Лазерные гипотензивные и стимулирующие методы лечения первичной нестабилизированной глаукомы

Одной из важнейших проблем офтальмологии по прежнему остается первичная глаукома, где, наряду с задачей эффективного снижения офтальмотонуса, стоит не менее сложная задача сохранения и стабилизации зрительных функций, утраченных в результате течения глаукомного процесса.

Актуальность всестороннего изучения этой проблемы диктуется тяжелыми функциональными исходами заболевания, двусторонним характером поражения, длительной и сложной реабилитацией этих больных. Следует признать, что в настоящее время не существует таких методов лечения глауком, которые вели бы к полному излечению заболевания (или хотя бы к полной остановке его дальнейшего развития).

Вместе с тем, использование лазерных методов лечения в клинике глауком значительно расширяет возможности патогенетически обоснованного воздействия на гидродинамику глаза, а щадящий характер лазерных вмешательств и относительная их безопасность позволяет широко применять лазерные методы в системе лечебных мероприятий при первичной глаукоме.

Подтверждением интереса к лазерным методам лечения глаукомы являются многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей (М.М.Краснов, 1972;1989, А. П. Нестеров, 1982;1995, С. Н. Федоров, 1986;1996, Wise J., Witter S., 1979;1982, Wilensky J.T., 1981;1992 и др.), в которых авторы изучают различные аспекты лазерного воздействия на структуры дренажного аппарата глаза, механизмы, способствующие повышению гипотензивной эффективности лазерного лечения. Тем не менее, и сегодня остается много нерешенных проблем, связанных с разработкой более совершенных подходов к лечению различных форм первичной глаукомы, повышением гипотензивной эффективности лазерных методов лечения и их комбинированного воздействия, возможности достижения стойких позитивных функциональных результатов лечения, стабилизации глаукомного процесса.

Известно, что высокий офтальмотонус является одним из основных повреждающих факторов, приводящим к серьезным нарушениям процессов метаболизма и микроциркуляции в сетчатке, хориоидее и зрительном нерве. На этом этапе даже нормализация внутриглазного давления зачастую не обеспечивает стойкого сохранения зрительных функций. Поэтому перед нами всегда стоит задача достижения толерантного, для каждого конкретного пациента, уровня ВГД, препятствующего дальнейшему снижению зрительных функций.

Многие авторы для стабилизации процесса рекомендуют назначение лекарственных препаратов и комплексное медикаментозное лечение. Однако, систематическое назначение курсов консервативной терапии приводит к успеху не более чем в 50% случаев [86,118]. Методы же хирургической стимуляции используются, как правило, у больных в поздних стадиях первичной глаукомы, травматичны и также оказываются далеко не всегда эффективными.

В связи с этим появляется необходимость в разработке таких подходов к лечению больных первичной глаукомой, которые бы учитывали индивидуальные особенности течения глаукомного процесса и включали не только гипотензивное лечение, но и активное стимулирующее воздействие на зрительный нерв и сетчатку, независимо от стадии заболевания.

На основании вышеизложенного определена цель работы:

Содание и разработка комплексной системы лазерного гипотензивного и стимулирующего лечения первичной нестабилизированной глаукомы.

Соответственно цели сформулированы задачи исследования: 1. Изучить эффективность гипотензивных лазерных методов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с различными стадиями заболевания (срок наблюдения до 5 лет). Оценить влияние индивидуальных особенностей строения дренажных структур угла передней камеры глаза на гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

2. Разработать гипотензивный метод лазерного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с широким профилем УПК.

3. Определить частоту и структуру осложнений лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы. Разработать метод, направленный на повышение функционального состояния трабекулярной мембраны в постлазерном периоде.

4. Разработать лазерный гипотензивный метод воздействия на структуры цилиарного тела у больных некомпенсированной ПОУГ.

5. Изучить гипотензивную и реконструктивную эффективность лазерной иридэктомии в клинике первичной глаукомы. Разработать диагностический тест, позволяющий оценить функциональное состояние лазерного перфората радужки. Определить целесообразность выполнения профилактической ЛИЭ у больных первичной глаукомой.

6. Изучить целесообразность использования у больных ПЗУГ в постлазерном периоде местной цитостатической терапии.

7. Разработать гипотензивный метод лазерного лечения больных со смешанной формой первичной глаукомы.

8. Оценить эффективность сочетанного гипотензивного лазерного лечения.

9. Разработать методы стимулирующего лечения первичной нестабилизированной глаукомы в различных стадиях заболевания. Разработать метод оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки у больных с нестабилизированной первичной глаукомой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые разработана новая технология лечения больных первичной глаукомой, включающая использование эффективных гипотензивных лазерных методов и комплексного стимулирующего воздействия на зрительный нерв и сетчатку, обеспечивающая повышение толерантности зрительного нерва и стабилизацию глаукомного процесса.

Впервые разработан комплекс лазерных методов гипотензивного лечения больных первичной глаукомой с различными формами заболевания, позволяющий учитывать индивидуальные особенности течения глаукомного процесса и обеспечит стойкий гипотензивный эффект.

Впервые на основании долгосрочных клинических исследований обоснована возможность использования гипотензивного лазерного лечения у больных ПОУГ в поздних стадиях заболевания.

Впервые изучена эффективность сочетанного гипотензивного лазерного лечения у больных первичной глаукомой с различными видами ретенции ВГЖ и доказана необходимость выполнения профилактического лазерного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой с узким профилем угла передней камеры глаза.

Изучена частота и структура осложнений гипотензивного лазерного лечения у больных первичной глаукомой. Разработаны новые технологии, позволяющие снизить количество постлазерных осложнений. Доказана возможность значительного повышения функционального эффекта лазерной иридэктомии за счет применения в постлазерном периоде курса местной цитостатической терапии.

Впервые предложен и реализован комплекс методов нейропротекторного воздействия, включающий лазерную, медикаментозную терапию, прямую электростимуляцию зрительного нерва и сетчатки. Предложена и разработана функциональная диагностическая проба, позволяющая прогнозировать эффект стимулирующего лечения глаукомной оптической нейропатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложены и разработаны новые способы лазерного лечения первичной глаукомы, доказана возможность широкого использования этих методик в гипотензивном лечении больных с различными формами и стадиями первичной глаукомы. На основание проведенных исследований разработана система и и предложена рабочая схема выбора лазерного вмешательства, позволяющая учесть индивидуальные особенности течения глаукомного процесса (степень открытия УПК, виды ретенции ВГЖ, пигментация трабекулярной мембраны и др.) и значительно повысить гипотензивную эффективность лазерного воздействия.

Предложено и обосновано использование гипотензивных лазерных методов в лечении больных первичной глаукомой в далеко зашедшей стадии заболевания. Разработан метод лечения, позволяющий повысить функциональное состояние трабекулярной мембраны в постлазерном периоде у пациентов с ПОУГ, улучшить основные гидродинамические показатели, снизить риск осложнений лазерного лечения.

Предложено и обосновано выполнение лазерной иридэктомии с гипотензивной и профилактической целью у пациентов ПОУГ с узким профилем УПК. Предложено применение местной цитостатической терапии для повышения эффективности лазерного лечения у больных ПЗУГ.

Разработан комплекс лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий медикаментозную терапию, амплипульстерапию и прямую транспупиллярную лазерстимуляцию зрительного нерва и сетчатки, позволяющий улучшить зрительные функции и обеспечить стойкую стабилизацию процесса. Разработан и внедрен в клиническую практику диагностический метод оценки и прогнозирования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, результатов стимулирующего лечения больных первичной глаукомой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Лазертрабекулопластика является высокоэффективным методом гипотензивного лечения первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомы. Выраженность и продолжительность эффекта лазерного лечения зависит от индивидуальных особенностей течения глаукомного процесса стадия заболевания, профиль УПК, степень пигментации трабекулярных структур). Разработанные нами оригинальные лазерные методы лечения (радиальная ЛТП, YAG-лазерная ЛТП, двухэтапный метод, ТСЦЛК) позволяют учесть эти особенности и значительно повысить гипотензивный эффект лазерных вмешательств при открытоугольной глаукоме.

2., Лазерное гипотензивное лечение ПОУГ может сопровождаться осложнениями — стойкая гипертензия, передний увеит с экссудацией, гифема. На течение постлазерного периода оказывают влияние: низкий исходный уровень оттока ВГЖ, низкая степень пигментации зоны лазерного вмешательства, высокое интрасклеральное венозное давление. Использование в постлазерном периоде сеансов вакуумного ретроградного заполнения склерального синуса кровью улучшает функциональное состояние трабекулярной мембраны, в среднем на 15% потенцирует гипотензивный эффект лазерного вмешательства, в 2 раза снижает риск осложнений лазерного лечения.

3. Методы лазерного лечения больных ПЗУГ и ПОУГ с узким профилем УПК (иридэктомия, секторальная иридопластика), обеспечивают выраженный гипотензивный и реконструктивный эффект. Использование в постлазерном периоде местной цитостатической терапии позволяет сгладить постлазерные реактивные проявления, повысить функциональность ЛИЭ, обеспечить стойкий гипотензивный и реконструктивный эффект лазерного лечения. Профилактическая лазерная иридэктомия в глазах больных ПОУГ с узким профилем УПК создает необходимые условия для стойкой компенсации офтальмотонуса и устраняет риск возникновения острых приступов глаукомы.

4. Разработанная нами рабочая схема выбора способа лазерного вмешательства в зависимости от индивидуальных особенностей течения первичной глаукомы и вида ретенции ВГЖ способствует повышению гипотензивной эффективности лазерного лечения.

5. Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии, включающее использование медикаментозных средств (пикамилон, рибоксин), амплипульстерапию и стимулирующее низкоинтенсивное лазерное воздействие на зрительный нерв и сетчатку (ПТЛС), обладает выраженным нейропротекторным действием, обеспечивает сохранение устойчивой стабилизации глаукомного процесса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

• на зональной конференции офтальмологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 1997);

• на Всероссийской научно-практической конференции: «Глаукома: итоги и перспективы на рубеже тысячелетий» (г. Москва, 1999);

• на международном российско-японском симпозиуме (г. Благовещенск, 2000).

• на 7 Всероссийском съезде офтальмологов (г. Москва, 2000);

• на российской научно-практической конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (г. Калуга, 2002);

• на областных конференциях офтальмологов Амурской области (г. Благовещенск, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002);

• на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, отоларингологии и пропедевтики внутренних болезней АГМА с участием практических врачей глазного отделения 1МКБ (г. Благовещенск, 2002).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ в местной и центральной печати. Научная новизна работы подтверждена авторскими свидетельствами СССР и патентами России:

А.с. № 1 205 349 СССР, Способ лазерного лечения открытоугольной глаукомы.- Опубл. 15.09.85, Бюл. №.2. -269 е., А.с. № 1 202 104 СССР, Способ лечения смешанной глаукомы. — Опубл. 01.09.85, Бюл.№- 48. 260 е., А. с. № 1 381 766 СССР, Способ лечения глаукомы. — Опубл. 15.11.87, Бюл. № 10.259 е., А. с. № 1 381 765 СССР, Способ диагностики задних плоскостных спаек в области лечебных лазерных перфорационных отверстий. — Опубл. 15.11.87, Бюл. № 10. 259 с. у А. с. № 1 386 194 СССР, Способ лечения глаукомы. — Опубл. 08.12.87, Бюл. № 13. 28 е., Пат. № 2 102 953 РФ, Способ введения лекарственных препаратов. — опубл. 27.01.98, Бюл. № 3. 26с., Положительное решение о выдаче патента РФ, Способ прогнозирования результатов лечения частичных атрофий зрительного нерва. — заявка № 99 114 105/14(13 337) от 05.02.2002., Способ лазерного лечения частичных атрофий зрительного нерва. — заявка № 2 000 109 794 на выдачу патента РФ, приоритет от 04.05.2000., Способ лазерного лечения открытоугольной глаукомы — заявка № 2 000 132 178/14 (34 121) на выдачу патента РФ, приоритет от 21.12.2000.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих собственные исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 68 таблиц, иллюстрирована 18 диаграммами и 13 рисунками. Указатель литературы включает 382 источника: 221 отечественных и 161 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенный нами комплексный подход к лечению больных с нестабилизированной первичной глаукомой, включающий использование лазерных гипотензивных и стимулирующих методов воздействия направлен на сохранение зрительных функций и способен обеспечить стойкую стабилизацию глаукомного процесса.

2. Лазертрабекулопластика в ранних стадиях ПОУГ позволяет добиться стойкой компенсации офтальмотонуса у 73,1% больных в сроки наблюдения до 12 месяцев и у 39% обеспечить нормотонию на протяжении 5 лет. В глазах с далеко зашедшей ПОУГ лазерное воздействие способствует нормализации ВГД в течение года в 50%.

3. Гипотензивная эффективность лазерного лечения ПОУГ зависит от степени пигментации трабекулярных структур, снижается в случаях с гипо — и гиперпигментацией структур УПК. Использование Nd: YAG-лазерной трабекулопластики и разработанного нами двухэтапного лазерного вмешательства обеспечивает повышение гипотензивного эффекта лечения в этих группах глаз, в среднем, на 15−20% (в зависимости от методики гипотензивного лазерного вмешательства).

4. Радиальная лазертрабекулопластика является методом выбора гипотензивного лазерного лечения больных ПОУГ с широким профилем УПК и позволяет компенсировать офтальмотонус на протяжении года у 79,7% пациентов с ранними стадиями заболевания, а в течение 5 лет — у 50%.

5. Лазерное гипотензивное лечение ПОУГ сопровождается лишь единичными осложнениями (стойкая гипертензия, передний увеит с экссудацией, гифема). Применение в постлазерном периоде сеансов вакуумного заполнения шлеммова канала кровью позволяет значительно улучшить функциональное состояние трабекулярной мембраны, в среднем на 15% потенцировать гипотензивный эффект лазерного вмешательства и в 2 раза снизить частоту постлазерных увеальных проявлений.

6. Разработанная нами транспупиллярная секторальная циклолазеркоагуляция обеспечивает компенсацию офтальмотонуса в течение года в 52% глаз больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ. Этот эффект сохраняется на протяжении 1,5 лет в 36% глаз.

7. Лазерная иридэктомия у больных ПЗУГ и ПОУГ с узким профилем УПК позволяет на протяжении года обеспечить необходимый гипотензивный -45%-55% и реконструктивный — 27,5%-66% эффекты лазерного лечения соответственно. Профилактическая ЛИЭ в глазах больных первичной глаукомой с узким профилем УПК создает необходимые условия для сохранения стойкой компенсации ВГД и практически устраняет риск возникновения острых приступов глаукомы.

8. Использование цитостатиков в постлазерном периоде сглаживает проявления реактивного постлазерного синдрома, снижает в среднем в 4 раза количество реперфораций радужки, обеспечивая при этом высокую функциональность лазерной колобомы и, как следствие, стойкий реконструктивный и гипотензивный эффект лазерного лечения. Предложенный способ диагностики задних плоскостных спаек в области лазерной колобомы радужной оболочки глаза, позволяет оценить функциональное состояние лазерного перфората и определить дальнейшую тактику лечения больных со зрачковыми и ангулярными блоками.

9. Лазерная секторальная иридопластика позволяет в течение года обеспечить компенсацию офтальмотонуса у 31,5% глаз больных со смешанной формой первичной глаукомы.

10. Использование сочетанного лазерного лечения (ЛИЭ и ЛТП) в глазах больных первичной глаукомой с различными видами ретенции ВГЖ способно на протяжении 2 лет компенсировать ВГД в 39−54% случаев (в зависимости от профиля УПК).

11. Проведение курса стимулирующей терапии у больных первичной глаукомой в ранних стадиях заболевания с использованием прямой транспупиллярной лазерной стимуляции зрительного нерва и сетчатки, приводит к значительному повышению основных функциональных и электрофизиологических показателей, активно влияет на микроциркуляцию и позволяет в 77,8% случаев добиться длительной (до года) стабилизации глаукомного процесса.

12. Комплексная стимулирующая терапия, включающая использование медикаментозных средств в сочетании с ПТЛС и амплипульстерапией, обладает активным нейропротекторным действием на зрительный нерв и сетчатку, обеспечивает устойчивую стабилизацию зрительных функций у 71,1% больных первичной далеко зашедшей глаукомой в течение 12 месяцев после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения гипотензивного эффекта лазерного лечения первичной глаукомы предлагается алгоритм выбора оптимальной методики, позволяющий в каждом конкретном случае выбрать наиболее эффективное лазерное пособие или их комбинацию с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

2. Основными критериями выбора являются: степень открытия и уровень пигментации трабекулярных структур УПК:

• при широком УПК (степень открытия 3—4) показано использование вариантов ЛЛТП;

• при полном открытии УПК (степень открытия — 4) показано применение РЛТП;

• в случаях узкого профиля УПК (открытие 1−2) показано выполнение ЛИЭ;

• при закрытом УПК показано применение ЛИЭ, реконструктивная эффективность которой может быть усилена сочетанием ее с лазергониопластикой;

• в глазах с ПЗУГ, где выполнение ЛИЭ проблематично (структурные особенности радужки, состояние роговицы и др.), показана лазерная секторальная иридопластика, которая, устраняя зрачковый и ангулярный блоки, обладает выраженным реконструктивным и гипотензивным эффектом.

3. У больных первичной глаукомой с различными видами ретенции ВГЖ необходимо использовать сочетанное лазерное вмешательство, которое заключается в поэтапном устранении ретенционных блоков (зрачкового, ангулярного, трабекулярного), при этом принцип применения различных лазерных методик в зависимости от профиля УПК остается неизменным.

4. У больных ПОУГ с гипои гиперпигментацией структур УПК предлагается применение YAG-лазерной трабекулопластики и двухэтапной методики лазерного воздействия. У пациентов с гиперпигментацией трабекулярной мембраны оправдано проведение повторного (через месяц) лазерного вмешательства на трабекуле.

5. Предлагается использование лазерных гипотензивных методов в лечении больных первичной глаукомой в далеко зашедшей стадии заболевания.

6. В случаях выполнения лазерных гипотензивных пособий в глазах с низкими показателями КЛО и угрозой выраженных постлазерных реактивных проявлений рекомендуется проведение после лазерного вмешательства сеансов вакуумного заполнения шлеммова канала кровью, способных значительно повысить функциональное состояние трабекулярной мембраны, снизить риск постлазерных осложнений.

7. При недостаточном гипотензивном эффекте лазерных вмешательств на трабекулярной мембране, наличии соматических противопоказаний для выполнения хирургического этапа лечения рекомендуется использование транспупиллярной секторальной лазерной циклокоагуляции. Этот способ лазерного лечения сопровождается выраженным снижением офтальмотонуса и является методом выбора гипотензивного лечения больных первичной глаукомой в поздних стадиях заболевания.

8. Для оценки функционального состояния лазерной колобомы радужки и выбора дальнейшей тактики лечения больных первичной глаукомой предлагается разработанный нами способ диагностики задних плоскостных спаек в области перфорационных отверстий радужной оболочки глаза.

9. В случаях лазерной реперфорации радужки, наличии выраженных постлазерных реактивных увеальных проявлений, склонности к быстрому рубцеванию лазерной колабомы после выполнения ЛИЭ предлагается использовать местную цитостатическую терапию.

10. Мы считаем целесообразным выполнение ЛИЭ у больных первичной глаукомой с узким профилем УПК независимо от стадии процесса, в том числе с профилактической целью.

11. Для оценки функционального состояния зрительного нерва и сетчатки и прогнозирования результатов стимулирующего лечения у больных с нестабилизированной первичной глаукомой целесообразно использование диагностической электрофизиологической пробы, основанной на регистрации изменений электрофизиологических показателей под действием карбогена.

12. Для лечения глаукомной оптической нейропатии у больных в ранних стадиях заболевания предлагается включать в лечебный комплекс метод прямой транспуппилярной низкоинтенсивной лазерстимуляции зрительного нерва и сетчатки.

13. У пациентов с первичной нестабилизированной глаукомой в поздних стадиях заболевания мы считаем целесообразным использовать разработанный нами комплекс лечения ГОН, включающий медикаментозную терапию, амплипульстерапию и ПТЛС, который позволяет улучшить функциональные результаты лечения, добиться стабилизации процесса на протяжении 1,5 лет.