Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии и качества жизни беременных

Артериальная гипертензия представляет собой острую социальную и медицинскую проблему. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2005), частота регистрации ее среди взрослого населения России достигает 40%.0дним из важных аспектов этой проблемы является гипертензия при беременности, частота встречаемости которой колеблется от 5 до 29%, в среднем, составляя по данным О. В. Макарова (2002), J.M.Roberts (2003), L. Dulay (2003) 10−15%, и не имеет тенденции к снижению. По данным Г. М. Савельевой (1998), T. Pickering (2000) артериальная гипертензия является одним из ведущих рисков материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Главным диагностическим и прогностическим критерием при этом состоянии является уровень артериального давления (В.Н.Серов и соавт., 1999, М. М. Шехтман 1999).

Основным инструментом определения уровня АД у беременных остается, как и сто лет назад, аускультативный метод, предложенный Коротковым Н.С.в 1905 году. Но при традиционном методе измерения АД возникают проблемы, снижающие или даже искажающие диагностическую ценность получаемых данных (Авдеева М.В., 2003 Дорогова И. В., 2002, Higgins J.R., 2001). Множество экспертных групп рекомендуют использование суточного мониторирования АД, как наиболее точного метода для его оценки, в частности Британское общество гипертензии (BHS) (Douglas К., 1994) и Американское общество гипертензии (Fugate S.R., 2002). В широкой практике у беременных этот способ контроля применяется редко, что связано, по-видимому, с новизной метода, сложностью анализа множества показателей СМАД и недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений аппаратурой для проведения данного вида обследования.

В случае выявления артериальной гипертензии у беременной встает важный вопрос о целесообразности и безопасности лечения. Врачу при этом приходится оценивать риск соотношения между опасностью нелечения и возможным риском лечения, так как необходимо сопоставлять пользу для матери и вероятный вред для плода. В настоящее время еще не разработаны показатели, которые позволяли бы четко определить необходимость терапии и выбрать антигипертензивные препараты. В идеале эти критерии должны быть индивидуализированы, необходимо также учитывать не только уровень АД, но и общее состояние беременной (а в настоящее время в некоторых случаях и ее социальный статус), наличие у нее сопутствующих заболеваний, состояние плода.

Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях является нормализация физикальных данных и лабораторных показателей (Ткачева 0.н., 2006). В частности, об эффективности лечения артериальной гипертензии говорит стабилизация показателей АД на целевом уровне. Но традиционные медико-биологические параметры не отражают самочувствие беременной женщины и ее функциональной активности в повседневной жизни (Шляхова И.Ю., 2004). В настоящее время исследование качества жизни является важным и в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях (Б.Ь.РаксЬи^, 2002). В свете принятого в 2006 году Национального проекта «Здоровье» изучение здоровья беременной женщины относится к числу наиболее значимых направлений деятельности современного здравоохранения. Современная наука и практическое здравоохранение всесторонне изучают медицинские аспекты низкого уровня соматического здоровья беременных. Воздействие на их здоровье не ограничивается наличием только медицинских причин (Л.А.Гридин, 2001). Действует целый комплекс социально-экономических, общественно-политических, экологических и других факторов, среди которых материальное обеспечение, уровень культуры, национальные привычки, жилищные условия, питание, внутрисемейные отношения, обеспечение медицинской помощью и другие факторы, влияющие на качество жизни женщины (Н.С.Усачев, 2000). Изучение КЖ, связанного со здоровьем, широко используется в научных исследованиях с середины прошлого века. Главным методом определения КЖ является стандартизированное интервьюирование с помощью вопросника. В мировой практике для оценки КЖ женщин разработано несколько англоязычных специальных опросников. Специальных русскоязычных опросников изучения КЖ у беременных женщин, страдающих артериальной гипертензией, не существует. Практически не существует работ, посвященных исследованию качества жизни у беременных как таковых, и страдающих артериальной гипертензией, в частности, на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

На решение этой проблемы и направлено наше исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты лечения и повысить качество жизни беременных с артериальной гипертензией, изучив сравнительное влияние антигипертензивных препаратов на динамику качества жизни беременных с артериальной гипертензией.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 .Изучить реальную практику наблюдения и ведения беременных с артериальной гипертензией в условиях женских консультаций г. Волгограда, течение и исход беременности, адекватность назначенной гипотензивной терапии.

2.Изучить суточный ритм артериального давления у беременных с помощью суточного мониторирования АД с последующим подбором адекватной гипотензивной терапии.

3.Оценить возможности изучения динамики качества жизни у беременных с АГ с помощью адаптированного опросника качества жизни в III триместре беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые изучены особенности суточного профиля АД при проведении СМАД у беременных, страдающих артериальной гипертензией, что послужило основой для назначения адекватной фармакотерапии. Впервые изучено качество жизни у беременных с артериальной гипертензией с помощью опросника качества жизни. Впервые проведено исследование влияния фармакотерапии АГ у беременных допегитом, атенололом, кордафлексом и миотропными спазмолитиками на показатели качества жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости применения СМАД для оценки степени тяжести артериальной гипертензии у беременных, страдающих артериальной гипертензией, для назначения рациональной фармакотерапии, с учетом ее влияния на качество жизни, так как на фоне проведенного нами лечения допегитом, атенололом, кордафлексом и миотропными спазмолитиками, все пациентки с АГ отмечали улучшение физического и психического самочувствия, наблюдалось улучшение социальной активности беременных с АГ. Результаты работы внедрены в отделении патологии беременности МУЗ КРД № 2 г. Волгограда, используются в лекционном курсе на кафедрах акушерства и гинекологии и клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Артериальная гипертензия у беременных оказывает влияние на качество жизни, ухудшая в разной степени психологическое и физическое благополучие.

А;

Г: ¦ ' '. ' 9.

2. Проведение СМАД у беременных с артериальной гипертензией позволяет коррегировать фармакотерапию, включающую общепринятый арсенал лекарственных средств, как-то допегит, атенолол, кордафлекс или миотропные спазмолитики.

3. На фоне гипотензивной терапии скорректированными дозами допегита, атенолола, кордафлекса и миотропных спазмолитиков при достижении целевого уровня <АД происходит улучшение качества жизни,.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на 3 Международной" медико-фармацевтической конференции студентови молодых ученых (Черновцы, 2006), 64-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и: клинической-медицины» (Волгоград, 2006), 65-й юбилейной открытой научно-практическойконференциимолодых ученыхс международным i. участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007), на научно-практической конференции с международнымучастием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2006).

Работа заслушана и рекомендована к защите на совместном заседании' Волгоградского отделения Российского общества фармакологов, кафедры клиническойфармакологии и акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, протокол № 22:от 2007.

I ПУБЛИКАЦИИ i 1. Вознесенская Е. С. Анализ течения беременности и родов у беременных с артериальной гипертензией по данным роддома № 2 г. у. Волгограда. // Материалы III Международной медико-фармацевтической г конференции студентов и молодых ученых. — Черновцы. — 2006.

2. Вознесенская Е. С. Фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных по данным роддома № 2 г. Волгограда за 2000;2002 гг.//.

Материалы 64-ой открытой научно-практическойконференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальнойи клинической медицины» .- Волгоград.- Изд. ВолГМУ. — 2006.-е.

3. Вознесенская E.G. Особенности ведения беременности у женщин с артериальной гипертензией: //Материалы'научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» .-Астрахань.-2006.-с. 194.

4. Вознесенская E.G. Влияниефармакотерапии на качество жизни беременныхс артериальной гипертензией. // Вестн. Волгоградского государственного медицинского университета: журн. — Волгоград, 2006. -№ 4. — с.57−59.

5. ВознесенскаяE.G. Изменение качества жизнибеременных с артериальнойгипертензией на фоне лечения. // Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической^ медицины». — Волгоград. — 2007.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзоралитературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюденийобсуждениярезультатов, выводов, практических рекомендацийсписка использованной литературы. Работа изложена на>/30 страницах машинописна содержит 28 таблиц и 20 рисунков: Указатель литературы включает 258: источник (115 отечественных и 143 иностранных авторов);

выводы.

1. В условиях поликлиник г. Волгограда плановое лечение АГ до беременности получали лишь 3,8% женщин с артериальной гипертензией. При этом 11% беременных с АГ были назначены седативные средства, 3,8% -верапамил, 15% - папазол, 12%- андипал, 5,7% - спазмолитики и 3,8% -адельфан. Эти назначения противоречат рекомендациям ДАГ-2 (2005).

2.Наиболее частым акушерским осложнением при беременности у обследованных беременных с АГ был гестоз (72,4%), однако, назначение гипотензивных препаратов (допегит, атенолол, кордафлекс, миотропные спазмолитики) позволило предотвратить развитие тяжелых форм нефропатии в 100% случаев.

3.У беременных с АГ, по результатам опросника качества жизни, исходно средняя сумма баллов более 30 отмечалась у 70% беременных (в контрольной группе — у 91%), что характеризует более низкое качество жизни. Как в опытной, так и в контрольной группе негативные оценки КЖ исходно в ответах встречались не более 2-х раз.

4. Допегит оказывал дозозависимое антигипертензивное действие у беременных с АГ, максимально снижая уровень САД (24) и СрАД на 17,8± 1,2 мм рт.ст. у 98% пациентов, значимо улучшая самооценку физического благополучия качества жизни.

5. Кордафлекс в среднесуточной дозе 10 мг у 100% беременных с АГ способствовал достижению целевого АД, атенолол (среднесуточная доза 25 мг) — у 91% беременных. При использовании миотропных спазмолитиков (но-шпа, дибазол, папаверин) и магнезии сульфата менее чем у 70% беременных с АГ удалось достичь целевого уровня АД, либо длительного контроля АД.

6. При использовании всех групп изучаемых препаратов установлено их положительное влияние на показатели блока физического и социального благополучия. При этом отмечено достоверное ухудшение средних показателей блока, отражающего психологическое благополучие женщин, несмотря на оптимальный контроль АД и ЧСС.

7 .Применяемые в третьем триместре беременности антигипертензивные препараты не оказывали отрицательное действие на маточно-плацентарный и плодовый кровоток. Анализ перинатальных исходов в обследуемых группах показывает отсутствие потерь и случаев гипотрофии плода (в 100% случаев). Новорожденные в 95% случаев получили оценку 7−8 баллов по шкале Апгар.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .При обследовании беременных с АГ необходимо обязательное проведение СМАД для выяснения суточного профиля АД и оценка качества жизни.

2.Выбор препарата для фармакокоррекции АГ у беременных в Ш-м триместре должен основываться на особенностях суточного профиля больных с учетом и других показателей, в первую очередь, ЧСС.

3.Особое внимание следует уделять уровню ДАД при казуальном измерении АД, так как именно при его повышении достоверно снижается психологический аспект качества жизни.