Прогностическая значимость факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с эссенциальной артериальной гипертонией (по данным 10-летнего проспективного исследования)

В Российской Федерации заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения России и являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом по данным регистров составляет 2,5 — 3,5 случая, а смертность — 1 случай на 1000 населения в год [Варакин Ю.Я., 2005]. Артериальная гипертония является важнейшим и поддающимся коррекции фактором риска острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения [Суслина З.С., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2006]. По данным обследования национальной представительной выборки населения Российской Федерации, в возрасте 15 лет и старше, стандартизированной по возрасту, показатель распространенности артериальной гипертонии у мужчин равен 39,2% и у женщин — 41,1% [Шалънова С.А. и др., 1999]. При артериальной гипертонии происходит многофакторное повреждающее воздействие на всю сосудистую систему головного мозга: от магистральных артерий головы до микроциркуляторного русла и венозной системы [Верещагин Н.В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С., 1997].

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается не у всех больных артериальной гипертонией. В связи с этим не прекращается поиск факторов, позволяющих выявить среди пациентов с артериальной гипертонией^ (AF) лицимеющих повышеннуюпредрасположенность к развитию ОНМК.

Факторы риска развития инсульта в зависимости' от степени изученности разделяют на: 1) хорошо изученные, к которым относятся: AF, курение, транзиторные ишемические атаки (ТИА), сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка сердца, возраст, мужской пол и др., 2) недостаточное изученные: повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, асимптомнаяпатология сонных артерий, ожирение, повышенный гематокрит, гиперкоагуляционное состояние. Последнее время к этой же группе факторов риска стали-относить" субклиническую цереброваскулярную патологию, под которой понимают асимптомные поражения сосудистой системы и вещества головного мозгане имеющие клинических проявлений и выявленные случайно при проведении инструментальных обследованийпациентов. К ним, в частности, относятся: утолщение комплекса интима-медиа: общей сонной? артерииасимптомные атеросклеротические бляшки дуги аортыочаговые и диффузные ¦ изменения? вещества головного мозга, связанные с АГ [Sacco R. et. al-, 1997; Goldstein L.B. et al., 2001].

Для определения прогноза развития ОНМК у больных с АГ и решения вопроса о контроле АГ существенное значение, наряду со степенью повышения артериального давления и наличием сопутствующих факторов риска, имеет вовлечение в процесс «органов-мишеней», наличие ассоциированных клинических состояний (инсульт, инфаркт миокарда и другие клинические проявления) [WHO Guidelines for the Management of Hypertension., 1999].

Проспективное (когортное) исследование является основным методом, позволяющим получить достоверные и информативные данные о факторах риска [Флетчер Р., 1998].

Исходя из вышеизложенного, цель исследования: изучить прогностическую значимость недостаточно изученных факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с неосложненной артериальной гипертонией (по данным 10-летнего проспективного исследования). Задачи исследования:

1) Провести анализ 10-летнего течения АГ у больных, прошедших унифицированное первичное обследование в клиниках ГУ НИИ неврологии РАМН и ФГУ РКНПК Росздрава в 1992;1993г.

2) Оценить прогностическую значимость степени тяжести артериальной гипертонии, показателей суточного профиля АД, гипертонических кризов, гипертрофии левого желудочка в отношении развития ОНМК.

3) Изучить прогностическую значимость состояния вещества головного мозга по данным компьютерной томографии у больных с артериальной гипертонией в отношении развития ОНМК.

4) Определить прогностическую значимость в отношении развития ОНМК структурного состояния магистральных артерий головы и особенностей церебральной гемодинамики у больных с артериальной гипертонией.

5) Изучить прогностическую значимость в отношении развития ОНМК таких факторов, как ИБС, сахарный диабет 2 типа, состояние липидного обмена и гемореологических показателей.

Научная новизна исследования.

10-летнее проспективное наблюдение за когортой мужчин 45−55 лет,, страдающих АГ, выявило высокий уровень развития новых случаев БСК (болезней системы кровообращения).

Впервые при 10-летнем проспективном наблюдении за когортой мужчин среднего возраста, страдающих АГ, выявлено, что такие структурно-функциональные изменения магистральных артерий головы и вещества головного мозга, как утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, асимптомные малые глубинные инфаркты, нарушение показателей гемодинамики являются факторами риска развития ОНМК. Наличие вышеуказанных патологических изменений сосудов и вещества головного мозга укорачивали срок до развития ОНМК.

Уточнена значимость для развития ОНМК таких факторов как: степень тяжести АГ, нарушение суточного ритма АД, гипертонические кризы, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца, повышение уровня триглицеридов.

Практическая значимость работы.

Для повышения эффективности профилактической работы в отношении предотвращения развития ОНМК, а также комплексной оценки риска ОНМК у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, необходимо учитывать наличие такихфакторов, как: асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии. (КИМ ОСА), гипертонические церебральные кризы, повышение уровня триглицеридов (ТГ), нарушение суточного ритма АД.

Показано, что широкое применение такого доступного скринингового метода, каким является ультразвуковое исследование магистральных артерий головы (УЗДГ), может быть использовано для прогнозирования риска развития ОНМК у больных с АГ.

Продемонстрирована возможность использования шкалы стратификации риска развития БСК (болезней системы кровообращения), разработанной по результатам популяционного Фремингемского исследования (США), для российской популяции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития БСК значителен у мужчин среднего? возраста, страдающих неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией.

2.. К факторам риска развития ОНМК дополнительно можно отнести такие патологические изменения, как клинически асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, нарушение гемодинамики по магистральным артериям головы, утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, гипертонические церебральные кризы. Неблагоприятным прогностическим фактором является также утяжеление течения артериальной гипертонии, как с точки зрения уровня АД, так и органных поражений.

3. Метод УЗДГ наряду с дуплексным сканированием магистральных артерий головы (ДС МАГ) может применяться для оценки риска развития ОНМК у больных артериальной гипертонией. Относительная простота метода УЗДГ позволяет рекомендовать его для более широкого применения в качестве скринингового метода.

4. Выявлена связь таких факторов риска, как асимптомные малые глубинные инфаркты мозга, нарушение гемодинамики по магистральным артериям головы и утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, не только с повышенным риском развития ОНМК, но и с укорочением сроков до развития данного заболевания.

5. Для комплексной индивидуальной оценки риска развития ОНМК у больных с артериальной гипертонией в Российской Федерации возможно использование Фремингемской шкалы.

101 выводы.

1. Проведенное 10-летнее проспективное наблюдение за когортой мужчин 45−55 лет, страдающих неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией, позволило установить у них высокий уровень развития новых случаев болезни системы кровообращения (инфаркт миокарда — 17%, острое нарушение мозгового кровообращения — 26%, внезапная смерть — 6%).

2. Факторы, характеризующие артериальную гипертонию, а именно: нарушение суточного ритма артериального давления (недостаточная степень снижения артериального давления в ночные часы), гипертрофия левого желудочка, степень тяжести артериальной гипертонии, гипертонические церебральные кризы являются неблагоприятными прогностическими факторами развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения увеличивается у больных артериальной гипертонией с наличием ишемической болезни сердца, повышенным уровнем триглицеридов и сахарным диабетом 2 типа.

Гипертонические кризы являются фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения в случае преобладания в их клинической картине церебральной симптоматики.

3. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных с неосложненной артериальной гипертонией возрастает при наличии таких субклинических факторов риска, как изменение гемодинамики по магистральным артериям головы (недостаточность/дисциркуляция) и утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий.

4. Клинически асимптомные малые глубинные инфаркты мозга являются фактором риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин среднего возраста, страдающих неосложненной артериальной гипертонией.

5. Утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии, изменение гемодинамики по магистральным артериям головы и асимптомные малые глубинные инфаркты мозга указывают на возможность уменьшения сроков до развития ОНМК у мужчин среднего возраста, страдающих неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных артериальной гипертонией, особенно мужчин среднего возраста (45−55 лет), относящихся к группе высокого и очень высокого риска, целесообразно проводить обследование структурно-функционального состояния магистральных артерий головы.

2. Выявление у больных артериальной гипертонией изменений гемодинамики по магистральным артериям головы (недостаточность/дисциркуляция), утолщения комплекса интима-медиа общих сонных артерий, клинически асимптомных малых глубинных инфарктов мозга, а также наличие в анамнезе гипертонических церебральных кризов свидетельствует о высоком риске развития ОНМК.

3. Данное исследование, проведенное на когорте мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, продемонстрировало высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных, что требует проведения активного медикаментозного и немедикаментозного воздействия среди мужчин 45−55 лет, страдающих артериальной гипертонией.

4. Продемонстрировано неблагоприятное прогностическое значение нарушений гемодинамики по магистральным артериям головы, выявляемого методом УЗДГ, что позволяет рекомендовать более широкое использование этого метода в обследовании больных с АГ.

Список сокращений.. • «¦

АГ — артериальная гипертония АГТ — антигипертензивная терапия АД — артериальное давление АС — атеросклероз.

БСК — болезни системы кровообращения.

В АД — вариабельность АД.

ВСА — внутренняя сонная артерия.

ГКК — гипертонические кардиальные кризы.

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.

ГЦК — гипертонические церебральные кризы.

ДАД — диастолическое АД.

ДС МАГ — дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ИВ — индекс времени.

ИМ — инфаркт миокарда.

ИМТ — индекс массы тела.

ИР — индекс реактивности.

КИМ — комплекс интима-медиа.

КТ — компьютерная томография.

ЛА — лейкоараоз.

ЛИ — лакунарный инфаркт.

ЛП (а) — липопротеид (а).

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности.

ЛИНИ — липопротеиды низкой плотности.

ЛСК — линейная скорость кровотока.

МА — мерцательная аритмия.

МАГ — магистральные артерии головы.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

НМК — нарушение мозгового кровообращения.

НПНКМ — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОСА — общая сонная артерия ПБВ — поражение белого вещества САД — систолическое АД САП — субарахноидальное пространство СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа СМАД — суточный монитор АД СМА — средняя мозговая артерия СНС АД — степень ночного снижения АД ССО — сердечно-сосудистые осложнения ССР — сердечно-сосудистый риск ТАП — тканевой активатор плазминогена ТГ — триглицериды.

ТИА — транзиторные ишемические атаки ТКД — транскраниальная допплерография УЗДГ — ультразвуковая допплерография УТАГ — умеренная или тяжелая АГ Хс — общий холестерин ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания ЦБР — цереброваскулярный резерв ЭКГ — электрокардиография.

Dipper «- пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы «Non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным снижением АД.

107 '.