшение клинических проявлений заболевания, показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, у большинства больных детей остаются стабильно сниженными. При этом у 14,8−13,4% больных отмечена тенденция к ухудшению некоторых показателей.

Проведенные фармакологические пробы с ингаляционными бронхоспазмолитиками позволили подтвердить участие бронхоспазма в формировании бронхообструктивного синдрома у детей с двусторонними хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Впервые на основе комплексных исследований при регулярном длительном наблюдении установлено, что у детей с врожденными пороками развития бронхов, с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией легочная гипертензия и морфофункциональные изменения со стороны сердца формируются значительно чаще, чем при двусторонней хронической пневмонии. Впервые определено, что при врожденных пороках развития бронхов сердечно-сосудистые изменения развиваются в более ранние сроки, чаще в возрасте 3−8 лет (50%) по сравнению с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией, при которых формирование изменений со стороны сердца у 2/3 больных отмечены в подростковом возрасте.

Полученные данные позволяют разрабатывать индивидуальные профилактические, лечебные и реабилитационные программы в зависимости от возраста и формы заболевания.

Практическая значимость. Проведенные длительные наблюдения (4−16 лет) в условиях пульмонологического стационара позволили выявить клинико-функциональные особенности течения хронических двусторонних воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей в зависимости от формы, тяжести, длительности заболевания и возраста.

На фоне комплексной терапии, включающей антибактериальные и муколитические препараты, бронхоспазмолитические средства, кинезитерапию, проводимые повторно при. обострениях воспалительного процесса в бронхолегочной системе, а также при активном применении реабилитационных мероприятий в периоде ремиссии, с возрастом отмечается улучшение общего состояния у большинства детей, обострения хронического бронхолегочного процесса отмечаются реже.

Определена этиология и смена возбудителя при обострениях двусторонних хронических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей, что споосбствует выбору адекватной антибактериальной терапии.

Проведенные фармакологические пробы с ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами позволяют обосновать дифференцированное назначение этих средств в комплексной терапии у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

Обоснована необходимость повторных исследований функции внешнего дыхания с определением газов крови, ЭКГ и ЭХОКГ в динамике заболевания для своевременного выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания с целью разработки терапевтической и реабилитационной тактики и для предупреждения формирования легочной гипертензии и легочного сердца.

Внедрение в практику.

Результаты исследований апробированы и внедрены в пульмонологическом отделении, отделении функциональной диагностики и терапии Государственного Учереждения Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук, в консультативно-диагностическом центре Государственного Учереждения Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук и рекомендуются для внедрения в детских пульмонологических стационарах и поликлиниках.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на 8 Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия аллергических заболеваний у детей» (Москва, 2002), на заседании пульмонологической секции Московского городского отделения Союза Педиатров России (2002) и вошли в методические рекомендации «Терапевтические подходы к лечению бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими заболеваниями легких» (1999).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Болезни респираторной системы у детей остаются до настоящего времени одной из актуальных проблем педиатрии. Несмотря на то, что хронические воспалительные бронхолегочные заболевания встречаются относительно редко, однако при отсутствии адекватного и своевременного лечения они могут снижать качество жизни пациентов и приводить к инвалидности.

Диагностика хронической бронхолегочной патологии зачастую несвоевременна, дети не получают адекватного лечения, что в значительной мере ухудшает прогноз заболевания.

Наиболее тяжелыми являются двусторонние хронические воспалительные бронхолегочные процессы, приводящие вследствие выраженных морфологических изменений в бронхах к нарушению функции внешнего дыхания, изменениям в газовом составе крови, формированию сердечно-сосудистых осложнений.

До настоящего времени недостаточно изучены особенности течения и прогноз заболевания у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами, частота и возраст формирования сердечно-сосудистых нарушений при этой патологии. Не проводилось дифференцированных исследований, основанных на оценке параллелей между клинической симптоматикой, нарушениями функции внешнего дыхания и состоянием сердечно-сосудистой системы в динамике, что определило актуальность проведения данной работы.

Целью работы явилось изучение клинических и функциональных особенностей течения двусторонних хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей и подростков при длительном наблюдении для определения критериев прогноза и оптимизации терапевтической тактики.

В работе решались следующие задачи:

1.Изучить особенности течения, локализацию и характер поражения бронхиального дерева, частоту обострений в разные возрастные периоды при двусторонних хронических воспалительных болезнях детей.

2,Определить этиопатогенетическое значение бактериальной флоры при хронических воспалительных бронхолегочных процессах с двусторонней локализацией у детей в динамике заболевания.

3. Выявить нарушения функции внешнего дыхания в зависимости от формы, тяжести и активности процесса в сопоставлении с клиническими, рентгенологическими и бронхологическими изменениями у этой категории больных.

4. Определить сроки формирования сердечно-сосудистых изменений у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами в зависимости от формы заболевания.

С целью решения поставленных задач нами проведены длительные наблюдения, охватывающие 87 детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, которые повторно госпитализировались в пульмонологический стационар НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН от 4 до 17 раз. Сроки наблюдения детей от 4 до 16 лет, 37% из них наблюдалось более 6−10 лет.

Диагностика хронического бронхолегочного процесса проводилась в соответствии с классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в 1981 году и пересмотренной на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве в 1995 году.

У 35 больных (40,2%) двусторонний хронический воспалительный бронхолегочный процесс развился на основе врожденных пороков развития бронхов. Среди них у 10 больных (28,6%) был выявлен синдром Вильямса-Кемпбелла, у 10 (28,6%) — недифференцированные распространенные пороки развития бронхов, у 10 (28,6%) — гипоплазия долей легких, у 3 (8,5%) — бронхомегалия правого главного и промежуточного бронха, у 2 (5,7%) —.

трахеобронхомаляция. В группе детей с врожденными дефектами мерцательного эпителия классическая триада, характерная для синдрома Зиверта-Картагенера (хронический бронхит, хронический синуит, декстракардия) отмечена у 17 больных (71%), у 7 (29%) диагностирована первичная цилиарная дискинезия без обратного расположения внутренних органов.

При постановке диагноза и при катамнестическом наблюдении проводились клинические исследования, анализировались данные анамнеза, медицинская документация (архивный материал, амбулаторные карты).

Наряду с общеклиническими методами исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи) всем детям проводились рентгенологические исследования органов грудной клетки и придаточных пазух носа, по показаниям — томография. Для уточнения характера, локализации и объема поражения, проводились бронхологические методы исследования: бронхоскопия и бронхография. Определялись уровни иммуноглобулинов основных классов (G, M, A).

Исследовались микробный пейзаж бронхиального секрета и чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Функция внешнего дыхания определялась методом компьютерной пневмотахометрии. По показаниям проводились фармакологические пробы с ингаляционными бронхолитическими препаратами.

Исследовались парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, а также изменения в кислотно-основном состоянии артериализированной капиллярной крови.

Проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов и гайморовых пазух носа. С целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы в динамике проводилась эхокардиография с допплеровским анализом и ЭКГ.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Basic Statistic 99 и непараметрического критерия Вилкоксона.

Несмотря на то, что первые проявления двусторонних хронических воспалительных заболеваний органов дыхания у превалирующего большинства детей (83,9%) отмечаются в раннем возрасте, диагностика их существенно запаздывает. Правильный диагноз в течение первых 3-х лет жизни был выставлен только 18 детям (20,7%), даже у больных с врожденными или наследственными заболеваниями легких в этот возрастной период окончательный диагноз установлен лишь 16 пациентам (25,4%). В раннем возрасте правильный диагноз при патологии мерцательного эпителия был поставлен 8 пациентам из 24 (33,3%). У остальных детей (9- с синдромом Зиверта-Картагенера и 7- с первичной цилиарной дискинезией) — в 6−7 лет и в более старшем возрасте. Особую сложность представляли больные с врожденными пороками развития бронхов: правильный диагноз установлен к 6 годам только у 1/3 больных — 12 детей из 35, причем до поступления в пульмонологическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН врожденные пороки развития бронхов не были диагностированы ни у одного пациента. Длительность заболевания к моменту первого поступления в нашу клинику у большинства детей (58,7%) была более 5 лет.

Особенностью течения заболевания в раннем возрасте были частые острые респираторные заболевания и бронхиты — у 58,7% пациентов, 32,2% детям неоднократно (3−5 раз) выставлялся диагноз «острая пневмония». У 47,1% больных одним из первых проявлений заболевания был бронхообструктивный синдром. Наиболее чаете бронхиальная обструкция в раннем возрасте отмечалась у детей с врожденными пороками развития бронхов (57,1%) и при синдроме Зиверта-Картагенера (50%), при двусторонней хронической пневмонии — у 37,5%.

Физическое развитие у большинства пациентов (66%) было гармоничным. Только у 8 (9%) детей при тяжелом течении заболевания, преимущественно с врожденными или наследственными болезнями и наличием распространенных бронхоэктазов, отмечено отставание в физическом развитии. Кроме того, дефицит массы тела при нормальном росте выявлен у 4 (5%) больных, дисгармоничное физическое развитие (несоответствие веса тела росту (отставание веса) более, чем на 2 а — у 19%. Избыточная масса тела отмечена у 1 ребенка (1%) с синдромом Зиверта-Картагенера.

Основными симптомами хронического бронхолегочного процесса являлись: кашель с мокротой слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера (в зависимости от формы и периода заболевания), постоянные влажные и сухие хрипы в легких. Постоянный частый кашель отмечался у 54,2% детей с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией, у 42,8% больных с врожденными пороками развития бронхов и только у 33,3% детей с двусторонней хронической пневмонией. Различные деформации грудной клетки выявлены у 73,6% больных, преимущественно у детей с врожденными пороками развития бронхов (82,9%) и больных с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией (75%). При двусторонней хронической пневмонии деформации грудной клетки были менее выраженными и отмечались реже (58,3%).

Для всех детей с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией, кроме хронического воспалительного процесса в бронхах, характерно наличие хронического воспалительного процесса в придаточных пазухах. Постоянное затруднение носового дыхания и гнойные выделения из носа нередко были основными жалобами пациентов с этой патологией. При двусторонней хронической пневмонии симптомы хронического бронхолегочного процесса, как правило, были выражены.

меньше, чем при врожденных пороках развития бронхов и патологии мерцательного эпителия.

Больший объем поражения бронхиального дерева характерен для больных с врожденными пороками развития бронхов. Так, поражение бронхов в 12−16 сегментах легких выявлено у 19 из 35 (54,3%) детей с этой патологией, тогда как только у 1 ребенка из 24 с двусторонней хронической пневмонией (4,2%) наблюдалось поражение бронхов 12 сегментов. У детей с врожденными пороками развития бронхов имелись более выраженные деформации бронхов, так мешотчатые и варикозные бронхоэктазы выявлены у 32 из 35 пациентов (91,4%). Из 6 обследованных бронхографическим методом детей с патологией мерцательного эпителияу 5 больных выявлены бронхоэктазы. При двусторонней хронической пневмонии бронхоэктазы выявлялись реже: у 16 из 24 (66,6%), определялись преимущественно цилиндрические расширения.

Микробный спектр мокроты у всех детей на протяжении 11 лет наблюдения представлен тремя основными пневмотропными возбудителями: лидирующее место принадлежит H. influenzae (60,6%), второе место занимает S. Pneumonie (30,3%), реже высевается Br. Catarrhalis (5,4%), остальные возбудители являются, как правило, случайной находкой. При анализе микробного спектра мокроты в зависимости от формы заболевания, выявлено аналогичное распределение. Отмечен несколько более частый высев Br. Catarrhalis у детей с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией в отдельные годы (7,2%) по сравнению с детьми с врожденными пороками развития бронхов (4,4%) и с больными с двусторонней хронической пневмонией (4,5%). На протяжении катамнестического наблюдения отмечается чередование этих возбудителей (71,8%) и их ассоциаций (28,2%). Строгой закономерности смены пневмотропной флоры у больных в течение указанного периода нами не выявлено. Из ассоциаций микроорганизмов наиболее часто выявлялась.

H.Influenzae+S.Pneumonie (78,5%), другие ассоциации встречались реже: H. lnfluenzae+Br.Catarrhalis — 12,6%, S. Pneumonie+Br.Catarrhalis — 3,8%, H. Influenzae+S.Pneumonie+Br.Catarrhalis — 1,3%. Наибольшая склонность к ассоциациям указанных возбудителей отмечена при синдроме Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезии (40,8%), практически в 2 раза реже ассоциации пневмотропных возбудителей выявлялись при врожденных пороках развития бронхов (21,1%) и при двусторонней хронической пневмонии в (22,2%).

При оценке клинического течения заболевания в динамике наблюдения мы отметили, что у большинства детей (70%), достигших подросткового возраста (11−17 лет), обострения хронического бронхолегочного процесса становились более редкими, протекали менее тяжело. Наибольшее число детей с клиническим улучшением отмечалось в группе больных с двусторонней хронической пневмонией (95%). Среди пациентов с врожденными пороками развития бронхов и первичной цилиарной дискинезией улучшение течения заболевания наблюдалось реже: (68% и 59% соответственно). Наряду с этим у ряда больных (20%) к подростковому периоду произошло некоторое ухудшение состояния: учащение обострений основного заболевания, увеличение их продолжительности, увеличение количества выделяемой мокроты. Среди детей с врожденными пороками развития бронхов было 19% таких больных, с патологией реснитчатого эпителия — 29%. Ухудшение также наступило у всех 4 детей с врожденными иммунодефицитными состояниями.

Стабильное течение (без улучшений и без ухудшений) отмечено у 10% детей с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания. Среди них чаще встречались больные с врожденными пороками развития бронхов и с первичной цилиарной дискинезией. При двусторонней хронической пневмонии существенной динамики в клиническом течении заболевания не наблюдалось только у 1 ребенка (5%).

Особенностью детей с патологией мерцательного эпителия является более частое возникновение обострений и острых респираторных заболеваний в разные возрастные периоды.

При двусторонних хронических бронхолегочных заболеваниях у большинства детей отмечаются изменения функции внешнего дыхания (79%). Из них: по обструктивному типу — у 44% больных, у 35% пациентов отмечены комбинированные нарушения. У части детей, несмотря на наличие хронического бронхолегочного процесса, функциональные показатели остаются нормальными (21%). Наиболее выраженные изменения по данным компьютерной пневмотахометрии отмечаются у детей с врожденными пороками развития бронхов: обструктивные нарушения — у 43,8% больных, комбинированные — у 50% детей, нормальные показатели только у 6,2% пациентов). У большинства этих больных также чаще встречаются значительные нарушения вентиляции (у 21 из 30 — 70%), обусловленные генерализованными нарушениями бронхиальной проходимости (у 27 из 30 -90%) по сравнению с другими группами больных. У детей с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, неоднородны. При этом нормальные показатели кривой «поток-объем» определяются значительно чаще — у 44,4% больных, обструктивныеу 27,8%, комбинированныеу 27,8%. У детей с двусторонней хронической пневмонией, как правило, изменения функциональных показателей менее выражены по сравнению с больными с врожденными пороками развития бронхов и патологией реснитчатого эпителия: нормальные показатели — у 23,8% детей, обструктивные нарушения — у 57,1%, комбинированные — у 19,1%, при этом реже отмечаются значительные нарушения вентиляции.

При проведении фармакологического тестирования с ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами выявлено, что положительный ответ на беродуал имеется у 42,3% детей, на сальбутамол — у 31%, на атровент — у.

37,1%. Это подтверждает роль бронхоспазма в генезе бронхиальной обструкции при двусторонних хронических воспалительных заболеваниях у детей и позволяет обосновать дифференцированый выбор бронхоспазмолитических препаратов для лечения этой категории больных. При катамнестическом исследовании у одних и тех же больных выявлено, что через 2−4 года при двусторонних хронических бронхолегочных процессах более, чем у половины детей (68,5%) показатели функции внешнего дыхания остаются стабильными, у 16,7% отмечена даже некоторая положительная динамика в основном за счет уменьшения обструктивного синдрома.

Однако имеется группа детей (14,8%) с отрицательной динамикой по результатам исследования функции внешнего дыхания (7 детей с врожденными пороками развития бронхов и 1 ребенок с синдромом Зиверта-Картагенера). При анализе динамики через 5−10 лет отмечено, что стабильными показатели функции внешнего дыхания остаются у 63,3% детей из 30 обследованных, положительная динамика за счет уменьшения обструктивного синдрома отмечена у 23,3%. Отрицательную динамику функции внешнего дыхания имели 4 ребенка (13,4%) (все дети с врожденными пороками развития бронхов).

У 74% больных с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания отмечается гипоксемия. При врожденных пороках развития бронхов гипоксемия выявляется у 85,7% детей, при патологии мерцательного эпителия — у 73,3%, при двусторонней хронической пневмонии — у 50%. Гипоксемия у большинства детей небольшая (парциальное напряжение кислорода в артериализированной капиллярной крови (Ра02) колебалось от 79 до 65 мм рт.ст.). Умеренное снижение Ра02 (6455мм рт. ст.) отмечалось у 16,7% больных с врожденными пороками развития бронхов. Выраженного изменения в газовом составе артериализированной капиллярной крови не отмечено как исходно, так и на протяжении катамнестического наблюдения.

Легочная гипертензия (ЛГ) и связанные с ней морфофункциональные изменения со стороны сердца по данным ЭХОКГисследования с допплеровским анализом выявлены у 37% больных с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами. Эти осложнения более характерны для детей с врожденными распространенными пороками развития бронхов — 52,9% и с наследственной патологией цилиарного эпителия — 37,5%. Только у 2 детей из 23 (8,7%) с двусторонней хронической пневмонией выявлена легочная гипертензия и морфофункциональные изменения со стороны сердца. Такие изменения при врожденных иммунодефицитных состояниях диагностированы у 2 пациентов из 3 обследованных.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы чаще развиваются после восьмилетнего возраста (73%) и при длительности заболевания более шести лет (69%). Более раннее развитие легочной гипертензии характерно для детей с врожденными пороками развития бронхов: у 21% ЛГ выявлена в возрасте от трех до пяти лет. У пациентов с патологией мерцательного эпителия изменения в сердечно-сосудистой системе выявлялись у большинства больных (63%) в подростковом возрасте (11−17 лет). Давление в легочной артерии у детей с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания колебалось в пределах от 0,30 до 0,45 (при норме до 0,25), при этом у всех больных имелась тенденция к его нарастанию. У 39% больных с легочной гипертензией определялась дилатация правого желудочка (формирующееся легочное сердце), у 48% -гипертрофия миокарда правого желудочка (легочное сердце). Только у 2 детей (6%) имелась трикуспидальная регургитация.

У детей с легочной гипертензией и морфофункциональными изменениями со стороны сердца, на ЭКГ выявлялись метаболические нарушения в миокарде желудочков, неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 55%, отклонение электрической оси сердца вправо — у 23%. А у.

пациентов, не имеющих патологии на эхокардиограммах, метаболические нарушения в миокарде желудочков отмечались у 50% детей. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса определялась у 53%. Только у 1 пациента (3%) отмечено отклонение электрической оси сердца вправо.

Дети с легочной гипертензией имеют ряд особенностей: они астеничны, имеют или дефицит массы тела, или дисгармоничное физическое развитие, у них чаще отмечаются деформации грудной клетки. У этих пациентов чаще, чем у больных без легочной гипертензии, выявляются косвенные признаки хронической гипоксии (деформации концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанные палочки» и ногтевых пластинок по типу «часовые стекла» (39%)) по сравнению с детьми без изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (8%). У детей с ЛГ отмечаются более грубые деформации бронхов, изменения носят более распространенный характер, захватывают большее количество сегментов легочной ткани. Наряду с этим у больных с легочной гипертензией чаще диагностируются выраженные изменения функции внешнего дыхания: на протяжении катамнестического наблюдения (до 10 лет) для этих детей характерно преобладание комбинированного характера и значительной степени нарушения функции легких.

Изучение кислородного статуса исходно и через 2−4 года не выявило существенных различий в средней величине показателя парциального напряжения кислорода в группах детей без и с легочной гипертензией, однако у больных с ЛГ гипоксемия диагностировалась более постоянно (82% и 82% соответственно), по сравнению с детьми, не имеющими легочной гипертензии (72% и 44% соответственно).

Проведенные исследования при длительном катамнестическом наблюдении в динамике, включающие клинические, рентгенологические и бронхологические методы, исследования функции внешнего дыхания, газового состава крови, эхокардиографию с допплеровским анализом, электрокардиографию позволили установить отсутствие прогрессирования.

бронхолегочного процесса при адекватном современном комплексном лечении и проведении реабилитационных мероприятий у большинства детей и подростков с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями: с возрастом выраженность клинических проявлений заболевания уменьшается, реже наблюдаются и легче протекают обострения при отсутствии прогрессирования бронхолегочных изменений и функциональных нарушений. Только у части больных, у которых двусторонний хронический воспалительный бронхолегочный процесс развился на основе врожденной распространенной и наследственной патологии бронхов и легких, отмечается отрицательная динамика клинических симптомов (20%) и показателей функции внешнего дыхания (13,4%), чаще в подростковом возрасте.

Особого внимания заслуживает тот факт, что у 1/3 больных (37,3%) с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, преимущественно при наличии врожденной или наследственной патологии легких и бронхов, тяжелом течении заболевания, более выраженных нарушениях ФВД, несмотря на адекватное комплексное лечение с возрастом, чаще в подростковом периоде, формируются сердечнососудистые нарушения, характеризующиеся развитием легочной гипертензии и морфофункциональных изменений со стороны сердца (формирование «легочного сердца»).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки и совершенствовании профилактических мероприятий, адекватной комплексной терапии как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии. Одним из путей повышения качества жизни детей и подростков с двусторонними воспалительными хроническими бронхолегочными заболеваниями является организация преемственности на всех этапах лечебных и реабилитационных мероприятий в стационарных, амбулаторных, домашних и санаторных условиях, направленных на снижение частоты обострений, уменьшение.

основных клинико-функциональных изменений, предупреждение прогрессирования заболевания и развития сердечно-сосудистых нарушений Выводы.

1. Особенностью двусторонних хронических воспалительных болезней легких при врожденной или наследственной патологии бронхолегочной системы, по сравнению с двусторонней хронической пневмонией, является большая тяжесть заболевания, более грубая деформация бронхов и отрицательная динамика клинических симптомов к подростковому возрасту.

2. При адекватном комплексном лечении у большинства детей с двусторонней хронической пневмонией постепенно клинические проявления болезни уменьшаются или остаются стабильными. При этом обострения наблюдаются реже, протекают менее тяжело. Отрицательная динамика отмечается у больных с врожденной или наследственной патологией органов дыхания.

3. У детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами микробный состав бронхиального секрета представлен тремя основными пневмотропными возбудителями: H. influenzae (52,6%), S. pneumonie (26,3%), Br. catarrhalias (4,8%) со сменой и сочетанием этих возбудителей (71,8%) и их ассоциаций (28,2%), без четкой закономерности чередования этиологически значимых агентов в периоде обострения. У больных с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией ассоциации бактерий встречаются в 40,8%, при врожденных пороках развития бронхов в 21,1%, при двусторонней хронической пневмонией 22,2%.

4. Изменения функции внешнего дыхания по данным компьютерной пневмотахометрии при двусторонних хронических бронхолегочных заболеваниях отмечаются у 79% детей, причем обструктивный тип нарушений выявляется у 44% больных, комбинированный — у 35%. Более.

выраженные нарушения функции внешнего дыхания характерны для детей с врожденными пороками развития бронхов. При наследственной патологии мерцательного эпителия и двусторонней хронической пневмонии чаще определяются обструктивные нарушения (47,6% и 57,1% соответственно). Комбинированные нарушения чаще наблюдаются у детей с врожденными пороками развития бронхов (50%) и с синдромом Зиверта-Картагенера (27,8%).

5. Выявленные нарушения функции внешнего дыхания сохраняются у 2/3 больных и через 5−10 лет наблюдения. Отрицательная динамика со стороны легочных объемов и бронхиальной проходимости наблюдается только у 13,4% детей (с врожденными пороками развития бронхов).

6. Легочная гипертензия и связанные с ней морфофункциональные изменения сердца диагностированы у 37% детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными болезнями. Эти изменения развиваются в основном после восьмилетнего возраста (73%) и при длительности заболевания свыше шести лет (69%). Более раннее развитие легочной гипертензии (в 3−5 лет) характерно для детей с врожденными пороками развития бронхов, тогда как у больных с патологией мерцательного эпителия изменения в сердечно-сосудистой системе появляются у большинства больных лишь в подростковом возрасте.

7. Основными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений являются: наличие врожденного или наследственного заболевания, распространенное поражение бронхов, грубая деформация грудной клетки, выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

Практические рекомендации:

1. При выявлении детей часто, длительно и тяжело болеющих острыми респираторными заболеваниями в раннем возрасте, необходимо направить их в специализированное учреждение для своевременного установления.

диагноза врожденной или наследственной патологии органов дыхания и адекватного лечения.

2. Больным с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями для объективной оценки динамики их состояния необходимо проведение регулярного (не реже 2 раз в год) комплексного обследования, включающего клиническое наблюдение, лабораторные методы исследования, оценку функции внешнего дыхания, газового состава крови, ЭКГ, ЭХОКГ с допплеровским анализом.

3. Для улучшения прогноза заболевания необходимо:

а) проведение активного лечения в периоде обострения хронического бронхолегочного процесса, включающего антибактериальные препараты широкого спектра действия с учетом чувствительности выделяемой микрофлоры, муколитическую терапию, бронхоспазмолитическую терапию по показаниям, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, дренаж.

б) в период ремиссии обязательно проведение всех выше перечисленных методов, исключая антибактериальную терапию.

4. Особое внимание педиатров и пульмонологов должно быть уделено подросткам с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, развившимися на основе врожденной или наследственной патологии, в связи с тем, что в подростковом периоде у этих больных наиболее часто выявляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: легочная гипертензия, морфофункциональные изменения сердца.

1. Авдеев С. Н., Царева Н. А., Неклюдова Г. В., Чазова И. Е., Чучалин А. Г. Ингаляционный оксид азота при первичной легочной гипертензии: влияние на легочную гемодинамику, газообмен и транспорт кислорода.// Пульмонология-2002;№ 4 с. 34−40.

2. Ашерова И. К. Анализ результатов оперативного лечения хронических нагноительных процессов легких у детей.: в кн. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под ред. Мизерницкого Ю. Л., Царегородцева А.Д.) выпуск 2 -Москва-Иваново — 2002 с. 70−72.

3. Баранов А. А. Здоровье детей России (состояние проблемы). /М.,-1999, 273с.

4. Баранов А. А., Щеплягина Л. А. (ред.) Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) /М., 2000,-605с.

5. Бартусевичене А. С. Оперированное легкое./ М. Медицина,-1989,-237 с.

6. Беленков Ю. Я., Агеев Ф. Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности.//Русский медицинский журнал.- 1999,-№ 7(2),-с.70−75.

7. Беленькая С. Н., Выренкова Н. Ю. Синдром Зиверта-Картагенера//Клин.мед.-1990.-№ 3-с. 124−126.

8. Белова Г. В., Копьева Т. Н., Дворецкий Л. И. и др. Случай семейной первичной цилиарной дискинезии без обратного расположения внутренних органов// Пульмонология.—1992.-№ 3.-с.89−92.

9. Белозеров Ю. М., АгапитовЛ.И., Милохов А. К. Фармакотерапия при хроническом легочном сердце у детей: в кн. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии под ред. Царегородцева А. В., Каганова С. Ю. том1 Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии.-М., Медпрактика-2002;512с., с.299−314.

Ю.Березовский М. Е., Разикова Н. Н. Изменения ресничек мерцательного эпителия бронхов при синдроме Картагенера у детей //Арх.пат.-1986.-№ 5.-С.59−68.

П.Берман Р. Е., Воган В. К.: «Педиатрия», руководство, книга 4 «Болезни органов дыхания и сердечно-сосудистой системы"//М, Медицина, 1993, 523 с.

12.Бирюков В. В. Роль врожденных и воспалительных изменений бронхолегочной ткани в обосновании хирургической тактики лечения детей с хроническим деформирующим бронхитом и цилиндрическими бронхоэктазами.: Дис. д-ра мед. наук, — М., — 1992, — с. 153−176.

1 З. Блинова И. М. Особенности двусторонней хронической пневмонии у детей: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1999.-24с.

14.Бобков А. Г., Левашов Ю. Н. Морфогенез легких и пороки их развития./ Пороки развития и генетически обусловленные формы ХНЗЛ.-Л., -1976, — с. 25.

15.Богданова А. В., Онучин Н. А. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки у детей с рецидивирующим бронхитом и синдромом Зиверта-Картагенера //Педиатрия.-1987.-№ 5.-с. 31−34.

16.Бойков Г. А., Забараскин В. А., Богатырев А. Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения острых и хронических заболеваний легких./ Л., -1986, — с. 10−13.

17.Болезни органов дыхания у детей/ под ред. Рачинского С. В., Таточенко В.К.-М., Медицина, 1987.-496с.

18.Борская Е. Н., Кутузова А. Б., Лелюк В. Г. Этапы становления структурных изменений срердца у пациентов с хронической легочной гипертензией.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002,-№ 4, — с.82−88.

19.Бринстер, А А. Роль бранхамеллы катаралис в этиологии хронических бронхолегочных заболеваний у детей: Автореф. Дис. канд.мед.наукМ., 1994 -18с.

20.Бубнова Н. И. Возрастные особенности патогенеза заболеваний легких у детей: Автореф. Дис. д-ра мед. наук, — М., 1991.-48с.

21.Вахидов В. В., Исламбеков Э. С., Исмаилов Д. А. и др. Кистозное поражение легкого: вопросы диагностики и тактики хирургического лечения.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,-1994, — № 5,-с. 57−60.

22.Вельтищев Ю. Е. Актуальные направления научных исследований в педиатрии.// Рос. вестн. перинатол. и педиатр.- 2003.-т.48.-№ 1.-е. 5−11.

23.Волков И. К. Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дисд-ра мед. наук,-М.,-1993; 38с.

24.Волкова Н. В. Применение норваска для коррекции системной и легочной артериальной гипертонии при хроническом бронхообструктивном синдроме.//Пульмонология —1997;№ 4 с. 22−24.

25.Врожденные и наследственные заболевания легких у детей// под ред. Вельтищева Ю. Е., Каганова С. Ю., Таля В.// Москва, Медицина-1986;ЗОЗс.

26.Гавалов С. М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении «рецидивов» бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ //Детский доктор.-1999. № 4.-с. 19−24.

27.Гайдашев Э. А., Новиков В. Н. объективные критерии диагностики врожденных пороков развития бронхолегочной системы у детей.// Пульмонология.-1994.-№ 3-с.51.

28.Гафуров А. А. Реабилитация детей с двусторонними хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.//Автореф. дис. канд. мед. наук.,-М., — 1991,-24с.

29.Гельдыев Б. А. Результаты хирургического лечения бронхоэктазов у детей.// Хирургия — 1994, — № 8, — с. 10−12.

30.Гиоргобиани М. О. Возможности адаптации и реабилитации детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями: Автореф. дис. канд.мед.наукМ., -1981;24с.

31. Дворецкий Д. П. Малый круг кровообращения.// Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы (под ред. Ткаченко Б.И.).- Л., наука, — 1984, — с. 281−305.

32.Дегтярева С. А., Демихова О. В., Шмелев Е. И., Аношин В. В. Энам (эналаприл) в лечении хронического легочного сердца.// Больница,-1999, -№ 6,7.

33.Демидова И. А., Варсанова С. Г., Колотий А. Д. и др. Цитогенетическое и молекулярно-цитогенетическое обследование детей с синдромом Картагенера. Изучение с-гетерохроматина отдельных хромосом. //Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии, 1999;№ 4-с. 35−40.

34.Детская смертность (тенденции, причины и пути снижения) под ред. акад. Баранова А. А., проф. Альбицкого В. Ю. к IX съезду педиатров России.// М.,-2001г.- 255с.

35.Дидковский Н. А., Дворецкий Л. И.: Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких. М., 1990. 224с.

36.Долецкий С. Я. Общие проблемы детской хирургии.-М.,-1984. с. 41.

37.Евдокимов В. Г., Варламов Н. Г., Попов А. Е. Возможность диагностики хронического легочного сердца по электрокардиографическим критериям.// Тер. Архив.- 1999,-№ 7,-с. 51−54.

38.Ерохин В. В., Романова Л. К. (ред.) Клеточная биология легких в норме и патологии: М., Медицина, — 2000, — 495с.

39.Есипова И. К., Кауфман О. Я., Крючкова Г. С. и соавт.: Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки.// М., Медицина, — 1971,-311с.

40.Есипова И. К. Крючкова Г. С. Гипертония малого круга кровообращения.- в кн.: Легкое в патологии (ред. Есиповой И.К.).- Новосибирск, — Наука, — 1975,-с. 132−166.

41.Желенина Л. А., Фаустова М. Е. Доценко Е.К., Булгакова Т. В., Вишнякова Л. А., Гембицкая Т. Е. Механизмы бронхиальной обструкции у больных муковисцидозом.// Пульмонология.-1998.-№ 4.-с.27−31.

42.Жуков М. Д., Тен Ю. В., Тен В. В. и др. Некоторые клинико-иммунологические параллели при деструктивной патологии легких у детей раннего возраста.// Грудная хирургия, — 1984,-№ 3 -с.62.

43.Затяжные и хронические болезни у детей: под ред. МЛ.Студеникина.-М.:Медицина, 1998.-472с.

44. Захаров П. П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных форм хронических воспалительных заболеваний легких у детей: Автореф. дис.канд. мед. наук,-М., 2002.-36с.

45.3ейгарник М. В. Особенности респираторной формы инфекции некапсульной Haemophilus influenzae у детей.// Автореф. дис. канд.мед.наук, — М.,-2001,-23 с.

46.3елинская Д. И. Детская инвалидность (медико-социальное исследование). Автореф. дисс. д-ра мед. наук, 1998 —53с.

47.3ильбер А. П. Дыхательная недостаточность: М.,-Медицина, — 1989,-512 с.

48.3лепка В. Д. Клиникобронхологическая и функциональная характеристика хронических локализованных нагноительных заболеваний легких: Автореф. дис. канд. мед. наук, — СПб, — 1992, — 24с.

49.3убрицкий А. Н. Морфометрия легочного сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких.:М.: Медицина, 2000,160с.

50.3убрицкий А. Н. Частота легочного сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких.// Мат. конференции по акт вопросам совр. гистопатологии.-М., 1980.-c.77.

51.Иванов А. П. Эхокардиография в оценке состояния миокарда у детей с сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией.: Автореф. дис.канд.мед.наук, — М,-1985,-22с.

52.Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Голикова Т. М., Мизерницкая О. Н., Чистяков Г. М.: Хронические заболевания легких у детей и критерии их диагностики.-М.,-Медицина,-1979,-248с.

53.Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Дрожжев М. Е., Геппе. Н. А. Хроническая обструктивная патология легких как проблема пульмонологии детского.

возраста.: В кн. Хронические обструктивные болезни легких под ред.

Чучалина А.Г., М., — БИНОМ -1998 — с. 479−501.

54.Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Нестеренко В. Н., Мизерницкий Ю. Л. Хронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной.

педиатрии.// Рос. вестник перинатологии и педиатриии,-1998, — № 1, с 10−17.

55.Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Богорад А. Е. Бронхолегочные заболевания и некоторые вопросы клинической фармакологии в педиатрии: в кн. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии под ред. Царегородцева А. В., Каганова С. Ю. том1 Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии.-М., Медпрактика-2002;512с., с. 14−29.

56.КагановС.Ю., Розинова Н.Н.' пульмонология детского возраста и ее. насущные проблемы. //Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000; т.45-№ 6-с. 6−11.

57.КанаевН.Н., Шик Л. Л. общие вопросы методики исследования и критерии оценки показателей дыхания.: Рук. по клинической физиологии дыхания. -Л., 1980.-е. 21−36.

58.Капранов Н. И. Течение и исход муковисцидоза у детей при современных методах лечения и реабилитации.// Автореф. Дисс.д.м.н., М, — 1986, 44с.

59.Капранов Н. И., Шабалова Л. А., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю., Блистинова З. А., Лубская Т. В., Осипова И: А., Капранов А. Н. Муковисцидоз (современные достижения и проблемы). Методические рекомендации — М., Медпрактика-М, 2001, 76с.

60.Катосова Л. К. Клинико-микробиологическая оценка пневмотропной флоры при острых ихронических бронхолегочных болезнях у детей.: Дис. д-ра биол. наук,-М.,-1990,-407с.

61.Катосова Л. К. Проблемы микробиологии в педиатрии.//Актовая речь на торжественном собрании, посвященном 79 годовщине со дня основания НИИ педиатрии РАМН 14.11.01. -М.-2001, — 46с.

62.Керимов М. Б. Клинические варианты первичной цилиарной дискинезии у детей и критерии ее диагностики.: Дис. канд. мед. наук, М., — 1991, — с. 7379.

63.Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей// Российский вестник перинатологи и педиатрии -1996;№ 2 -с.52−57.

64.Климанская Е. В., Возжаева Ф. С., Андрющенко Е. В., Сосюра В. Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей.//Рос. Педиатр. Журн.-1998,-№ 6, — с. 22−25.

65.Коке В. Я. Хронические диффузные и распространенные бронхо-легочные процессы у детей (клинико-рентгенологическая характеристика, диагностика, классификация).: Дис.канд. мед. наук, — М., — 1975.-202.

66.Копалин А. К. Факторы риска, клинические особенности и прогнозирование врожденных пороков трахеи и крупных бронхов у детей в условиях Европейского Севера.: Дис. канд.мед. наук, — Архангельск, -1998,-с.22.

67.Корепанов A.M. Течение и исходы хронических неспецифических заболеваний легких при длительном диспансерном наблюдении больных с раннего возраста: В кн.: Диспансеризация больных острыми и хроническими заболеваниями легких, — 1982,-с. 37−40.

68.Левашов Ю. Н., Ширяева К. Ф., Никитина Р. В. и др. Наследственно-генетические аспеты кистозной гипоплазии и приобретенных бронхоэктазий.// Клиническая медицина,-1983,-№ 12,-с. 105−109.

69.Левашов Ю. Н., Ширяева КФ, Король О. И. и др. К генезу бронхоэктазий у больных с синдромом Зиверта-Картагенера.// Тер. Архив, — 1984, — № 3, — с. 9094.

70.Ленюшкин А. И., Сотникова Г. Д. Хирургические аспекты болезни оперированного легкого у детей. // Дет. Хир., 1999, № 5, — с.4−6.

71.Лойко И. К., Гасюк А. П., Лойко В. В. Функциональные, морфологические и гистохимические изменения в миокарде и значение их в развитии декомпенсации легочного сердца после резекции легких.// Арх.пат.-1976.-т.71.-№ 7.-с.60−67.

72.Лукина О. Ф. Функциональные методы диагностики бронхиальной обструкции у детей. // в кн. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под ред. МизерницкогоЮ.Л., Царегородцева А.Д.) выпуск 2 -Москва-Иваново — 2002 с. 22−25.

73.Лукина О. Ф. Функциональные параметры бронхлегочной системы у детей в норме и патологии: Автореф. дис. д-ра. мед. наук.-М., 1993, 53с.

74.Лукина О. Ф., Середа Е. В. и др. Гиперреактивность бронхов у детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких// Материалы 13 Нац. Конгресса по болезням органов дыхания, М.,-2003. LIII. I3.-c.350.

75.Лукина О. Ф., Ширяева И. С. Показатели функции внешнего дыхания у здоровых детей и подростков.// Росс, педиатрич. журнал.-1999.-№ 2.-с.24−28.

76.Лукьянов С. В. Состояние клеточной рецепции у детей с бронхообструктивными заболеваниями и влияние на нее лекарственных средств.: автореф. дис. д-ра мед. наук 48с.

77.Маслова В. Г., Чиркина С. С., Манарова О. В. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ХНЗЛ.// Пробл. туберкулеза.-1991.-№ 4.-с. 26−28.

78. Между народная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)// 1999, -с. 527−560.

79.Мухарлямов Н. М. Легочное сердце. — М., Медицина, -1973, — 364с.

80.Науменко Ж. К., Черняк А. В., Амелина EJL, Неклюдова Г. В., Калманова Е. Н., Чучалин А. Г. Муковисцидоз взрослых: состояние кардиореспираторной системы// Пульмонология-2002;№ 4 с.28−34.

81.Палеев Н. Р. Руководство по болезням органов дыхания.: 2000, — М., -Медицина,-726с.

82.Палеев Н. Р., Царькова Г. Н., Ворохов А. И. Хронические неспецифические заболевания легких. — М., — 1985.

83. Платонова М. М. клиническое значение грибов рода кандида при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дис.канд.мед.наук, М., — 1997,-23с.

84.Плужников М. С., Яблонский П. К. Состояние верхних дыхательных путей у больных с синдромом Картагенера.// Вестн. оторинолар.-1988.-№ 1.-с.53−57.

85.Практическая пульмонология детского возраста. // (справочник — 2-е издание) под ред. Таточенко В.К.- М., 2001;268с.

86.Путов Н. В., Федосеев Г. Б. Руководство по пульмонологии", издание 2-е, переработанное и дополненное. Л., Медицина, 1984,465с.

87.Рачинский С. В. Середа Е.В. Споров О. А., Таточенко В. К. Пневмосклерозы у детей: М., Медицина-1971;277с.

88.Рачинский С. В. Синдром Картагенера у детей.// Проблемы туберкулеза,-1993,-№ 6, с. 19−22.

89.Рачинский С. В., Волков И. К., Катосова Л. К., Симонова О. И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей.// Детский доктор,-2001,-№ 2, — с. 63−66.

90.Рачинский С. В., Середа Е. В., Добровольская Р. А., Ширяева И. С., Споров О. А. Отдаленные результаты консервативной терапии детей, страдающих хронической пневмонией.// Педиатрия — 1982;№ 9 — с. 26−29.

91.Розинова Н. Н. Клиника и некоторые вопросы патогенеза хронической пневмонии у детей.// Дис. д-ра мед. наук. -М., — 1974, с. 178−205.

92.Рокицкий М. Р. Гребнев П.Н. Дискуссионные вопросы хирургии хронических неспецифических заболеваний легких у детей //Пульмонология 2002.-№ 1-с. 32−34.

93.Рокицкий М. Р. Хирургические заболевания легких у детей.: (руководство),-JI., Медицина (ленинградское отделение),-1988;286с.

94.Савельев Б. П., Ширяева И. С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков //М., Медицина — 2001;230 с.

95.Середа Е. В. Волков И.К., Лукина О. Ф. и др. Фенспирид (эреспал) в терапии бронхитов у детей.: (пособие для педиатра). — М., — 2001 — 22 с.

96.Середа Е. В. Затяжные и хронические сегментарные бронхолегочные процессы у детей (клинико-патогенетическая характеристика, лечение, прогноз): дисс. д-ра мед. Наук, М.-1973;445с.

97.Середа Е. В. Современные принципы противовоспалительной терапии при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях у детей.//Вопр. совр. педиатрии.-2002;т.1-№ 2 с.33−39.

98.Середа Е. В., Катосова Л. К. Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей.// Русский медицинский журнал, -2001 -т.9,№ 16−17-С.706−709.

99.Середа Е. В., Рачинский С. В., Волков И. К. и др. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей.// Рус. Мед. журн.,-1999, — 11/7, — 510−514.

100. Середа Е. В., Рачинский С. В., Волков И. К., Катосова Л. К. Лукина О.Ф. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей.//Русский медицинский журнал- 1999;т.П (93) -с. 510−514.

101. Середа Е. В., Катосова Л. К., Платонова М. М., Волков И. К., Вахлярский С. Н., Зейгарник М. В. Этиологические аспекты воспалительного бронхолегочного процесса и терапевтическая тактика при синдроме Картагенера у детей.// Вопр. совр. педиатрии.-2002;т. 1-№ 3 с. 7−12.

102. Симонова О. И. Эффективность кинезитерапии при муковисцидозе у детей.:Автореф. дис. д-ра мед. наук, 47с.

103. Спичак Т. В. Хронический бронхиолит с облитерацией в детском возрасте.: Автореф. дис. д-ра мед. наук, — М., — 1996,-41с.

104. Спичак Т. В., Лукина О. Ф., Марков Б. А., Иванов А. П. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит в разные возрастные периоды.// Пульмонология,-2002, — № 3, — с. 25−29.

105. Стандартизация тестов исследования легочной функции// Приложение к журналу «Пульмонология» -1993, — 92 с.

106. СтручковП.В., Виницкая Р. С., Люкевич И. А.

Введение

в функциональную диагностику внешнего дыхания.: М, -1996,-72с.

107. Токарев Н. В. Распространенные пороки развития бронхов у детей.: Дис. канд.мед.наук.-М.,-1984.-202с.

108. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов.: СпбМедицинское информационное агентство.- 1995; 366с.

109. Царькова Л. Н., Черейская Н. К., Урибе Э. Э. принципы и методы лечения легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких.// Кардиология.- 1987,-№ 11,-с. 50−55.

110. Чазова И. Е. Современные подходы к лечению легочного сердца.//Русский медицинский журнал, — 2000 — т.8. № 2 с.83−86.

111. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких.: М., — 2001.-39с.

112. Шарапова О. В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей. //Педиатрия.-2002.-№ 3.-с. 18−21.

113. Шестерина М. В. Некоторые аспекты проблемы туберкулеза легких, сочетание с хроническими заболеваниями легких: Труды Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР.-1984.-т.95.-с.7−13.

114. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография.//М.- Мир.-1993.-347с.

115. Ширяева И. С., Савельев Б. П., Марков Б. А., Переверзева Н. Ю. Должные величины кривой поток-объем форсированного выдоха у детей 6−16 лет// Вопр. охр. мат.-1990. Т. 35.-№ 9-с.8−11.

116. Шихнебиев Д. А. Гиперчувствительность и гиперреактивность холинергических рецепторов бронхов и неспецифические заболевания легких.//Пульмонология — 1994 -№ 2 — с. 89−90.

117. Эбсен М., Моргенрот К. Ультраструктурные изменения ресничек при первичной цилиарной дискинезии// Пульмонология- 2002;№ 4-с. 19−23.

118. Adams R., Churchill E.D. Situs inversus, sinusitis and bronchiectasis.// J. Thorac Surg.,-1937,-Vol. 7, — P. 206−217.

119. Afzelius В., Mossberg B. Immotile-cilia syndrome including Kartagener syndrome. In: Scriver, et al., eds. Metabolic basis of inherited disease. New York: McGraw-Hill, New York,-1989,-P. 2739−2750.

120. Afzelius B.A. A human syndrome caused by Immotile cilia. //Science 1976,-Vol. 193,-317−319.

121. Afzelius B.A. Asymmetry of cilia and of cilia and men //Int. J. Dev Biol 1999, — Vol. 43,-4,-283−286.

122. Afzelius B.A. Immotile cilia syndrome: past, present, and prospects for the future. //Thorax,-1998, — Vol. 53: P. 894−897.

123. Agasthian Т., Deschamps C., Trastek V.F., Allen M.S., Pairolero P. S. Surgical manedgment of bronchiectasis. // Ann Thorac Surg.,-1996, — Vol. 62,-P. 967−980.

124. Akiyama K., Mathison D.A., Riker J.B., Greenberger P.A., Patterson R. Allergic bronchopulmonary candidasis. Chest 1984,-May, — Vol. 85,-P. 699−701.

125. Alan F., Barker M.D. Bronchiectasis.// Thorax,-2002,-may 2, — № 18. P. 13 831 393.

126. Amano S., Yoshida Y., Shimizu H., et. al. An adult case of Williams-Campbell syndrome associated with pulmonary hypertension and severe decrease.

in ventilatory response.// Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.-1997.-Nov. -Vol.35 (ll).-P. 1265−1270.

127. Amjad H. Et al. Kartagener syndrome. Case report in an eldery man. //Jama 1974, — Vol. 227,-S. 1420−1422.

128. Andrill J., Agusti C., de Celis R., et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors.// Thorax,-2002, — Vol. 57,-P. 15−19.

129. Andrill J., Agusti C., de Celis R., et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med,-2001, — Vol. 164,-P. 1628−1632.

130. Ashour M., Al Kattan K.M. et al. Surgery for unilateral bronchiectasis results and prognostic factors. //Tuber Lung Dis. 1996, — Vol. 77,-2,-168−172.

131. Ashour M., Al-Kattan K., Rafay M.A., Saya K.F., Hajjar W., Al-Fraye A.R. Current surgical therapy for bronchiectasis. // World J. Surg.-1999, — Vol. 23,-1096,-1104.

132. Bahous J., Cartier A., Pineau L., et al. Pulmonary function tests and airway responsiveness to methacholine in chronic bronchiectasis of the adult. // Bull. Eur. Physiopatol. Respir. 1984, — Vol. 20,-P. 375−380.

133. Bardsley P., Evelty R., Howard P. Hypoxic cor pulmonale. A rewiew// Herz. 1986, (Vol. 11), 155−68.

134. Barranco M.J., Armengot M., Carda C. Et al. The primary ciliary dyskinesia syndrome. A frequent pathology.// Arch. Bronconeumonol.,-1994, — Vol. 30,-P. 19−22.

135. Bennie R.E., Packer C.S., Powell D.R., et al. Biphasic contractile response of pulmonary artery to hypoxia. // Am. J. Physiol.- 1991, — Vol. 263,-L156-L163.

136. Bern S, McDonald J, Lacombe C, et al. Expression of the erythropoietin gene. //Mol Cell Biol 1986; Vol. 6: P.2571−2575.

137. Blouin J. L., Meecs M. Et al. Primary ciliary dyskinesia: a genomewide linkage analysis reveals eztensive locus heterogenety. //Eur. Hum. Genet. 2000—Vol. 8,-№ 2,-109−118.

138. Bush A., Cole P., Hariri M., et al. Primary ciliary dyskinesia: diagnosis and standards of care.// Eur. Respir. J.,-1998, — Vol. 12,-P. 982−988.

139. Chang A.B., Boyce N.C., Masters I.B., Torzillo P.J., Masel J.P. Bronchoskopic findings in children with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung diseasae. Thorax 2002, — Vol. 57, — P.935−938.

140. Chiang T.C., Kok V.K., Tu H.H., Su Y.M., Yeh C.H., Chung M.T., Surgical treatment of bronchiectasis: 10 years experience.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei),-1999, — Vol. 62,-P. 690−694.

141. Cole P. Inflammation: a two edged sword: the model of bronchiectasis.// Eur. J. Respir. Dis.-1986, — Vol. 147,-P. 6−15.

142. Cunningham J. Diagnostic and therapeutic procedures among Australian hospital patients identified as Indigenous. // Med. J. Aust.-2002. Vol. 176.-P.62.

143. Czyzyk-Krzeska MF, Furnari B, Lawson E, et al. Regulation of tyrosine hydroxylase gene expression in the rat carotid body by hypoxia. //J Neurochem 1992; Vol. 58:1538−1546.

144. Defective antipneumococcal polysaccharide seponse in children with recurrent respiratory tract infections / Lieke A. M Sanders, Ger I. Rijkers, Wietse Kuise et al. // J. Allergy clin. immunol. -1993. — Vol. 1, № 1, — P. 1−115.

145. Dogan R., Alp M., Kaya S. Et al. Surgical treatment of bronchiectasis: a collective review of 487 cases. //Thorac cardiovasc Surg. -1989, — Vol. 37,-3,-S. 183−186.

146. Dombi V.H., Walt H. Primary ciliary dyskinesia, immotile cilia syndrome and Karthagener syndrome: diagnostic criteria.// Schweizerische Medizinische Wochenschrift Journal Suisse de Medicine 1996, — Vol. 126,-11,-P. 421−433.

147. Eades S.J. Reconciliation, social equity and indigenous health. // Med. J. Aust.-2000.-Vol. 172.-P.468−469.

148. Ellerman A., Bisgaard H. Longitudinal study of Lung function in a cohort of primary ciliary dyskinesia.// Eur. Res. J. 1997, — Vol. 10,-P. 2376−2379.

149. Ffzelius B.A. Role of cilia in human health. // Cell Motil. Cytoskel,-1995,-Vol. 32, — P. 95−97.

150. Finder J.D. Primary bronchomalatia in infants and children. J. Paediatr.- 1997. 130. P. 59−66.

151. Fischman A.P., Respiratory gases in the regulation of the pulmonary circulation.// Physiol.Rev.- 1991. Vol. 41. P. 214−280.

152. Gaga M., Bentley A.M., Humbert M., et al. Increases in CD4+ T-lymphocytes, macrophages, neutrophilis and interleukin 8 positive cells in the airways of patients with bronchiectasis. //Thorax,-1998, — Vol. 53,-P. 685−691.

153. Gamner P., Mossberg В., Afzelius B.A. Evidence for congenitally nonfunctioning cilia in the tracheobronchial tract of two subjects. // Am. Rev. Respir. Dis.,-1975, — Vol. 112,-P. 807−809.

154. Ganfornina M.D., Lopez-Barneo J. Single K+ channels in membrane patches of arterial chemoreceptor cells are modulated by O2 tension. Proc. Natl. Acad. Sci US A,-1991, — Vol. 88,-2927−2930.

155. Gibbons B.H., Asai D.J., Tang W-J.Y., et al. Phylogeny and expression of axonemal and cytoplasmic dynein genes in sea urchins.// Mol. Biol. Cell. -1994,-Vol. 5,-P. 57−70.

156. Gomes de Terreros Caro F.J., Gomes-Stern Aguilar C. Et al. Kartageners syndrome. Diagnosis in a 75 year-old women.// Arch. Broncopnneumol. 1999,-Vol. 35,-№ 5,-S. 242−244.

157. Gonzalez C, Kwok Y, Gibb J, et al. Effects of hypoxia on tyrosine hydroxylase activity in rat carotid body. J Neurochem 1979; Vol. 33-Р.713−719.

158. Graeter Т., Schafers H.J., Wahlers T. Et al. Lung transplantation in Kartagener’s syndrome.//J. Heart Lung Transplant. 1994, — Vol. 13,-№ 4,-P. 724 726.

159. Greenstone M. Kartagener’s syndrome in children.// Dis. Chest.-1993.-Vol. 23.-P. 657−666.

160. Greenstone M., Rutman A., Dewar A., et al. Primary ciliary dyskinesia: cytological and clinical features. Q.J. Med,-1988, — Vol. 67,-P. 405−423.

161. Grossman W., Braunwald E. Pulmonary hypertensio. // Hearth Disease- 1980.-P. 835−851.

162. Hartung W. Pathologie der pulmonalen Hypertonie und des Cor pulmonale.// Therapiewoche/-1980; Bd34// S. 397−400.

163. Heath D. Carotid body hyperplasia. // In: Heath D., ed. Aspects of hypoxia. -Liverpool: Liverpool Universiti Press,-1986,-P. 61−74.

164. Hill A., Campbell E.J., Hill S.L., et al. Assotiation between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis.// Am. J. Med.,-2000, — Vol. 109,-P. 288−295.

165. Hill S.L., Mitchell J.L., Burnett D., Stockley R.A. IgG subclasses in the serum and sputum from patients with bronchiectasis. // Thorax.,-1998, — Vol. 53,-P. 463 468.

166. Hoizmann D., On P.M., Felix H., Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review.// Eur. J. Pediatr.,-2000, — Vol. 159,-1−2,-95−98.

167. Itkin I.H., Dennis M. Bronchial hypersensivity to extract of Candida albicans. //J. Allergy, — 1966, Apr., Vol. 37-№ 4, P. 187−194.

168. Jones A., Rowe B.H. Bronchopulmonary hygiene physical therapy in bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review.// Heart Lung,-2000, — Vol. 29,-P. 125−135.

169. Kabe J., Aoki Y., Ishizaki Т., Nakazawa H., Tomaru M. Immediated and delayed hypersensivities induced by fractions of Candida. I. Skin and bronchial reactivity in man. Arerugi,-1970,-Feb. Vol. 19-№ 2,-P. 91−106.

170. Keistinen Т., Saynajakangas O. Tuuponen Т., Kivela S.L. Bronchiectasis an orphan disease with a poorly-understood prognosis/ /Eur. Respir.J. 1997, — Vol. 10,-№ 12,-2784−2787/.

171. Kingman K.L., Pye A., Murphy T.F., Hill S.L. Dynamics of respiratory tract colonisation by Branhamella catarrhalis in bronchiectasis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med,-1995, — Vol. 152,-P. 1072−1078.

172. Klein R.B., Huggins B.W. Chronic bronchitis in children. Semin respir. Infect,-1994, — Vol. 9,-№l, — P. 13−22.

173. Kutlay H., Cangir A.K., Enon S. et al. Surgical treatment in bronchiectasis: analysis of 166 patients.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2002.-Apr.-Vol.21 № 4.-P.634−637.

174. Lama Martinez R., Santos Luna F. Et al. Sequential double lung transplantation in Kartagener’s syndrome.// Arch. Bronconeumol. 2000, — Vol. 36,-2,-P. 106−108.

175. Le Mauviel L. Primary ciliary dyskinesia.// West J. Med,-1991, — Vol. 155,-P. 280−283.

176. Lee P., Bush A., Warner J.O. Left bronchial isomerism associated with bronchomalacia, presenting with intractable wheeze. Thorax 1991, — Vol.46, — P. 459−461.

177. Lloyd T.C. Pulmonary vasoconstriction during histotoxoc hypoxia.// J. Appl. Physiol.,-1965, — Vol. 20,-P. 488−490.

178. Masur H, Rosen PP, Armstrong D. Pulmonary disease caused by Candida species. Am. J Med 1977. Vol. 63: P.914−25, 1977.

179. McMurty I., Davidson C., Reeves J. et al. Inhibition of hypoxic pulmonary vasoconstriction by calcium antagonists in isolated rat lungs.// Circ. Res.,-1976,-Vol. 38,-P. 99−104.

180. Meeks M., Bush A. Primary ciliary dyskinesia.// Pediat Pulmonol. 2000, — Vol. 29,-№ 4,-304−316.

181. Meeks M., Walne A. Et al. A locus for primary ciliary dyskinesia maps to chromosome 19 g. //G. Med. Genet. 2000. Vol. 37,-№ 4,-P.241−244.

182. Mencl К., Rozynek P., Otcenrsek M., Erlebach E. Diagnostic bronchoscopymycologic and bacteriologic findings. //Z Erkr. Atmungsorgane 1987 Bd.169-№ 1 -S. 16−22.

183. Munro N.C., Cooke J.C., Currie D.C., Strickland В., Cole P.J. Comparsion of thin section computed tomography for identifying bronchiectatic segments in patients with chronic sputum production.// Thorax,-1990, — Vol. 45, — P. 135−139.

184. Murphy M.B., Reen D.J., Fitzgerald M.X. Atopy, immunological changes, and respiratory function in bronciectasis.//Thorax,-1984, — Vol. 39,-P. 179−184.

185. Mysliwiek V., Pina J/S/ Bronchiectasis the other obstructive lung disease// Postgram Med 1999,-Vol. 106,-№ 1.-S. 123−131.

186. Nictora M., River M., Dale A. Clinical, pathophysiologic and microbiologoc characterization of bronchiectasis in an aging cohort.// Chestm,-1995, — Vol. 108,-P. 955−961.

187. Nikolaizik W. H., Warner J. O. Aetiology of chronic suppurative lung disease.// Arch. Dis Child, — 1994, — Vol. 70,-141−142.

188. Norris ML, Millhorn DE. Hypoxia-induced protein-binding to CVresponsive sequences on the tyrosine hydroxylase gene. J Biol Chem 1995— Vol. 270.-P.23 774−23 779.

189. Omran H., Haffner K., Volkel A. Et al. Homozygosity mapping of gene locus for primary ciliary dyskinesia on chromosome 5 p and identification of the heavy dynein chain DNAH5 as a candidate gene. // Am. J. Cell Mol. Biol. -2000, — Vol. 23, — P. 696−702.

190. Palmas F., Lauro M.G., Murgia L., Urbano M. Endobronchial microbial flora in patients with primary or secondary bronchitis associated with other respiratory diseases. Ann Sclavo 1981 Mar-Apr 23:2 185−91.

191. Pang J., Chan H.S., Sung J. Y., Prevalence of asthma, atopy, and bronchial hyperreactivity in bronchiectasis: a controlled study.// Thorax.,-1989, — Vol. 44,-P. 948−951.

192. Pennarun G., Escudier E., Chapelin C., et al. Loss-of function mutations in a human gene related to Chlamydomonas reinhardtii dynein 1С 78 result in primary ciliary dyskinesia. // Am. J. Hum. Genet., -1995, — Vol. 65,-P. 1508−1519.

193. Post J, Hume J, Archer SL, et al. Direct role for potassium channel inhibition in hypoxic pulmonary vasoconstriction.// Am J Physiol 1992— Vol. 262-H882-H890.

194. Pryor J.A., Physiotherapy for airway clearance in adults. // Eur. Respir. J.,-1999, — Vol. 14,-P. 1418−1424.

195. Roberts D.E., Cole P.J. Use of selective media in bacteriological investigation of patients with chronic suppurative respiratory infection.// lancet.-1980,-i,-P. 796−797.

196. Salomon J.L., Grimfeld A., Tournier G., et al. Ciliary disorders of the bronchi in children. Rev. Franc. Mai. Respir.,-1983, — Vol. 11,-P. 645−656.

197. Seema О Brij, Andrew J Peacock Cellular responses to hypoxia in the pulmonary circulation. // Thorax,-1998, — Vol. 53,-P. 1075−1079.

198. Semenza GL, Wang GL. A nuclear factor induced by hypoxia via de novo protein synthesis binds to human erythropoietin gene enhancer at a site required for transcriptional activation. //Mol Cell Biol 1992, — Vol. 12,-P.5447−5454.

199. Steigh M. Primary ciliary dyskinesis.// Lancet.,-1981 -ii,-P. 476.

200. Szymaczek-Meyer L., Zawieja M. Evalution of coexistent Candida albicans infection in patients with chronic bronchitis by the qantitative method of sputum analysis. Pneumonol. Pol 1983 Jan 51:№ 1 41−8.

201. Torgersen J. Transposition of viscera bronchiectasis and nasal polyps.// Acta Radiol.,-1946, — Vol. 28,-S. 17−24.

202. Tsang K.W., Chan К., Ho P., et al. Sputum elastase in steady-state bronchiectasis.// Chest,-2000, — Vol. 117,-P. 420−426.

203. Vadula M.S., Kleinman J.G., Maddlen J.A. Effects of hypoxia and norepinephrine on cytoplasmic free Ca2+ in pulmonary and cerebral arterial myocytes. //Am. J. Physiol.,-1993, — Vol. 265,-L591-L597.

204. Van der Bruggen-Bogaarts BAHA, van der Bruggen HMJG, van Waes PFGM, Lammers JWJ. Assesment of bronchiectasis: comparsion of HRCT and spiral volumetric CT. // J. Comput Assist Tomogr.,-1996, — Vol. 20,-P. 15−19.

205. Vender R. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. Cell biology to pathophysiology//Chest/- 1994, — Vol. 106-Р. 236−43.

206. Wilton L.J., Teichtahl H., TempleSmith P.D., et al. Kartageners syndrome with motile cilia and immotile spermatozoa.// Am. Rev. Respir. Dis. -1986, — Vol. 134,-P. 1233−1236.

207. Yamamoto H., Kubo K., Nishizawa N. Et al. Primary ciliary dyskinesia treated with living-donor lobar lung transplantation. //Nihon Kokyuki Gakkai Zassi.-1999, — Vol. 37,-1,-P. 739−742.

208. Ye C., Rabinovitsch M., 1992 New developments in the pulmonary circulation in children.// Curr Opin Cardiol.- 1992; Vol. 7- P. 124−133.

209. Yu C.M., Sanderson J.E., Chan S., Yeung Y.P., Woo K.S. Right ventricular diagnostic dysfunction in heart failure.// Circulation.- 1996. Vol. 93. P. 15 091 514.

210. Williams H.E., Campbell P. Generalized bronchiectasis associated with deficiency of cartilage in the bronchial tree.// Arch.Dis.Child., 1960,-Vol35,-P. 182−191.

211. Paul Egermayer, G Ian Town, Andrew J Peacock Role of serotonin in the pathogenesis of acute and chronic pulmonary hypertension //Thorax 1999; -Vol. 54-Р. 161−168 (February).

212. Seema О Brij, Andrew J Peacoc Cellular responses to hypoxia in the pulmonary circulation Thorax 1998 Vol. 53.-P. 1075−1079 (December).

213. Ed. A. Fishman/ Pulmonary circulation. -USA. Philidelphia: Univ. Pensilvania press, 1990; Р.551.

214. Hartung W. Pathologie der pulmonalen Hypertonie und des Cor pulmonale.// Therapiewoche-1980; Bd 34. S. 397−400.

215. Гриппи Майкл А. Патофизиология легких//М., Бином -1997;327с.

216. Уэйр E.K., Ривс Дж.Т. (ред.) Физиология и патофизиология легочных сосудов. Пер. С англ. // М., -Медицина, — 1995, — с. 433−453. Всего 668с.