Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева

Актуальность исследования. Ревматические заболевания (РЗ) относятся к числу наиболее распространённых как у нас в стране, так и за рубежом, и частота их развития составляет среди городского населения России 10,3%, а в различных странах мира — от 16 до 23% (В.А. Насонова 1997 г.). В структуре первичной инвалидности РЗ занимают второе место, а по временной нетрудоспособности — первое место среди болезней внутренних органов. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002 г.). По данным И. И. Жаденова (2000г.) за последние 8 лет показатели нетрудоспособности при РЗ в России возросли на 1/3. Из РЗ ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенной формой воспалительного заболевания суставов и поражает около 1% населения (в бывшем СССР — 0,8%, в Европе и Северной Америке — 1−2%). Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%. Почти 90% пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными в пределах 20 лет и составляют 15−20% от общего числа всех инвалидов. (О.Б. Яременко 2002 г.). Инвалидность при РА с самого первого момента её- установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года, болезнью Бехтерева (ББ) — 44−47 лет. Доказано, что в 10−33% случаев больные РА не способны самостоятельно перемещаться вне дома, а многие из них нуждаются в постоянной помощи, поскольку лишены возможности обслуживать себя. Открывая рабочее совещание ВОЗ в Женеве в январе 2000 г., Генеральный директор ВОЗ госпожа Г. Х. Брундтланд подчеркнула, что ревматические, болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире и оказывают значительное воздействие на здоровье и качество жизни человека. Далее она отметила, что РА через 10 лет после начала заболевания приводит к нетрудоспособности, что выражается в полном прекращении работы не менее чем у 51% больных.

При таких ревматических заболеваниях, как РА, системная красная волчанка (СКВ), болезнь Бехтерева, поражение тазобедренных суставов у 5 больных ведёт к резкому снижению двигательной активности, вплоть до полной утраты способности к самостоятельной ходьбе. При этом, наряду с изменениями в других суставах, отмечается резко выраженная контрактура тазобедренных суставов. Они передвигаются с помощью костылей, способны преодолевать очень малые расстояния, со временем развивается атрофия мышц нижних конечностей.

Следует отметить, что экономический ущерб, связанный с ревматическими болезнями, значительный. Так, в США трудоспособные лица, болеющие РА, имеют ежегодный дефицит дохода 6,5 млрд. долларов по сравнению с лицами без артрита (О.Б. Яременко 2002 г.), а прямые медицинские затраты на лечение РА оцениваются в 3,7 миллиарда долларов в год. В Швеции обслуживание таких больных в 2,5 раза дороже, чем обслуживание пациентов с другими заболеваниями. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002 г.).

В связи с этим большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрессирование РЗ, сохраняющие работоспособность, самостоятельное перемещение и обслуживание больных данной категории.

Одним из современных и эффективных методов лечения больных с РА и ББ в развитой и терминальной стадии, позволяющих избавить пациентов от болей и обеспечить высокий уровень качества жизни, на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП ТБС).

ТЭП ТБС у больных с РА и ББ является единственной возможностью восстановить утраченные функции сустава, когда проводимое консервативное лечение становится неэффективным: усиливаются боли в суставах, нарастают контрактуры, формируются анкилозы в порочном положении, резко сокращается двигательная активность. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз, который усиливается на фоне применения цитостатиков, глюкокортикоидов, резкого снижения двигательной активности, которые также нарушают процессы костного ремоделирования (Earl R. Bodoch 1999 г.). Остеопороз проявляется уменьшением массы губчатой кости проксимального отдела бедра, истончением кортикального слоя, протрузией дна вертлужной впадины. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз. Он относится к наиболее ранним признакам заболеваний (Л.Я. Рожинская 2000 г.) и. определяется задолго до развития деструктивных изменений (В.И. Нуждин, Т. П. Попова, С. С. Родионова 1999 г.). Кроме того, в процессе лечения остеопороз усугубляется на фоне постоянной базисной терапии. Тяжесть состояния таких больных затрудняет выбор типа и способа фиксации эндопротеза. При первичном ТЭП ТБС в ослабленной костной ткани с нарушением её- плотности, затрудняется укрепление компонентов эндопротеза. Ряд авторов (В.Н.Ватич 2000 г., В. Н. Громадский 2003 г.), предпочитают использовать костный цемент при первичном креплении.

В тоже время фиксация протеза с помощью костного цемента отрицательно влияет на функцию внутренних органов, которые у данной категории больных и без того поражены, вследствие чего увеличивается риск тромбоэмболических нарушений (Н.В.Загородний 2003 г.).

Поэтому поиск возможностей бесцементной фиксации имплантатов, совершенствование хирургической техники оперативных вмешательств, разработка мер профилактики остеопороза в дои послеоперационном периоде лечения, а также разработка дифференцированного подхода к применению различных видов эндопротезов и алгоритма лечения больных с РА и ББ являются актуальными вопросами современной хирургии. Кроме того, в настоящее время не сформулированы показания к применению бесцементных и цементных видов протезов, нет единых взглядов на сроки оперативных вмешательств в зависимости от стадии и степени активности патологического процесса.

Учитывая все эти обстоятельства, проблема эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с РА и ББ представляется особенно актуальной.

Цель исследования:

Оптимизировать исходы комплексного лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева на основе разработки дифференцированного подхода к методам тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева с учетом стадии, степени выраженности и активности патологического процесса.

2. Разработать показания для использования костного цемента при фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева в зависимости от особенностей характера поражения тазобедренного сустава.

3. Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на риск развития нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.

4. Оценить исходное состояние артериального, венозного звеньев периферического кровообращения и динамику микроциркуляции в тканях, у больных на поздних стадиях ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в процессе лечения, до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале была доказана обоснованность применения бесцементных протезов тазобедренного сустава и разработаны особенности технологии применения различных видов эндопротезов в зависимости от стадии патологического процесса.

Изучены и доказаны, что у больных с поздними стадиями ревматоидного артрита и болезни Бехтерева функция микрососудов и микроциркуляция тканей нарушается в большей степени, чем состояние магистрального кровообращения. Причем ключевыми звеньями служат нарушения венозного оттока и венуло-артериальных реакций, снижение эндотелий-зависимой 8 вазодилатации. Это является важным компонентом предоперационной диагностики, а применение в поздних стадиях РА и ББ венотоников, антиагрегантов, эндотелиртропных средств в предоперационном периоде улучшают результаты последующего оперативного лечения.

Практическая значимость.

Проведённые исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают обоснованность и эффективность применения бесцементных эндопротезов при оперативном лечении больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.

Разработанные нами показания к дифференцированному применению ТЭП ТБС при этих заболеваниях улучшили исходы операций и увеличили количество положительных результатов лечения.

Полученные положительные результаты ТЭП ТБС бесцементными эндопротезами отечественного производства фирмы ЭСИ у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева дают возможность для широкого применения их в специализированных клиниках.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава значительно улучшает качество жизни пациентов, и дают возможность к их социальной реабилитации в обществе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева является эффективным методом оперативного леченияа разработанные особенности применения бесцементных эндопротезов дают возможность проводить операции в любом возрасте, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

2. Отечественные эндопротезы тазобедренного сустава нового поколения фирмы ЭСИ являются эффективным средством лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева, не уступающим по результатам применения эндопротезам иностранных фирм.

3. Нарушения микроциркуляции спастико-ишемического типа являются неотъемлемым компонентом патогенеза в поздних стадиях ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, причем ключевыми звеньями микрососудистых расстройств служат нарушения венозного оттока, снижения эндотелий-зависимой вазодилатации и активация симпатической вазомоторной функции.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в центральной печати -4.

Объем и структура диссертации.

выводы.

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава даёт возможность проводить оперативное лечение больным ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева независимо от их возраста и является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, полностью устраняющим болевой синдром и улучшающим качество жизни пациента.

2. Применение современных отечественных бесцементных эндопротезов фирмы ЭСИ даёт возможность широкого внедрения метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.

3. Применение костного цемента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева является оправданным при выраженном остеопорозе, протрузионном коксите и при дефектах стенок вертлужной впадины.

4. Для оценки состояния периферического кровообращения больным ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева перед операцией показано использование метода лазерной допплеровской флоуметрии, а для исключения воспалительного процесса в зоне сустава или выявления нестабильности эндопротеза показано применение метода компьютерной термографии.

5. Нарушение кровообращения и микроциркуляции тканей конечностейнеотъемлемый компонент патогенеза поздних стадий ревматоидного артрита и болезни Бехтерева. Ключевыми звеньями расстройств микроциркуляции служат нарушения венозного оттока, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и активация симпатической вазомоторной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с системными заболеваниями в предоперационном периоде и после ТЭП ТБС рекомендуется консультация и коррекция противовоспалительного лечения у врача ревматолога.

2. В плане профилактики гемодинамических осложнений целесообразно применять накануне и в день операции гормональные препараты.

3. При незначительной степени активности патологического процесса и в молодом возрасте пациента в зависимости от состояния костной ткани целесообразно использовать бесцементные эндопротезы.

4. При значительном истончении стенок и дна вертлужной впадины с явлениями протрузии целесообразно проводить во время операции реконструкцию вертлужной впадины с помощью антипротрузионного металлического гнезда, пластику её- дефектов костной стружкой, аллои аутокостью, применять порозные чашки с дополнительной резьбой.

5. При высокой степени активности патологического процесса, прогрессирующей костной деградации оправдано применение костного цемента для фиксации эндопротеза.

6. Необходимо проводить обязательное периодическое рентгеновское обследование и компьютерную термотопографию зоны оперированного сустава с целью раннего выявления нестабильности эндопротеза.

7. Учитывая социальные факторы, оправдано применение отечественных эндопротезов фирмы ЭСИ, хорошо зарекомендовавших себя при ТЭП ТБС у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.