Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами в рамках пубертарной динамики расстройства личности

Необходимость изучения юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики расстройства личности (PJI) определяется важностью на современном этапе развития психиатрии последовательного рассмотрения не только общих вопросов психопатологии и возрастных особенностей отдельных синдромов, вариантов их квалификационной оценки, но и закономерностей их сочетания в рамках определенной нозологии в кризовые периоды для уточнения вопросов патогенеза таких специфических возрастных состояний, а также создания четких диагностических и терапевтических алгоритмов, применимых в клинической практике. Изученные состояния заслуживают отдельного рассмотрения в связи с тем, что в этих случаях полиморфная клиническая картина динамики расстройства личности в юности в виде депрессий со сверхценными симптомокомплексами, с одной стороны, имеет сходство с нормальными пубертатными проявлениями, с другой — с психопатоподобным дебютом эндогенных и аффективных заболеваний (Сухарева Г. Е., 1925, 1935; Пантелеева Г. П., 1965; НаджаровР.А., 1977; Курашов А. С., 2002; Мазаева Н. А., Кравченко Н. Е., 2006; Цуцульковская М. Я., 1986, 1999, 2007; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003), что может привести к неверной диагностической, терапевтической и прогностической оценке, неадекватному решению экспертных вопросов.

В целом, рассмотрение этой недостаточно освещенной ранее проблемы в свете накопленных знаний о специфических юношеских сверхценных и аффективных синдромах (Коркина М.В., 1959, 1986; Дубницкий Л. Б., 1977; Владимирова Т. В., 1987; Этингоф A.M., 2004; Крылова Е. С., 2004) и современных взглядов на феноменологию и динамику РЛ (Гурьева В.А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Дмитриева Т. Б., 1998; Шостакович Б. В., 2006; Смулевич А. Б., 2007, 2009; Kernberg О., 1982; Akiskal H.S., 1987; Kernberg.

P.F., 2000; Millon Т., 2004; Bleiberg E., 2004; Cicchetti D., Cohen, D., 2006; O’Donohue W., Fowler K.A., Lilienfeld S.O., 2007; Freeman A., Reinecke M.A., 2007) не представляется возможным без учета влияния возрастного фактора, который здесь не только оказывает патопластическое действие на клиническую картину болезни, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, играет важную роль в патогенезе специфических юношеских симптомокомплексов (Лебединская К.С., 1974; Цуцульковская М. Я., Копейко Г. И., 1999).

Актуальность настоящего исследования определяется также особо высокой суицидальной опасностью больных юношескими депрессиями со сверхценными расстройствами в рамках динамики PJI, обусловленной недостаточной, их психической зрелостью и особо выраженным искажением ценностных категорий у психопатических1 личностей в период адолесценции, в частности, с отсутствием у них осознания ценности собственной жизни и формальным отношением к смерти (Личко А.Е., 1983; Вроно Е. М., 1984; Шир Е., 1984; Laufer М., 1995; Gowers S.G., 2001; Rosner R., Joshi T.P., Salpekar J.A., 2003).

Таким образом, проблема своевременного выявления и выбора адекватного подхода к терапии специфических юношеских депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии имеет большое клиническое и социальное значение (Гурьева В.А., 1971; Кулаков B.C., 1977; Борисова Д. Ю., 2006; Western D., Chang С., 2000) и представляет значительные трудности для решения учебных, военно-призывных и других экспертных вопросов у этих больных (Исаченкова М.П., 1989; Шостакович Б. В., 1971, 1997,2006).

1 Здесь и в последующем термины «расстройство личности» и «психопатия» нами используются как синонимы, что соответствует позициям в этом вопросе многих современных исследователей (Смулевич А.Б., 2007, с. 10). Также как применительно к пубертатному возрасту в качестве синонимов ими рассматриваются понятия «динамика» и «декомпенсация» состояния, которые определяются наличием расстройств психопатологического уровня у больных с психопатней.

В связи, с этим, и особенно в свете современных подходов к изучению PJI, требуют своего дальнейшего изучения принципиально важные вопросы, касающиеся психопатологических особенностей и клинической структуры этих состояний в юношеском возрасте, их диагностической и прогностической оценки.

Цель исследования: определение клинических особенностей юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJ1 для выделения диагностических и прогностических критериев их оценки.

Задачи исследования:

1. Описание клинико — психопатологических особенностей юношеских депрессийсо сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJ1 и разработка их клинической типологии.

2. Определение основных типов PJI у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии и их корреляции с выделенными клиническими разновидностями изученных депрессий.

3. Выявление патопсихологических особенностей изученных больных, обуславливающих развитие у них депрессий со. сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии.

4. Установление клинико-патогенетических корреляций у больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии для определения критериев их нозологической и прогностической оценки.

5. Разработка принципов оптимизации подходов к терапии изученных состояний.

Научная новизна работы.

Впервые была предпринята попытка детального изучения клинических и психопатологических особенностей депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, что позволило разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего: идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих, а также от характера аффекта и других сопутствующих психопатологических расстройств, были выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности исследованных состояний: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений», которые с разной частотой встречались при различных типах PJI. На основе результатов комплексного психопатологического, патопсихологического и психодиагностического изучения впервые обосновано положение об особенностях патогенеза этих состояний, связанных как с патохарактерологическими проявлениями, так и с возрастным пубертатным фактором в качестве патопластического и патогенетического механизма. Уточнены с позиций современных диагностических критериев вопросы нозологической оценки больных депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Впервые представлены результаты клинико-катамнестического обследования значительного числа психопатических личностей, перенесших в юношеском возрасте депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, и на основании этих данных были выделены критерии клинического и социально-трудового прогноза этих состояний и определены закономерности динамики характерологической патологии у изученных больных в постпубертатном периоде.

Практическая значимость исследования. Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при распознавании и клинической квалификации депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии. Установленная клиническая типология этих состояний способствует их клиническому разграничению и выбору терапевтической тактики, а также оценке прогноза. Разработаны рекомендации по дифференцированной психофармакои психокоррекционной терапии и оказанию социально-реабилитационной помощи больным с депрессиями со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, как на этапе стационирования, так после выписки из стационара.

Результаты данного исследования нашли применение в практической работе ПНД № 18 г. и ПНД № 21 г. Москвы, Городской специализированной поликлиники № 156 (городской медицинский центр для молодежи), консультативно-диагностического лечебно-реабилитационного подросткового отделения ПБ № 15, Центра Психического Здоровья Детей и Подростков ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», а также постоянно действующего семинара: «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого НЦПЗ РАМН.

Настоящая работа является частью многолетнего, последовательного комплексного изучения всего многообразия юношеских депрессий с различными психопатологическими проявлениями, проводимого в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (руководитель отдела Академик Тиганов А.С.) в группе по изучению юношеских психических расстройств. Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессии со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI развиваются на фоне затяжного состояния дистимии, охватывающей весь этот период, чаще по эндореактивному механизму при наличии сугубо специфических возрастных субъективно значимых психотравмирующих факторов.

2. Для пубертатной декомпенсации психопатии с картиной депрессии со сверхценными симптомокомплексами характерно преобладание личностей шизоидного типа, включая стеничных, сензитинвых мозаичных шизоидов и истерошизоидов.

3. Независимо от типа личностной аномалии, изученных больных отличает наличие у них определенного набора патохарактерологических черт, который можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий с доминированием сверхценных расстройств.

4. При определении клинических разновидностей депрессий со сверхценными расстройствами в рамках пубертатной динамики PJI наиболее обоснованным является выделение трех их разновидностей («классической», «обсессивной» и «с доминированием влечений»), различающихся по соотношению выраженности в их картине структурных составляющих сверхценного симптомокомплекса, включающих идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений, ввиду их высокой информативности в качестве предикторов прогноза характера постпубертатной динамики PJI у этих больных, а также различий при них лечебно-реабилитационных и особенно психотерапевтических подходов на этапе выхода из болезненного состояния.

5. В' развитии и клиническом оформлении депрессий со сверхценными расстройствами у изученных больных в равной степени участвуют как пубертатные психобиологические процессы, так и патологические особенности их личностного склада, которые в совокупности являются здесь мощными патогенетическими и патопластическими факторами.

ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина депрессий со сверхценными симптомокомплексами при динамике PJI в юношеском возрасте характеризуется доминированием у больных специфического для этого периода пессимистического мировоззрения, чаще метафизического, дисморфофобического, реже ипохондрического содержания при атипичности и неравномерности проявлений депрессивной триады.

2. Юношеские депрессии со сверхценными симптомокомплексами при динамике PJI психопатологически неоднородны по выраженности структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. С учетом обнаруженных различий выделены три их основных типологические разновидности: «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

2.1. «Классическая» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами характеризуется равномерным по выраженности сочетанием основных их компонентов, что на фоне апато-дисфорического аффекта приводит к созданию и реализации больными определенного мировоззренческого стереотипа, носящего антивитальную (суицидальную) направленность.

2.2. «Обсессивная» разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами характеризуется преобладанием в их структуре аффективного компонента преимущественно тревожно-тоскливого регистра, возникшего на фоне навязчивых идей малоценности и сформировавшего пессимистическое мировоззрение, которое здесь носит тягостный, неотвязный характер.

2.3. Клиническая разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» характеризуется тем, что в клинической картине на фоне дисфорического аффекта по типу «unlust» имеет место тенденция к преобладанию компонента влечений, проявляющаяся в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов и действий больных на воплощении собственных идей при малой их идеаторной разработке и даже часто полном их заимствовании из принятых в определенной молодежной субкультуре.

3. Изученные состояния манифестируют в форме депрессивных фаз со сверхценными симптомокомплексами на фоне охватывающей весь юношеский период дистимии в рамках пубертатной декомпенсации PJI и формируются преимущественно у лиц с шизоидным, реже с тревожным (психастеническим), эмоционально-неустойчивым и истерическим PJI. Изученные депрессии манифестируют чаще по эндореактивному механизму в условиях сугубо индивидуальной субъективно значимой для больных психотравмирующей ситуации.

4. Выявлены корреляции между выделенными типологическими разновидностями депрессий со сверхценными симптомокомплексами и определенными типами PJI у больных. Депрессии «классической» разновидности развиваются преимущественно при шизоидном PJI с истерическим радикалом (нарциссическое РЛ) или стеническим полюсом- «обсессивной» разновидности — при тревожном или шизоидном РЛ с сензитивным полюсома разновидность «с доминированием влечений» — при эмоционально-неустойчивом или шизоидном PJI с мозаичной структурой.

5. На основании сопоставления результатов клиникопсихопатологического, патопсихологического и клиникокатамнестического изучения уточнены патогенетические механизмы развития депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJL.

5.1. Значение пубертатного возрастного фактора не исчерпывается здесь патопластическим влиянием на клиническую картину изученных состояний, но, взаимодействуя с патологическими личностными проявлениями, он играет важную роль в патогенезе специфических юношеских, аффективных и сверхценных расстройств.

5.2. Полученные данные свидетельствуют о наличии у изученных больных общих специфических конституциональных черт: склонность к однонаправленному мышлению и деятельности, перфекционизм, отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни и повышенное влечение к смерти, которые можно рассматривать как один из ведущих патогенетических факторов, способствующих формированию у них в юности депрессий со сверхценными расстройствами.

6. Особенности депрессивных состояний в юности и выделенные их типологические разновидности являются прогностически значимыми критериями для оценки характера постпубертатной динамики PJI у изученных больных и по-разному реализуются в зависимости от клинической разновидности депрессии.

6.1. У больных, перенесших в юности «классическую» разновидность депрессии в постпубертатном периоде имеет место наиболее благоприятный профиль социальной адаптации. Сверхценные построения выполняют здесь отчетливую компенсаторную функцию и реализуются в профессиональной деятельности.

6.2. У больных, перенесших «обсессивную» разновидность депрессии, по миновании юношеского возраста сверхценные построения также в большей степени редуцируются, однако при относительно хорошей социально-трудовой адаптации, сохраняющиеся в структуре их личности обсессивно-фобические компоненты, во многих случаях становятся дезадаптирующими факторами.

6.3. Наименее устойчивой клинической и социальной компенсации состояния в постпубертатном периоде достигают больные, перенесшие в юношеском возрасте клиническую разновидность депрессии «с доминированием влечений», у которых сверхценные построения, носящие характер одностороннего увлечения, утратив связь с пубертатной тематикой, нередко приводят к формированию стойких патологических аддикций.

7. Больные депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI, в связи со свойственной им низкой комплаентностью и суицидальной опасностью нуждаются в комплексной терапии в виде сочетанного применения психофармакологических методов и психотерапевтических подходов, разработанных с учетом их возрастных, конституциональных и психопатологических особенностей.

7.1. Принципы психофармакотерапии для больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике.

PJI, в целом, соответствуют стандартам медикаментозной терапии, входящим в проект Протоколов «Депрессии» и «РЛ» (Стандарт РФ, 2008), но лишь с учетом особенностей их применения у больных юношеского возраста. Здесь предпочтительно включение в схему терапии антидепрессантов из группы СИОЗС и СИОЗСиН преимущественно сбалансированного действия (пароксетин, сертралин, флувоксамин, милнаципран), а также, в связи с доминированием сверхценных расстройств, назначение нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуперазин, флюпентиксол, кветиапин).

7.2. Наиболее эффективной формой психотерапевтической интервенции при лечении больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ является проведение групповых занятий. Установлена необходимость дифференцированного выбора предпочтительного метода психотерапии в зависимости от установленных у больных показателей их патопсихологического и психодиагностического обследования, а также клинической разновидности изученных депрессий. Для больных с «классической» разновидностью наиболее эффективными являются методики когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью — арт-терапии и тренинги ассертивности, а для больных с клинической разновидностью «с доминированием влечений» — бихевиоральные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование больных депрессиями со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике РЛ, проведенное на основе клинического наблюдения 39 больных и данных клинико-катамнестического наблюдения еще 57 больных (длительность катамнеза более 7 лет), позволило установить ряд недостаточно освещенных ранее положенийкасающихся психопатологии этих состояний, особенностей их патогенеза и доминирующих типов РЛ у этих больных, а также прогностической оценки клинических разновидностей этих состояний в отношении особенностей клинических проявлений и социально-трудовой адаптации больных по миновании юношеского возраста.

При проведении настоящего исследования критериями диагностической оценки изученных больных в качестве основного нормативного документа применялась Международная Классификация Болезней десятого пересмотра (1994), в соответствии с которой, одновременное наличие у них характерологических и аффективных расстройств обозначалось путем сочетания в диагнозе двух шифров (F 60. Х + F 32. Х). Однако, выявленное нами при клиническом обследовании больных пубертатное искажение и нестабильность многих присущих им характерологических черт, создавали определенные трудности при установлении собственно типа РЛ у каждого из этих больных, представленного в МКБ-10.

В" этой связи в ряде случаев оправданным оказалось допустимое составителями МКБ-101 выделение для оценки типа РЛ у них некоторых смешанных типов РЛ. К ним относится тип истерошизоидов (Симеон Т.П. 1923), соответствующих по критериям DSM — IV нарциссическому расстройству личности (Kohut Н. 1971), а также т.н. типа мозаичных шизоидов (Bleuler Е. 1911; Юдин Т. И. 1926; Пекунова Л-Г. 1974) — в структуре личности, у которых имеет место сочетание шизоидных черт с психастеническими,.

1 См. сноску на стр. 42. возбудимыми и истерическими, и который также сопоставим с общепринятыми классификациями.

В итоге, при оценке конституционально-личностного типа в юношеском возрасте изученные больные распределились следующим образом: шизоидное РЛ — 56.6%, в том числе сензитивные шизоиды (F 60.1) составили 17.7%, стеничные шизоиды (F 60.1) — 14.6%, нарциссическое РЛ (истерошизоиды, F 61.0) — 26.0%, мозаичные шизоиды (F 61.0) — 8.3%, эмоционально неустойчивое РЛ (F 60.3) — 11.5%, истерическое РЛ (F 60.4) — 7.3%, тревожное F 60.6 — 14.6%.

Манифестация изученных депрессий, развивавшихся в юношеском возрасте в период пубертатной динамики РЛ, возникала в определенных психотравмирующих ситуациях и при этом сугубо индивидуальных субъективно тяжелых для этих пациентов обстоятельствах. Их длительность в большинстве случаев составляла 6−8 месяцев, а интенсивность депрессивных расстройств по 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) по С. Н. Мосолову (1995) у 60.4% соответствовала депрессиям средней тяжести (от 17 до 27 баллов), у 31.3% - тяжелой (более 27 баллов), у 8.3% — легкой (от 11 до 17 баллов).

Как показало проведенное исследование, в клинической картине изученных депрессий на передний план выступали сверхценные расстройства пессимистического содержания. К их особенностям при этих состояниях можно отнести преобладание абстрактного содержания идей, недостаточную разработку фабулы, почерпнутой чаще из литературных произведений, чем из реальных жизненных обстоятельств, наивность устремлений и выраженную их аффективную насыщенность. Тематика выявленных сверхценных симптомокомплексов оказалась различной., Так, имели место как метафизические, дисморфофобические, так и ипохондрические построения, причем, нередко у больных отмечалось одновременное сосуществование всех этих видов сверхценных расстройств, с определенным доминированием одного из них. Достаточно широко в клинической картине изученных состояний, были представлены и нарушения поведения, обусловленные спецификой сверхценных построений у психопатических личностей в юношеском возрасте. К ним можно отнести оппозиционные и протестные конфликтные поступки, а также настойчивые, часто неадекватные, попытки организации «здорового образа жизни», соблюдения диет, выполнения различных упражнений и «оздоровительных» или «лечебных» процедур, стремление к регулярным повторным медицинским обследованиям.

На депрессивный генез изученных состояний в первую очередь указывал пессимистический характер доминирующих построений. Тимический компонент здесь был неразрывно связан с господствующими идеями и нередко приобретал черты «экнойи» (Ziehen Т. 1926), а моторный компонент депрессии, как правило, проявлялся в незначительной степени. Среди когнитивных нарушений у большинства изученных больных имели место лишь неглубокие, преходящие расстройства, такие как трудности сосредоточения при усвоении учебного материала, быстрая утомляемость. Соматовегетативные депрессивные симптомы проявлялись преимущественно в виде тахикардии, снижения аппетита, головных болей, потливости. Аффект, в целом, отличался нестабильностью, зачастую наблюдалась многократная смена его дисфорической, тревожной или апатической разновидности. Тесное переплетение сверхценных построений и депрессивного аффекта у изученных больных приводило к формированию пессимистического мировоззрения с тенденцией к обесцениванию человеческого существования в целом и своего в частности, которое придавало «рациональное» обоснование их суицидальным мыслям и поступкам, что позволяет отнести потенциальную суицидальная опасность изученных состояний к их облигатным характеристикам.

Антивитальные построения и размышления о правомочности самоубийства, достигающие уровня «пассивного согласия на смерть» (Вроно Е.М. 1984) и являющиеся начальной стадией суицидального поведения (по.

Амбрумовой А.Г. 1978), были выявлены у всех больных. Свойственный юношескому возрасту максимализм, с отсутствием адекватного осознания ценности жизни и, соответственно, формальностью страха смерти обуславливал высокую частоту развития у них суицидального поведения. В нашем материале суицидальные попытки были описаны у 35 больных (36,4%), причем граница между демонстративным и истинным суицидальным поведением здесь оставалась крайне условной.

Помимо описанных выше проявлений сверхценных депрессий, которые могут быть отнесены к их облигатным характеристикам, были выявлены и другие, менее специфичные психопатологические расстройства, которые наблюдались у 65 (67.7%) изученных больных и были представлены преимущественно обсессивно-фобическими (35 человек, 36.5%) и соматоформными расстройствами (29 человек, 30.2%). Многообразие вариантов сочетания и взаимного влияния всех этих симптомов подчеркивало клинический полиморфизм изученных состояний.

Детальный клинико-психопатологический анализ депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии в их статике и динамике позволил выявить существенные различия их структуры, определяющиеся, прежде всего, разными соотношениями в их картине компонентов сверхценного симптомокомплекса, включающего: идеаторные разработки, аффективное их наполнение и компонент влечений. В зависимости от степени выраженности каждой из этих трех составляющих были условно выделены следующие основные клинико-психопатологические типологические разновидности депрессий со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, обозначенные как «классическая», «обсессивная» и «с доминированием влечений».

Классическая" разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJ1 (37 человек, 38.5%) характеризовалась наиболее равномерной выраженностью обозначенных компонентов сверхценного симптомокомплекса. Аффективно заряженные идеаторные пессимистические построения, чаще носящие по содержанию незрелый и наивный характер, тем не менее, были достаточно широко разработаны, а постулирующие их больные — относительно продуктивны в f реализации имеющихся убеждений. Преобладали метафизический и, с меньшей частотой, дисморфофобический виды содержания сверхценных расстройств. Тимический компонент депрессивной триады при таких состояниях был представлен, как правило, апатическим и дисфорическим аффектами. Идеаторный компонент был выражен незначительно и проявлялся лишь небольшим снижением концентрации внимания. Моторный компонент проявлялся, в основном, диспластичностью и утратой тонких моторных движений. Суточные колебания здесь^ как правило, носили характер «двойного ухудшения». При данном варианте изученных состояний больные высказывали нестойкие идеи малоценности, несостоятельности или физической непривлекательности, при этом зачастую сохраняя убежденность в собственном духовном или интеллектуальном превосходстве над «серой массой». Суицидальные попытки, совершаемые пациентами данной группы, чаще бывали детально и тщательно спланированы и подготовлены, в большинстве случаев мало зависели от психотравмирующей ситуации. При этом, они, несмотря на рациональный расчет действий и серьезность намерений больных, носили демонстративный характер. Другие психопатологические проявления здесь были представлены менее отчетливо и, преимущественно, в виде конверсионных расстройств.

Обсессивная" разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI (30 человек, 31.3%) характеризовалась преобладанием в структуре сверхценных расстройств аффективного компонента. Здесь пессимистические построения, оставаясь основой мировоззрения, тем не менее приобретали неотвязный, повторяющийся, тягостный характер, достигая в отдельных случаях уровня депрессивных руминаций. При «обсессивной» разновидности изученных депрессии чаще всего встречались ипохондрический и дисморфофобический виды содержания сверхценных построений. Тимический компонент депрессивной триады при этих состояниях был представлен, в основном, тревожным или тоскливым аффектом с дисфорическим оттенком и выраженными соматовегетативными проявлениями депрессии. Идеаторное торможение в данном случае было ограничено снижением концентрации внимания и затруднениями в переработке новой информации, а моторное определялось, преимущественно, вялостью и пассивностью. Как правило, у этих больных наибольшую актуальность приобретали идеи малоценности и самоуничижения, они были склонны считать себя неполноценными в физическом отношении, «неудачниками», «бездарными», «не оправдавшими надежды». Суицидальные попытки у пациентов этой группы чаще совершались на высоте аффекта с целью избавления от тягостных размышлений. Для этих состояний были также характерны такие невротические расстройства, как панические атаки, социофобии, контрастные фобии, навязчивые сомнения и воспоминания, а также соматоформные расстройства, в том числе в форме «органных неврозов».

Разновидность депрессий со сверхценными симптомокомплексами «с доминированием влечений» при пубертатной динамике PJI (29 человек, 30.2%). В клинической картине этих депрессий тенденция к доминированию компонента влечений проявлялась в стойкой, носящей характер непреодолимости пессимистической фиксации интересов больных на воплощении собственных идей. Характерным для этих больных было преобладание конкретной деятельности и чувство «аффективной удовлетворенности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что по мнению Наджарова Р. А. (1972) и свидетельствует о доминировании влечений над сверхценностью. Содержание сверхценных построений у больных с данной разновидностью депрессивных состояний преимущественно составляли метафизические и дисморфофобические идеи. На первый план выходил дисфорический аффект по типу «unlust» с недовольством собой и/или окружающими, элементами «тревоги ожидания», чувства «внутреннего напряжения» в моменты бездействия. Идеаторный компонент депрессии проявлялся здесь трудностями сосредоточения, повышенной отвлекаемостью. Моторное торможение у таких пациентов проявлялось периодами вялости, адинамии. Суточные колебания настроения чаще были представлены нарастанием в вечерние часы раздражительности с подвижностью и стремлением к деятельности, а в некоторых случаях, — со взбудораженностью и тревогой. Идеи малоценности, собственной несостоятельности, характерные для этих больных, не подвергались детальному анализу, а воспринимались, скорее, как данность. Здесь наиболее отчетливо по сравнению с двумя другими группами были представлены идеи вины с направлением их вектора на близких родственников и социальное окружение. Пессимистическое мировоззрение у этих больных отличалось примитивностью, нестойким и импульсивным характером логических построений и нередко сочеталось со склонностью к формированию аддиктивного поведения. Характер влечений при данном варианте приобретали и суицидальные тенденции, которые в психотравмирующих обстоятельствах развивались преимущественно импульсивно, чаще на фоне алкогольного или наркотического опьянения. Среди других психопатологических феноменов в этой группе больных наиболее часто встречались гебоидные проявления и контрастные навязчивости.

В рамках настоящего исследования были установлены отчетливые корреляции между конституционально — личностным типом PJI у изученных больных и имевшимися у них клинико — психопатологическими разновидностями сверхценных депрессий, что позволяет сделать вывод о значительной роли характерологической аномалии в патогенезе этих состояний. Так, при анализе полученных данных и их математической обработке было установлено, что у больных из круга стеничных шизоидов (F.

60.1) достоверно чаще, по сравнению с двумя другими, развивалась 2 классическая" разновидность изученных депрессий (11 человек, % = 5.95, р < 0.05) — у сензитивных шизоидов (F 60.1) чаще развивалась их «обсессивная» разновидностьу больных с истерическим PJI (F 60.4) — «с доминированием влечений" — у больных с тревожным PJI (F 60.6) достоверно более часто развивалась «обсессивная» разновидность сверхценных депрессий (12 о человек, % = 19.8, р < 0.05) — у больных с эмоционально-неустойчивым типом PJI (60.3) — «с доминированием влечений» (9 человек, % = 13.5, р < 0.05) — у истерошизоидов (нарциссическое PJI) (F 61.0) — «классическая» разновидность s fy изученных депрессий (15 человек, % = 5.4, р < 0.05) — а у мозаичных шизоидов (F 61.0) — «с доминированием влечений» (7 человек, % = 13.8, р < 0.05).

Именно ведущая роль выраженных личностных особенностей в процессе предпочтительного формирования тех или иных феноменов, характерных для проявлений динамики PJI в наших случаях подтверждает справедливость отнесения изученных нами депрессий со сверхценными расстройствами к фазовым состояниям при пубертатной декомпенсации психопатии. Правомерность этой диагностической оценки изученных больных подтверждают и анамнестические данные, полученные при их клинико-психопатологическом обследовании.

Так, уже с детского возраста у этих больных обращали на себя внимания утрированные конституциональные черты. При анализе особенностей раннего онтогенеза только у 48% больных отклонений от нормы не обнаруживалось, в 36.4% был выявлен искаженный онтогенез, в 10.4% случаев — ускоренный, и в 5.2% - задержанный. У большинства изученных больных (83.3%) в детском возрасте обращало на себя внимание наличие трудностей или неустойчивость адаптации в коллективе, которые, как правило, сохранялись на протяжении всего обучения в школе. Разнообразные патологические эпизоды в этот период возникали практически у всех изученных больных, причем, преимущественно, в условиях неблагоприятного внешнего воздействия, но отличались они непродолжительностью и относительной легкостью клинических проявлений. В подростковом возрасте становились более отчетливыми аффективные расстройства с доминированием сниженного настроения, патологические эпизоды отмечались у 35 (36.5%) больных, в том числе: соматовегетативная лабильность, истероформные реакции, аффективные расстройства, невротические проявления.

Необходимо отметить, что в результате проведенного исследования было выявлено, что личностную структуру изученных больных, независимо от преобладающего типа психопатического. склада, объединяли такие общие специфические для них свойства, как повышенная рефлективность, склонность к односторонне направленному мышлению и деятельности, чрезмерно высоким стандартам, повышенный интерес к своей внешности и сензитивная реакция на ее оценку. У всех больных отмечалась выраженная эмоциональная лабильность с особой уязвимостью к разочарованиям и неудачам, а во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с родителями — критицизм, оппозиционная готовность.

Наступление юношеского периода (15 — 16 лет) сопровождалось у изученных больных характерным для этого этапа изменением направленности интересов, усилением рефлексии, сензитивности, повышенным вниманием к собственной внешности, физиологическим функциям. На этом фоне у них появлялась утрированная склонность к однонаправленной деятельности. У изученных больных такие эмоционально значимые увлечения постепенно выходили на первый план среди ценностных категорий, что приводило к формированию специфического жизненного уклада, оказывало влияние на круг знакомств и нередко сопровождалось падением внимания к образовательному процессу и снижением школьной успеваемости. Аффективные нарушения, охватывая у них весь юношеский период, постепенно приобретали черты клинически очерченного состояния, сходного с «эндореактивной дистимией» Н. Weitbrecht (1967), «депрессиями фона» К. Shneider (1959), «характерологической дистимией» (H.S. Akiskal, 1983, Е. В. Колюцкая, 1991). Все описанное, сопровождающееся постепенным развитием учебной дезадаптации, и позволяло в целом расценивать данные состояния у изученных больных как пубертатную декомпенсацию психопатии, особо четко формирующуюся к возрасту 16−17 лет.

Таким образом, полученные данные позволили заключить, что специфические особенности изученных депрессий при наличии определенной патологической конституционально — личностной структуры больных, были обусловлены патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора, который находил свое отражение как в возникновении этих состояний лишь в юношеском возрасте, так и в оформлении их клинической картины.

В настоящем исследовании для определения критериев прогностической оценки характера постпубертатной динамики психопатии у больных, перенесших в юности депрессии со сверхценными расстройствами в рамках PJI, был проведен анализ имеющегося у нас катамнестического материала. При катамнестическом обследовании было установлено, что учебная дезадаптация у изученных больных в период декомпенсации психопатии в юношеском возрасте '' чаще носит временный характер, достигая своего максимума в период выраженных клинических проявлений депрессий со сверхценными расстройствами. В целом, период пубертатной декомпенсации психопатии оставался наиболее сложным этапом для этих больных на протяжении всего катамнестического периода не только в отношении клинических, но и социально трудовых нарушений. В то же время, полученные данные о сравнительно высокой частоте (21.1% случаев) сниженной трудоспособности у изученных больных на момент катамнеза подтверждают имеющиеся в литературе данные о неустойчивости социальной адаптации и, соответственно, снижении «качества жизни» у психопатических личностей и в постпубертатном периоде (Дмитриева Т.Б. 1998; Шостакович Б. В. 2006; Смулевич А. Б. 2009; Chen et al 2006).

Проведенное клинико — катамнестическое изучение показало, что по окончании юношеского периода у изученных больных утрированные и патологические пубертатные проявления и аффективные расстройства в значительной степени редуцировались и постепенно более отчетливо оформлялись специфические для того или иного типа PJI патохарактерологические личностные проявления. На фоне редукции депрессивного аффекта доминирующие сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма, однако склонность к их формированию, одностороннему направлению мышления и деятельности нередко сохранялась на протяжении всей жизни.

В целом, данные катамнеза свидетельствуют о том, что к 23−25 годам у изученных больных, с одной стороны, завершалось окончательное формирование психопатической структуры личности, а с другойвырабатывались компенсаторные механизмы, как за счет влияния социально благоприятных условий (Сизиков М.В. 1999), так и с помощью выработки tr вторичных" характерологических черт, которые способствовали поиску путей приспособления к внешней среде (Халецкий A.M. 1934; Шубина Н.К.

1963; Фелинская Н. И., 1974). В то же время, и по миновании юношеского возраста у всех изученных больных сохранялась сниженная резистентность к воздействию разнообразных неблагоприятных внешних факторов, на фоне которых нередко возникали стертые аффективные расстройства, чаще с превалированием проявлений астенического характера. Как показало катамнестическое изучение, клинически очерченные депрессивные состояния в зрелом возрасте возникали в условиях психотравмирующей ситуации и лишь у 18 (31.5%) из 57 (100%) обследованных больных. Суицидальные попытки, одна из которых завершилась самоубийством, за катамнестический период.

191 были выявлены у 7 (12.3%) больных. Таким образом, у больных, перенесших в юности депрессию со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии, и в зрелом возрасте сохранялась опасность в отношении развития у них суицидальных действий.

В рамках настоящего исследования на основе данных клинико-катамнестического изучения был также рассмотрен вопрос об особенностях динамики и качестве компенсации психопатии в постпубертатном периоде у изученных больных в зависимости от типологических разновидностей перенесенных ими в юности сверхценных депрессий.

Как показало проведенное изучение, у больных, перенесших в юности «классическую» разновидность изученных депрессий, был выявлен наиболее благоприятный профиль социальной адаптации. Так, 90.9% (20 человек) демонстрировали удовлетворительный уровень трудовой адаптации. Склонность к сверхценной деятельности у них в дальнейшем, как правило, приобретая меньшую эмоциональную насыщенность, тем не менее во многом отражалась на выборе специальности. Отдельные эпизоды декомпенсации характерологической патологии, возникавшие в условиях психотравмирующей ситуации, здесь, как правило, носили субклинический уровень и ограничивались психопатическими реакциями «в пределах ресурсов личности» и сопутствующими кратковременными «бурными аффективными разрядами» (Б.В. Шостакович, 1997). В целом, описанный у этих больных стереотип динамики РЛ чаще формировался здесь по механизму «отщепления» (по Смулевичу А. Б. 2004).

В то же время, катамнестическое изучение больных, перенесших в юности «обсессивную» разновидность изученных депрессий, показало, что у большинства из них даже при достаточной стабилизации характерологической аномалии дезадаптирующими факторами являлось сохранение, а нередко и более четко очерченное проявление обсессивно-фобических компонентов их личностной структуры. Компенсации состояния в. зрелом возрасте эти больные достигали, как правило, за счет формирования специфического охранительного жизненного стереотипа, носящего чаще ригидный характер. Пессимистические размышления у них хотя и утрачивали сверхценный характер, но легко актуализировались в условиях возникновения психотравмирующей ситуации и воспринимались крайне болезненно. Таким образом, у этих больных, как правило, обнаруживается динамика PJI по механизму «амальгамирования» (по Смулевичу А. Б., 2004).

По данным катамнеза, наименее устойчивой оказалась клиническая и социально-трудовая компенсация состояния в постпубертатном периоде у больных, перенесших в юности разновидность изученных депрессии «с доминированием влечений». Тенденция к одностороннему увлечению, «одержимости» определенным предметом, утратив связь с пубертатной тематикой, сохранялась у данных больных по миновании юношеского периода и оказывала существенное влияние на выбор ими профессии, а также способствовала сохранению увлечений т.н. экстремальными видами спорта или приводила к формированию у части этих больных стойких патологических аддикций, развитие которых значительно ухудшало качество их жизни. Выявленный у данных больных стереотип взаимодействия патохарактерологических расстройств и «позитивных» психопатологических симптомокомплексов по своему механизму приближался к «амальгамированию» (по Смулевичу А. Б. 2004), как и у больных, перенесших в юности «обсессивную» разновидность изученных состояний.

Таким образом, было установлено, что выделенные типологические разновидности депрессий со сверхценными симптомокомплексами при пубертатной динамике PJI можно рассматривать как надежные критерии для определения прогноза возможности и качества компенсации психопатии у этих больных в зрелом возрасте. Причем, именно такая личностная черта, характерная для изученных нами больных и в юношеском, и в зрелом.

193 возрасте, как склонность к односторонне направленной деятельности, изменив вектор своего приложения по миновании пубертатного периода, чаще играет здесь роль компенсирующего фактора, способствуя социализации этих больных.

Дополнительное применение в настоящей работе, наряду с клинико-психопатологическим подходом экспериментально-психологических и психодиагностических методик позволило выявить патопсихологические особенности данного контингента больных и подтвердить отличия степени выраженности у них основных патопсихологических параметров от соответствующих нормативных величин, а также проследить варианты динамики этих показателей после выхода этих больных из депрессивного состояния. Кроме того, использование этих методик способствовало выявлению важного для понимания генеза этих состояний определенного «набора» специфических черт, входящих в состав патопсихологического синдрома у больных сверхценными депрессиями при динамике РЛ. Прежде всего, это касается особенностей их познавательного стиля — таких, как высокий уровень обобщения, выраженная склонность к актуализации латентных, нестандартных свойств и отношений предметов, речевых связей и перцептивных образов, тенденция к рассмотрению предметов и явлений в необычных аспектах, выраженная склонность к высвобождению их из социального контекста. При этом имеющиеся у них снижение уровня социальной регуляции и критичности создавало наиболее благоприятные условия для возникновения у них умозрительных построений и концепций, в том числе сверхценных, чему также во многом способствовал и присущий им высокий уровень мотивации в сферах умственной деятельности, связанных с их увлечениями. В свою очередь, такие установленные у этих больных мировоззренческие особенности как отсутствие способности позитивного ощущения смысла жизни, повышенное влечение к смерти, тенденция к минимализации социальной направленности деятельности и перфекционизм, являлись предрасполагающими факторами для возникновения депрессивных состояний и значительном риске развития суицидальных тенденций.

Как следует из приведенного, выявленные основные психодиагностические показатели не только не противоречат данным клинического исследования, но во многом дополняя последние и подтверждая легитимность предложенной типологической дифференциации, диктуют необходимость их сочетанного использования в качестве вспомогательных диагностических критериев оценки изученных нами юношеских депрессий со сверхценными симптомокомплексами при PJI, а также применения их при построении терапевтической программы.

Полученные в результате настоящего исследования данные о психопатологической специфике депрессий со сверхценными симптомокомплексами в рамках динамики PJI послужили основанием для рассмотрения вопроса об их терапии в контексте существующих проектов Протокола «Депрессии» и «Расстройства личности» (Национальный стандарт РФ, «Стандартинформ» 2008), но с учетом психобиологических особенностей юношеского возраста и предложенной типологической дифференциации. Так, на этапе купирующей терапии в связи с затяжным характером изученных состояний, высокой суицидальной опасностью и низкой комплаентностью этих больных предпочтительным было стационарное лечения, при котором ведущее место отводилось психофармакотерапии. При разработке терапевтической программы наиболее оправданным оказалось назначение антидепрессантов из групп СИОЗС и СИОЗСиН, как обладающих у больных юношеского возраста наиболее благоприятным профилем эффективности и переносимости, но преимущественно тех из них, которые обладают сбалансированным действием (пароксетина, сертралина, флувоксамина, миланципрана). Ввиду наличия у больных в клинической картине сверхценных расстройств обязательным являлось включение в схему терапии низких доз нейролептиков, положительно влияющих на идеаторные нарушения (трифлуоперазин, флюпентиксол, кветиапин). Причем если у больных с «классической» разновидностью изученных состояний именно повышение дозировок этих препаратов способствовало скорейшей дезактуализации доминирующих построений, то у больных с «обсессивной» разновидностью этот эффект достигался чаще за счет введения в основную схему терапии транквилизаторов, а в группе «с доминированием влечений» -так называемых «корректоров поведения» (перициазина, алимемазина, тиоридазина). Для предотвращения инверсии фазы и коррекции эмоциональной лабильности, которая чаще наблюдалась в группе у больных с «классической» разновидностью, оказалось эффективным дополнительное назначение стабилизаторов настроения (карбамазепина, ламотриджина, вальпроата натрия). Назначение транквилизаторов находило свое применение лишь для купирования тревожной и фобической симптоматики, с условием полного исключения их в группе с разновидностью «с доминированием влечений» в связи со склонностью этих больных к формированию зависимости от психоактивных веществ. При наличии астенических проявлений с повышенной утомляемостью, интеллектуальной истощаемостью, которые чаще встречались у больных с «обсессивной» разновидностью, эффективным являлось дополнительное назначение ноотропных препаратов (церебролизина, ноотропила, аминоянтарной кислоты). В ряде случаев, в частности при депрессиях тяжелой степени оказалось эффективным сочетанное применение традиционных антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин) преимущественно седативного действия и церебролизина путем внутривенного их вливания. При такой комбинации, с одной стороны, отмечалась более быстрая редукция депрессивной симптоматики, в том числе суицидальной активности, а также меньшая частота побочных эффектов, что, по-видимому, связано с дополнительным активирующим психотропным влиянием церебролизина и его одновременно нейропротекторным свойством, уменьшающим нежелательные действия антидепрессанта.

По мере стабилизации психического состояния, у изученных больных возрастала их потребность в психотерапевтических мероприятиях, особенно семейных и групповых, которые на этапе последующей реабилитации больных занимали ведущее место наряду с длительным сохранением поддерживающей психофармакотерапии.

Общей психотерапевтической стратегией наиболее эффективной для данной категории больных оказалась последовательная модификация дезадаптивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих установок, в рамках которой применялись методы симптомо-, личностно-, социоцентрированной направленности, сочетание которых различалось в зависимости от клинической разновидности депрессии со сверхценными расстройствами при пубертатной декомпенсации психопатии у конкретного больного. Так, было установлено, что для больных с «классической» разновидностью изученных депрессий наиболее эффективными являются техники когнитивной и личностно ориентированной психодинамической терапии, для больных с «обсессивной» разновидностью — методы арт-терапии, релаксационные тренинги, трениги ассертивности, а для больных «с доминированием влечений» чаще были показаны бихевиоральные методы психотерапии. Тренинг социальных навыков являлся обязательным звеном психотерапевтического лечения всех изученных больных.