Состояние здоровья, качество жизни и пути оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих пограничной службы, проходящих военную службу на контрактной основе

Одной из основных задач, решаемых медицинской службой Вооруженных Сил РФ в условиях проводимой в стране военной реформы, является приведение организационно-штатной структуры службы в соответствие с предназначением войск с целью создания надежной системы медицинского обеспечения военнослужащих [ 1,10,182].

Эти реорганизационные процессы в Вооруженных Силах совпали с реформированием всех сфер деятельности и были обусловлены социально-экономическими и политическими преобразованиями последнего десятилетия прошлого столетия в Российской Федерации, связанными с системным кризисом в обществе. В наибольшей степени кризисные явления проявились в социальной сфере: в науке, культуре, образовании и здравоохранении [35,177,192].

Реформы, проводимые в медицинской службе всех силовых структур, (изменение организационно-штатной структуры медицинской службы и ее орга- > нов управления, разработка и внедрение комплексов средств автоматизации, переход на контрактную систему комплектования подразделений и частей), предъявляют все новые требования к личному составу, его боеспособности и профессиональной пригодности, учету и сравнению показателей, характеризующих здоровье и физическое развитие военнослужащих. Они обуславливают необходимость применения медицинской службой в своей повседневной деятельности достижений современных информационных технологий [25,172] .

В условиях неблагоприятных тенденций динамики состояния здоровья военнослужащих необходимость оперативной информации о заболеваемости является крайне важной задачей [34].

Для решения этой проблемы возникла необходимость развития высоких информационных технологий, которые стали основой мониторинга здоровья населения.

С утверждением Правительством Российской Федерации «Положения о социально-гигиеническом мониторинге» заметно активизировались научные исследования по разработке методологических и организационных основ, как самого мониторинга, так и систем управления им [34,123]. Как отмечают авторы, здоровье населения по современным представлениям является мерой социально-экономического развития общества и не может больше рассматриваться как объект изолированного воздействия только системы здравоохранения.

Комплектование Вооруженных Сил России военнослужащими на контрактной основе является основой повышения боеспособности воинских подразделений. Вместе с тем переход на другие условия комплектования ВС ставит новые задачи по реорганизации их медицинского обеспечения, в т. ч. пограничных формирований.

В то же время остаются недостаточно изученными проблемы состояния здоровья и факторов на него влияющих, а также качества жизни военнослужащих по контракту, не разработаны научные основы реформирования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими на контрактной основе.

Состояние здоровья военнослужащих и необходимость оказания неотложной помощи раненым, больным и пораженным в ходе повседневной боевой деятельности является одной из основной функций военного врача частей и соединений Пограничной службы Российской Федерации.

В сложившихся социально-экономических условиях перехода к рыночным отношением возникает необходимость в решении проблем прогнозирования потребности в кадровых и материальных ресурсах здравоохранения [4,8,75,81, 122].

Однако переход комплектования ластей и соединений в ряде РПУ ФСБ РФ на контрактную основу привел к необоснованному сокращению медицинского состава, что затрудняет медицинское обеспечение войск и снижает ее качество и эффективность. В связи с этим назрела насущная проблема научного обоснования разработки и внедрения штатов медицинской службы войскового звена в условиях перехода его комплектования военнослужащими на контрактной основе, что и явилось одной из задач данного научного исследования.

В связи с этим целью данной работы явилось — разработка путей совершенствования системы медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими по контракту, на основе комплексного медико-социального исследования особенностей состояния здоровья и качества жизни военнослужащих-контрактников;

Задачи:

1. Провести анализ состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

2. Изучить условия и качество жизни военнослужащих-контрактников:

3: Проанализировать особенности организации медицинского обеспечения воинских формирований Пограничной службы в современных условиях.

4. Определить некоторые направления совершенствования медицинского: обеспечения, воинских формирований комплектуемых военнослужащими на контрактной основе, в т. ч. разработать методы расчетаорганизационно-штатной структуры медицинского персонала данных воинских контингентов.

Научная новизна:

1. Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья и организации медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу на контрактной основе.

2. Исследованы условия и качество жизни военнослужащих по контракту, в т. ч. по программе Всемирного исследованияздоровья (ВИЗ)-, проводимой ВОЗ в европейских странах.

3. Предложена организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.

4. Разработаны методы расчета организационно-штатной структуры медицинского персонала для обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими-контрактниками.

Научно-практическаязначимость Материалы исследования могут быть использованы, в практике военного здравоохранения при оценке состояния здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту. Организационная модель компьютерного мониторинга является основой для дальнейшего совершенствования медицинской службы, обеспечения здоровья и боеспособности военнослужащих — контрактников. Полученные данные по расчету штатов медицинского персонала могут использоваться для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц, повышения качества профилактических, лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах.

Внедрение в практику Материалы диссертации использованы:

• в методических рекомендациях «Медико-статистические показатели работы медицинского пункта части» (утверждены начальником ВМУ ФПС России, изданы в издательстве «Граница», 2002 г.).

• в методических рекомендациях «Планирование численности медицинского персонала в войсковом звене для медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу по контракту» (утверждены командующим Приволжским округом Внутренних войск МВД России 28 февраля 2005 г.);

• в работе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (акт внедрения от 22 декабря 2004 г.).

• в работе военно-медицинской службы войсковой части 2046 ТОРПУ (акт внедрения от 23 июня 2004 г.).

• в работе военно-медицинской службы войсковой части 3810 СКРПУ (акт внедрения от 16 августа 2004 г.).

• в учебном процессе слушателей ВМИ ФСБ России на кафедре организации медицинского обеспечения боевых и специальных операций, общевойсковых и гуманитарных дисциплин (акт внедрения от 10 ноября 2004 г.).

• в учебном процессе студентов НГМА на кафедре военной и экстремальной медицины (акт внедрения от 16 декабря 2004 г.).

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и получили одобрение на:

1. IV международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).

2. XI Всероссийской конференции с международным участием «Состояние и перспективы развития военно-медицинской географии» (Санкт-Петербург, 2003).

3. Ведомственной конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления Пограничной службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003).

4. Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2004).

5. Научно-практической конференции «Социальная защита и медико-психологическая реабилитация ветеранов боевых действий и членов их семей» (H. Новгород, 2004).

6. Научно-практических конференциях, посвященных Дню Российской науки (Н.Новгород, 2003, 2004).

По материалам исследования опубликованы 9 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. На состояние здоровья и качество жизни военнослужащих Пограничной службы по контракту существенное влияние оказывают специфические условия военной службы и организация медицинского обеспечения с учетом исходных показателей их состояния здоровья.

2. Формирование воинских структур Пограничной службы в Российской Федерации с использованием военнослужащих на контрактной основе не только повышает ее боеспособность, но и сопровождается реорганизацией системы медицинского обеспечения воинских соединений комплектуемых военнослужащими по контракту.

3. Предложенная организационная модель компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту и расчет штатов медицинского персонала необходимы для оптимальной организации медицинской помощи данной категории лиц и повышения качества лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий.

Выводы.

1. Высокий уровень распространенности заболеваний по обращаемости военнослужащих контрактной службы ЗРПУ имеет некоторую тенденцию к увеличению с 686,7%о в 2000 г. до 746,0%о в 2002 г. В СКРПУ он увеличился с 681,0%о до 1042,3%о. В структуре общей заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (от 41,2% до 58,2%), заболевания органов кровообращения (в среднем 6,4%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов пищеварения, а также в ходе проведения контртеррористической операции — травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин. Показатель случаев трудопотерь среди военнослужащих контрактной службы не имеют устойчивой тенденции к снижению, колеблется от 744,2 до 736,9 (на 1000 военнослужащих) в ЗРПУ и от 621,7%о до 983,7%о в СКРПУ и остается достаточно высоким. Число дней нетрудоспособности составляет 7221,5 — 8794,9 на 1000 военнослужащих при средней длительности одного случая 11,8 — 12,8 дней. Уровень показателя увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья в ЗРПУ в 2002 г. возрос почти в 5 раз по сравнению с 2001 г. (15,6%о и 3,5%о соответственно) — в СКРПУ он составляет 9,9 — 8,8%о. В структуре увольняемости первые ранговые места занимают болезни органов кровообращения и пищеварения, психические расстройства, травмы и отравления.

2. По данным анализа социально-бытовых условий военнослужащие, проходящие службу по контракту, при высокой интенсивности служебной деятельности имеют низкий материальный уровень, неблагоприятные бытовые условия и трудности в получении медицинской помощи и проведении организованного отдыха, что неблагоприятно сказывается на их качестве жизни. Анкетирование военнослужащих — контрактников, проведенное нами с помощью опросника SF-36, выявило, что качество их жизни по всем категориям респондентов было снижено по ряду шкал. По совокупности негативных воздействий, ограничивающих уровень повседневной жизнедеятельности, самой неблагополучной категорией являются офицеры.

3. У военнослужащих по контракту, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья, качество жизни по сравнению со здоровыми было снижено по всем шкалам. У них меньше физическая и социальная активность, эмоциональный статус, значительно ниже субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и общего состояния здоровья. Повторное обследование качества жизни, проведенное у них после прохождения курса комплексной медико — социальной реабилитации в Центре реабилитации Нижегородского госпиталя ветеранов войн, выявило увеличение всех показателей от 3,7 до 11,2 баллов. Увеличение показателей по всем шкалам опросника свидетельствует о повышении качества жизни уволенных по состоянию здоровья военнослужащих контрактной службы и о медико-социальной эффективности проведенных мероприятий.

4. Основными недостатками медицинского обеспечения пограничных формирований, комплектуемых военнослужащими по контракту, являются: нехватка типовых зданий медицинских пунктов, слабая обеспеченность лабора.

137 торным и инструментальным оборудованием, реактивами. В силу специфики воинских частей, комплектуемых на контрактной основе, нагрузка на медицинскую службу возросла в еще большей степени, в т. ч. возникли вопросы медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих разных возрастов и военнослужащих-женщин, количество которых в отдельных частях достигает 12,0 — 15,0%. Существующий штат медицинской службы пограничного отряда, комплектуемого военнослужащими по контракту, не позволяет в полной мере осуществлять медицинское обеспечение служебно-боевой деятельности по охране государственной границы. Удаленность медицинских пунктов от лечебно-профилактических учреждений ведомственной принадлежности составляет до 600 км. Медицинская помощь в местных учреждениях здравоохранения военнослужащим оказывается в порядке исключения и только по личной договоренности в силу отсутствия’страховых медицинских полисов.

5. Реализация стратегии улучшения медицинского обеспечения военнослужащим по контракту в войсковом звене должна быть достигнута путем: повышения качества жизни военнослужащихсоздания и внедрения системы оценки уровня организации медицинской помощи в войсковом звенеопределения и использования материально-технических возможностей медицинских пунктов реорганизуемых частейформирования сети Центров амбулаторно-поликлинической помощи с целью доступности специализированной амбулаторной помощи военнослужащим всех категорийвзаимодействия со структурами медицинского страхованиясовершенствования информационной системы, обеспечивающей врачей общей практики информационной поддержкой в вопросах диагностики и лечения больныхпроведения мониторинга состояния здоровья и организации помощи военнослужащим в частях, переходящих на контрактную основу комплектованияразработки и формирования алгоритмов использования новых медицинских технологий в лечении заболеваний военнослужащих в войсковом звеневнедрения стационарозамещающих технологий в условиях медицинских служб частей, комплектуемых на контрактной основе.

6. Предложенные нами пути оптимизации медицинского обеспечения воинских формирований, комплектуемых на контрактной основе, предусматривают.

138 укомплектование медицинских подразделений войскового звена врачами общей практики, а также введение в штат медицинских пунктов пограничных отрядов дополнительных должностей врачей-специалистов. В основу расчетов потребности должностей медицинского персонала пограничных отрядов, комплектуемых на контрактной основе, положена методика анализа заболеваемости, трудо-потерь и увольнений военнослужащихобъема работы при проведении амбулаторного приема, стационарного лечения больных, проведения углубленного медицинского обследования (в том числе и при плановых выездах на пограничные заставы) — проведения санитарно-эпидемиологического надзора в части и решения организационных вопросов, касающихся сохранения и укрепления здоровья личного состава.

Заключение

Реорганизация Вооруженных Сил России, переход на контрактную основу прохождения военной службы требуют соответствующего реформирования структуры и деятельности медицинской службы. Параллельно этому, в условиях нестабильной социально-экономической обстановки и дефицита бюджетного финансирования, проходят реорганизационные процессы здравоохранения страны в целом, заключающиеся в переориентации основных усилий с госпитального на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи при повышении ее качества и снижении материальных затрат.

В практике военного здравоохранения в последние годы также получили развитие новые формы организации медицинского обеспечения военнослужащих и других прикрепленных контингентов. К ним можно отнести консультативно-диагностические поликлиники, лечебно-диагностические центры, дневные стационары и т. д.

Объем функциональных обязанностей, возлагаемых на медицинскую службу части, представленную, как правило, 1−2 врачами и 2−3 медицинскими работниками среднего звена, предполагает наряду с выполнением ими значительного комплекса лечебно-профилактических, осуществление еще санитарно-надзорных, административно-хозяйственных и снабженческих функций.

В этих условиях необходимы адекватные методические подходы к определению численности должностей медицинского персонала всех категорий: врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, нормирование труда медицинского персонала должно проводиться с учетом конкретных местных условий, характера наиболее часто встречающейся патологии, применяемых медицинских технологий, и, самое важное — с учетом предназначения войск. Все вышеизложенное определяет необходимость создания методики расчета штатной численности медицинской службы, исходя из необходимости оказания медицинской помощи в частях, комплектуемых на контрактной основе при различных условиях служебно-боевой деятельности, а также на основе учета и сравнения показателей здоровья военнослужащих-контрактников, включающих и их качество жизни.

Опираясь на данное положение, нами проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья и организации медицинского обеспечения военнослужащих, проходящих военную службу на контрактной ос- ' нове.

С целью более полной характеристики состояния здоровья военнослужащих по контракту нами проанализированы распространенность и структура общей заболеваемости, динамика трудопотерь и показатель увольняемости военнослужащих из Вооруженных Сил по медицинским показаниям в наиболее типичном Пограничном региональном управлении, комплектуемом по контрактному принципу.

Уровень общей заболеваемости военнослужащих по контракту ЗРПУ ФСБ РФ (регионального управления, полностью комплектуемого военнослужащими по контракту) можно охарактеризовать как очень высокий и имеющий тенденцию к дальнейшему увеличению (от 686,7 — в 2000 г. до 746,0 — в 2002 г. на 1000 военнослужащих).

В структуре общей заболеваемости на 1-м ранговом месте находились болезни органов дыхания — 50,7±3,9% в среднем за 3 года. Значительную долю занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — общий показатель 9,3±2,0%- болезни органов кровообращения — 6,4±2,1%- болезни органов пищеварения — 6,6±2,1%. В одной из войсковых частей наблюдался высокий показатель доли инфекционных и паразитарных болезней: в 2001 г. — 50,8%- в 2002 г. — 50,9%.

Уровень госпитализированной заболеваемости (госпитализации) по региональному управлению имел значимую тенденцию к снижению (1=2,4- р<0,02): в 2000 г. — 278,5±6,2- в 2001 г. — 140,8±4,8- в 2002 г. — 135,6±4,7 на 1000 военнослужащих (без учета болезней полости рта). Причиной такого снижения являлось уменьшение госпитализации по болезням органов дыхания: в 2000 г.-133,9±4,7%ов 2001 г.-19,4±1,9%ов 2002 г. — 13, Ш, 6%о. В числе лидирующих классов, по которым отмечалась наибольшая госпитализация, были также болезt ни органов пищеварения и болезни мочеполовой системы (суммарно от 16,7% в.

2001 году до 18,2% в 2002 году). Достаточно высокий уровень наблюдался по.

123 классу болезней костно-мышечной системы и соединительной тканитравам, отравлениям и некоторым другим последствиям внешних причинзаболеваниям системы кровообращения. В отдельных войсковых частях, в которых наблюдался высокий уровень инфекционных и паразитарных заболеваний, регистрировали по ним и высокий уровень госпитализации, но это не было характерным для регионального управления в целом.

Уровень случаев трудопотерь по региональному управлению составил: в 2000 г. — 744,2± 6,1%о — в 2001 г. — 651,3 ± 6,6%о и в 2002 г. — 736,9 ± 6,1%о .

Уровень увольняемости по состоянию здоровья в ЗРУ определялся в 2001 г. — 3,5 на 1000 военнослужащих, а в 2002 г. — 15,6%о (t = 6,5 р < 0,001). Анализируя материал других авторов (45), в сравнении с полученным нами следует заключить, что увольняемость по состоянию здоровья среди военнослужащих по контракту ниже, чем среди военнослужащих призыву в 4 раза (р<0,01).

В структуре заболеваний военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, подлежащих увольнению по медицинским показаниям, преобладающими в 2000 и 2001 г. г. были болезни сердечно-сосудистой системы — 26,3 и 33,0% соответственно, на втором месте регистрировались заболевания органов пищеварения -16,7и 25,0%. Далее следовали болезни нервной системы — 13,6%, по 11,0% - психические расстройства и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. В 2002 г. структура увольняемости изменилась: 75,3% случаев были обусловлены травмами и отравлениями- 11,1% - болезнями системы кровообращения, 3,7% - заболеваниями органов пищеварения.

Для большей объективности и детализации рассмотренных показателей состояния здоровья военнослужащих, проходящих службу по контракту, оценивали их в период проведения контртеррористических операций в СКРПУ.

Показатель распространенности заболеваний по обращаемости военнослужащих СКРПУ (без учета болезней полости рта) в 2001 г. составил 681,0±5,0%о на 1000 человек, а в 2002 г. произошло его достоверное увеличение до 1042,3±2,2%о (р<0,001). Таким образом, распространенности заболеваний при боевых действиях регистрировалась выше в 1,1 — 1,4 раза по сравнению с военнослужащими, исполняющими служебные обязанности в обычных условиях.

Первое место по уровню в структуре заболеваемости занимали болезни органов дыхания: 288,9±4,8%о (42,4% в структуре) в 2001 г. и 429,2±5,1%о (41,2%) — в 2002 г. (р<0,001). Второе место по уровню заболеваемости в 2001 г. занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани -132,0±3,6%о (в структуре — 19,4%). В 2002 г. произошло достоверное снижение показателя до 75,6±2,7%о (4−5 место в структуре — 7,3%). Как по этим классам, так и по остальным, структура заболеваемости по обращаемости была схожа с показателями, полученными при анализе ЗРУ.

Уровень случаев трудопотерь по СКРУ (без учета болезней полости рта) в 2001 г. составил 621,7±5,1%о и достоверно увеличился до 983,7±1,3%о в 2002 г. (р<0,001). Т. е., он был выше, чем в обычных условиях службы в 2,2 -6,7 раза. Первое место занимает класс болезней органов дыхания — 231,2±4,5%о (37,2% в структуре) в 2001 г. с достоверным увеличением до 415,2±5,1%о (42,2%) в 2002 г. (р<0,001). На 2-м месте в 2001 г. находился XIII класс болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 120,2±3,4%о, а в 2002 г. — болезни органов пищеварения — 119,9±3,4%о, что было несвойственно военнослужащим в обычных служебных условиях, где данный класс болезней в структуре составлял значимо меньшую долю.

Показатель дней нетрудоспособности по данному региональному управлению (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 6432,3±62,6%о и достоверно увеличился в 2002 г. до 8010,8±77,5%о (р<0,001), что значимо превосходило рассматриваемый параметр в условиях обычной служебной деятельности. На 1-м месте у военнослужащих контрактной службы СКРПУ в 2001 г. по показате- ' лю дней трудопотерь находились болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 1365,3%о (21,2% в структуре), на втором — класс болезней органов дыхания — 1020,2±1,5%о (15,9% в структуре). В 2002 году болезни органов дыхания регистрировались на 1 месте — 2213,1±16,9%о (27,6% в структуре), а на втором — травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин.

934,8±2,6%о (11,8% в структуре). Из чего следует, что среди данного контингента наибольшее количество дней нетрудоспособности было получено по другим болезням, нежели среди военнослужащих, не находящихся в условиях контртеррористической деятельности.

Показатель увольняемости по состоянию здоровья по СКРУ (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 9,9±1,0%о и несколько уменьшился в 2002 г. до 8,8±1,0%о (р<0,05). Наибольшая увольняемость наблюдалась по классу «Болезни органов кровообращения» — 4,4±0,7%о (в структуре — 44,3%) в 2001 г. и 3,9+0,6% (43,9% в структуре) — в 2002 г., что было общим с военнослужащими, проходящими службу в обычных условиях военной деятельности. На 2-м месте находились психические расстройства и расстройства поведения — 1,1±0,3%о (11,4 -12,2%), увольняемость по которым в обычных войсковых частях не превышала третьего рангового места.

В целом, подводя итог вышеизложенному следует заключить, что такие показатели состояния здоровья как уровень и структура распространенности заболеваний, уровень и структура госпитализированной заболеваемости, увольняемости по состоянию здоровья были различными среди военнослужащих, проходящих службу по контракту, в обычных условиях служебной деятельности ив условиях проведения контртеррористических операций. Среди последних они регистрировались значимо выше и их структура имела особенности, что определяет необходимость учета специфики служебно-боевой деятельности при определении штатной численности медицинской службы и организации оказания медицинской помощи.

Для изучения факторов влияющих на состояние здоровья нам потребовалось провести анализ социально-экономического положения и условий жизни военнослужащих, проходящих военную службу по контракту. В число опрошенных военнослужащих пропорционально входили представители всех структур Пограничных войск. Каждый пятый имел опыт участия в боевых действияхсреди офицеров участвовали в боевых действиях 19,2±0,2%. Средний возраст военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, исходя из реу, ••'¦¦' ¦ ¦ ' '. зультатов опроса, составлял 30,0±2,2 лет, что свидетельствовало о значительном «омоложении» пограничных войск в сравнении с периодом до 2000 года, когда средний возраст военнослужащих «войскового звена» был 35,5 лет.

Из опрошенных военнослужащих 39,5±0,2% имели высшее образование, в том числе среди офицеров — более 80%, среди прапорщиков и «контрактников» -15,2±3,2%. 11,7±2,4% младших офицеров окончили не военные вузы, 15,2±2,9% имели среднее военное образование. Данные показатели свидетельствовали также о более высоком образовательном цензе респондентов нашего исследования, являвшихся репрезентативной выборкой рассматриваемых войск, в сравнении с периодом до 2000 года.

Из опроса также установили, что наибольшая часть рассматриваемого контингента (74,6%) проживала в малых городах, в сельской местности, и в закрытых военных городках, т. е. в районах, где затруднено и крайне ограничено предоставление медицинской помощи через лечебно-профилактические учреждения гражданского здравоохранения.

Большинство военнослужащих состояли в браке — 74,5±0,3%- у 100% были дети, что определяет расширение контингента, нуждающегося в медицинской помощи, оказываемой медицинской службой войсковой части, в том числе необходимость оказания гинекологической и педиатрической помощи.

Таким образом, на организацию медицинской помощи оказывала существенное влияние специфика прохождения службы в Пограничных войсках.

Важным элементом, связанным с качеством жизни военнослужащих и членов их семей, является уровень их денежных доходов. По анализу данных государственной статистической отчетности и ответов на вопросы, анкеты доходы семей военнослужащих были в два раза ниже, чем в среднем по стране. У 57±0,2% семей военнослужащих в рассматриваемый период регистрировались доходы ниже среднедушевого прожиточного минимума. Большинство военнослужащих (88,5±0,1%) не имели личных сбережений. У 12,5±0,2% военнослужащих, отложивших небольшую сумму.

Осложнялась ситуация тем, что 34,1±0,2% супругов военнослужащих не имели возможности трудоустроиться, а пособия получали только 14,3±0,2%.

Особенно сложное положение было в семьях молодых офицеров, где каждая вторая супруга не могла найти работу.

Каждый второй военнослужащий был неудовлетворен своевременностью выдачи денежной компенсации взамен продовольственного пайка и ее размером.

Имелись проблемы, связанные с несвоевременной выплатой компенсации за санаторно-курортное лечение (этим не удовлетворены 43,9±0,1% военнослужащих). Средняя задержка этих выплат составляла 2−3 месяца, что затрудняло проведение организованного отдыха военнослужащих. Большинство военнослужащих (73,4±0,1%) ни разу за время службы не пользовались ведомственными санаториями и домами отдыха. Один раз в 2−3 года, имели такую возможность 6,2±0,1% опрошенных. Более трети военнослужащих (37,1 ±0,2%) указали, что они не могли организовать летний оздоровительный отдых для ребенка.

На покупку продуктов питания семьями военнослужащих расходовалось около половины всех средств. В 2002;2003 годах 46,1±0,2% таких семей приходилось отказываться от покупки необходимых продуктов питания. Лишь четверть военнослужащих могли позволить себе потратить часть семейного бюджета на лечение и восстановление здоровья.

Таким образом, сложная финансовая обстановка в семьях военнослужащих делала практически невозможным или затруднительным получение платных медицинских услуг через сеть коммерческих лечебно-профилактических учреждений, получивших широкое распространение в последние годы на территории России, а также покупку лекарств через гражданскую аптечную сеть.

По оценке 42,5±0,2% военнослужащих, гражданское население по месту их жительства было лучше обеспечено продуктами питания. Недостаточное же потребление основных продуктов питания, таких как мясо и мясные продукты, рыба и рыбопродукты, фрукты и овощи могло негативно сказаться на их состоянии здоровья.

Важнейшим фактором, определяющим социально-экономическое положение военнослужащих, влияющим на многие стороны жизни, а, следовательно, и на состояние здоровья, является обеспеченность жильем по соответствующим установленным нормам.

Анализ анкетных данных показал, что треть военнослужащих не имели постоянного жилья. Имеющееся у военнослужащих жилье, как правило, не отвечало многим гигиеническим требованиям. Средний размер жилой площади, в расчете на одного члена семьи, составлял 10−12 кв. м (при норме по Российской Федерации -18 кв. м). Значительная часть имеющихся жилых помещений не была обеспечена всеми необходимыми коммунальными удобствами: в 20,4±3,8% отсутствовал водопровод, в 24,5±3,7% - канализация.

Таким образом, сложное социально-экономическое положение, прохождение службы в неблагоприятных климатических условиях, интенсивность и напряженность служебно-боевой деятельности и при этом отсутствие условий для полноценного отдыха накладывают существенный отпечаток на здоровье военнослужащих и членов их семей. При этом анкетный опрос показал, что у значительной части респондентов имелись и проблемы с медицинским обслуживанием. Так, 21,7±0,2% военнослужащих отметили, что имели некоторые сложности при пользовании поликлинической помощью, труднодоступна поликлиника была для 5,0±0,1% военнослужащих.

По оценкам членов семей военнослужащих, 27,2±1,4% респондентов имели некоторые сложности с получением медицинской помощи, а 15,1±1,2% -ощущали значительные трудности.

У 15,2±0,2% опрошенных военнослужащих возникали трудности с направлением на стационарное лечение при нуждаемости в нем, а в ЮВРУ и ПГ ФПС России в Республике Таджикистан — более чем у 20% военнослужащих. Членам семей было еще сложнее получить направление на стационарное лечение, из них лишь треть это могли сделать свободно.

При таком уровне медицинского обеспечения состояние своего здоровья респонденты в целом оценивали как «удовлетворительное». О «хорошем» и «отличном» здоровье в 2002;2003 годах заявили только 26,5±0,2% респондентов (из них об «отличном» — 8,0±0,1%). Наиболее здоровыми считали себя военнослужащие, проходящие военную службу по контракту на должностях рядового и сержантского состава, а также младшие офицеры. Больше всего проблем регистрировали у прапорщиков и старших офицеров. Среди членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, лишь 23,1 ±1,3% оценивали его на «хорошо» и «отлично» .

При этом находились на стационарном лечении в 2003 году 13,2±0,2% военнослужащих (18,1±0,2% - старшие офицеры), которое продолжалось 19,5±6,2 дней. Каждый третий военнослужащий, как минимум, один раз в течение года, лечился амбулаторно и был освобожден от служебных обязанностей в среднем 12 дней. За год 40,2±0,2% опрошенных посещали поликлинику в среднем около трех раз.

Все эти данные свидетельствуют о высокой нагрузке на медицинскую службу войсковых частей, что в конечном итоге сказывалось на уровне и качестве предоставляемой медицинской помощи. Низкого качества оно было и в лечебно-профилактических учреждения гражданского здравоохранения, обслуживавших членов семей военнослужащих. Большая часть военнослужащих и членов их семей оценивали качество лечения в поликлинике и госпитале как «среднее» и «посредственное», около 10% опрошенных указывали на низкое качество лечения.

В качестве основных причин, препятствующих полноценному лечению, были названы: недостаток медикаментов — 47,4±0,2%, недостаток медицинской техники — 49,2±0,2%, отсутствие высококвалифицированных специалистов -47,1±0,2%.

Проведенный анализ оценки качества жизни военнослужащих показал, что ее уровень всеми категориями респондентов по многим показателям определяется достаточно низко. По совокупности негативных воздействий, ограничивающих уровень повседневной жизнедеятельности, самой неблагополучной категорией являются офицеры. Ко второму ранговому положению следует отнести прапорщиков. Рядовой и сержантский состав отмечался в лучшую сторону, за исключением шкалы жизненного тонуса. Интересным является тот факт, что при общей неблагоприятной характеристике собственного состояния здоровья, офицеры имели самый положительный уровень настроения, что, вероятно, связано с более позитивным настроем на службу и с большей степенью важности решаемых задач.

Усугубляло ситуацию то, что военнослужащие имели высокую степень загруженности по службе, не соответствующую трудовому законодательству. Средняя продолжительность рабочей недели, по оценке респондентов, составляла 56,5±2,0 часов. Более 70% респондентов имели менее 3 выходных в месяц практически, один — 29,7±0,2%, а 5,0±0,1% - не имели выходных.

В целом приведенные факты свидетельствовали о необходимости кардинального изменения системы организации медицинской помощи военнослужащим и членам их семей на всех ее этапах, в т. ч. после увольнения из ВС РФ по состоянию здоровья.

Изучение условий, образа и качества жизни военнослужащих — контрактников позволяет после увольнения из ВС РФ по медицинским показаниям сформировать среди них группу лиц повышенного «риска», с выделением конкретных неблагоприятных факторов, определяющих выраженную функциональную зависимость.

Это дает возможность разработки индивидуальных программ реабилитации данного контингента с целью повышения уровня их реадаптации к гражданской жизни после увольнения из ВС РФ.

Увеличение показателей по всем шкалам опросника SF-36 свидетельствует о повышении качества жизни уволенных по состоянию здоровья военнослужащих контрактной службы и о медико-социальной эффективности проведенных мероприятий комплексной реабилитации.

В виду того, что военная служба в войсках ПС РФ имеет ряд особенностей (постоянная боевая готовность, возможность принятия решения на применение оружия самостоятельно, высокие нервно-психические и физические нагрузки, необходимость нести службу круглосуточно и преимущественно в ночное время суток, специфичность боевой обстановки, прохождение службы военнослужащими в различных климато-географических условиях и др.), имеется соответствующая специфика медицинского обеспечения ПС РФ, требующая ее учета при организации медицинского обеспечения. Кроме того, для этого необходимо и изучение ресурсного обеспечения медицинской службы войск.

Проведенная нами комплексная оценка наличия и эффективности использования ресурсов медицинского обеспечения воинских частей в Региональных Управлениях ПС России показала, что лечебно-профилактическая работа с военнослужащими на контрактно-призывной основе проводится в крайне сложных и ограниченных условиях:

• 66,8±6,7% медицинских пунктов войсковых частей расположены в приспособленных зданиях;

• развернуты все функциональные подразделения только в 19,5±8,8% случаев;

• перевязочные кабинеты имеются в 95,2±15,1% медпунктов, но только в единичных случаях имелись две перевязочные: («чистая» и «гнойная»);

• операционные блоки отсутствовали полностью;

• лабораторно — диагностические подразделения имелись только в 66,7% обследованных нами медпунктов, при этом в них отмечается недостаток реактивов и кадрового персонала, что не позволяло обеспечить круглосуточную работу клинической лаборатории;

• физиотерапевтические кабинеты функционировали в 80,9±8,8% медицинских пунктах, но перечень физиопроцедур был ограничен в связи с отсутствием подготовленных специалистов;

• в виду отсутствия штатных рентгеновских кабинетов, в 80,5% случаях рентгенографическое обследование военнослужащих организовывалось в близлежащих гражданских или ведомственных лечебно-профилактических учреждениях, либо с использованием подвижных ренгенологических кабинетов.

Обеспеченность же коечным фондом медицинских пунктов, наоборот, свидетельствовала о необходимости его сокращения. Военнослужащие на контрактной основе госпитализировались в лазарет медицинского пункта части всего в 16,8±8,4% случаев всех госпитализаций в ЛПУ, что было в 3,5 раза ниже, чем у военнослужащих по призыву. Большая часть военнослужащих по контракту госпитализировалась в ведомственные и гражданские близлежащие лечебные учреждения, что может свидетельствовать либо о более тяжелом течении заболеваний у данной категории военнослужащих, либо отсутствии должной организации необходимого лечения.

Не позволяла функционировать сложившейся системе медицинского обеспечения должным образом существующая обеспеченность медицинскими кадрами, которая в среднем по ПС России составляла 29,3 врача на 10 000 военнослужащих. По классификации К. А. Дзугаева [42] этот уровень обеспеченности относится к 4-му ранговому показателю — «ниже среднего». Укомплектованность же врачебными кадрами по различным частям составляла от 60% до 100%, в среднем — 92,1 ±6,0%.

В силу специфики воинских частей, комплектуемых на контрактной основе, нагрузка на медицинскую службу возросла в еще большей степени: за счет-контроля за расквартированием подразделений, медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих разных возрастов, что имеет свои особенности, и военнослужащих-женщин, количество которых в отдельных частях достигает 12,0 — 15,0%.

В настоящее время с помощью экспертного метода разработана принципиальная организационно-функциональная модель взаимодействия военно-медицинских учреждений на региональном уровне. Рассчитана также структура больных, нуждающихся в различных видах медицинской помощи в мирное время, которая наглядно показывает, что в настоящее время штат медицинской службы пограничного отряда, комплектуемого военнослужащими по контракту, не позволяет в полной мере и качественно осуществлять медицинское обеспечение служебно-боевой деятельности по охране государственной границы, а недостаточная укомплектованность медицинских пунктов и организационные сложности оказания медицинской помощи в гражданских учреждениях здравоохранения усугубляют данное положение.

В целях совершенствовании медицинского обеспечения Пограничной службы в войсковом звене нами определены некоторые пути его оптимизации, предусматривающие объединение усилий командования, тыловой, военно-медицинской и других служб и структур, направленных на укрепление здоровья, а также на профилактику заболеваний, травм, несчастных случаев, на восстановление утраченного здоровья личного состава.

Приоритетным направлением является внедрение стационарозамещающих технологий на амбулаторно-поликлинический этап при организации медицинской помощи военнослужащим по контракту и использование новых медицинских технологий в лечении военнослужащих в войсковом звене.

В технологическом плане должно быть принято решение о проведении структурных и организационных преобразований в системе войсковой медицины, включая все необходимые ее составляющие:

• разработка и утверждение системы статистического учета на амбулаторнополиклиническом этапе, особенно в войсковом звене-.. 1 1.

• разработка требований и утверждение норм использования немедикаментозных методов лечения больных;

• разработка штатной структуры, вариантов использования коечного фонда, технологий и оборудования Центров амбулаторной общеврачебной практики в войсковом звене, структуры профильных организаций и подразделений, табельного оснащения, ресурсного обеспечения, подготовка кадров, порядок взаимодействия со страховыми кампаниями, преемственность с другими службами и организациями.

Для снижения затрат на внедрение новых организационных и медицинских, технологий необходимо предусмотреть максимальное использование имеющихся мощностей и при внедрении новых организационных и медицинских технологий потребуется развитие материально-технической базы за счет дооборудования и реконструкции этих учреждений.

Так как при планировании организационно — штатной структуры медицинских подразделений в войсковом звене необходимо учитывать уровень и структуру заболеваемости военнослужащих по контракту по обращаемости, виду и срокам трудопотерь, основные причины увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья, нами предусмотрено комплектование медицинских под- * разделений войскового звена врачами общей практики, обеспечивающих первичную врачебную помощь военнослужащим этой категории. Кроме того, в штат медицинских пунктов пограничных отрядов необходимо введение таких дополнительных должностей врачей-специалистов, что требует соответствую.

134 щего медицинского оснащения и оборудования, в связи с этим медицинский пункт части целесообразно, реорганизовать в амбулаторно-поликлинический центр.

По разработанной нами методике расчета врачебных должностей медицинского пункта пограничного отряда (без учета обслуживания членов семей военнослужащих и прочего гражданского населения) в норматив численности врачебных должностей медицинского пункта ПОГО будут входить должности, занятые в амбулаторно-профилактической деятельности и предназначенные для обеспечениялечебного процесса в лазарете медицинского пункта. Численность, должностей врачей амбулаторного приема определяется по объему работы, в котором учитывается лечебно-диагностическая работа, проведение профилактических приемов и работа не связанная с приемом больных (затраты на управленче- ¦ скую деятельность, медицинское снабжение, боевая и специальная подготовка, организационная работа и т. д.), коэффициент повторности обращений.

Методика расчета числа врачебных должностей для обеспечения коечной емкости лазарета медицинского пункта опирается на норматив: 1 должность врача-ординатора — на 25 общесоматических коек, при этом потребность в койках для лазарета медицинского пункта рассчитывается по формуле В. М. Шиповой [188] и Ю-П.Лисицына [98].

При определении планового числа госпитализированных мы исходили из того, каким категориям больных в соответствии с руководящими документами показано лечение в лазарете медицинского пункта.

Таким образом, разработанная нами методика расчета штатной численности медицинской службы полностью учитывает потребности в. медицинском обеспечении войсковых частей, комплектуемых на контрактной основе и может быть ведущей составляющей реорганизации медицинского обеспечения военнослужащих в войсковом звене.

Так как исследование нами проблем управления медицинской службой показало, что «узким и слабым местом» является звено сбора первичной медицинской информации, ее своевременная передача в орган управления, организация хранения и доступа должностных лиц органа управления медицинской > службы к необходимым сведениям, то нами определены организационно.

135 ': методологические основы компьютерного мониторинга здоровья и качества жизни военнослужащих по контракту.

Основой для статистической обработки является массив информации в виде данных о состоянии здоровья военнослужащих, созданный на основе выко-пировки из медицинской документации, а также характеристики социально-экономических и социально-гигиенических условий труда и быта на основе информации содержащейся в специальной анкете.

Выходная информация представлена в виде групповых и комбинированных таблиц, где в качестве подлежащего будут выступать классы болезней и нозологические формы заболеваний военнослужащих. Анализ введенных данных проводится путем их графического отображения. При этом можно рассчитать взаимную корреляционную функцию, получение которой дает возможность принятия решений относительного влияния тех или иных факторов.

Таким образом, разработанная нами модель компьютерного мониторинга военнослужащих-контрактников выходит за рамки стандартного социально-гигиенического мониторинга здоровья. Она служит основой для динамической оценки состояния здоровья и качества жизни данных контингентов, что абсолютно необходимо для организации целенаправленной работы по сохранению и повышению уровня их здоровья и медицинского обеспечения.