Актуальность исследования Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всём мире приняла характер пандемии [37]. Частота регистрации её среди взрослого населения составляет 20 — 30% [27]. Большую долю в общем числе больных с артериальной гипертензией занимают женщины с осложнённым течением беременности По данным различных авторов, частота встречаемости гипертензивных состояний среди беременных колеблется от 5 до 29%, в среднем составляя 10 — 15% [27, 50, 62, 129] и не имеет тенденции к снижению, являясь одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности Значение артериальной гипертонии для беременности обусловлено, в первую очередь, её осложнениями Риски развития осложнений вне беременности, на необходимость оценки которых указывается в рекомендациях ВОЗ/МО АГ (1999) [4, 37], и риски на фоне беременности значительно различаются. При беременности риски связаны, в основном, с нарушением роста плода и рождением маловесных детей, развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), инсульта, эклампсии, кровотечения [56] АГ может существовать до беременности или появляться впервые на фоне беременности, как один из симптомов гестоза. Главным диагностическим и прогностическим критерием при наличии артериальной гипертонии во время беременности является уровень артериального давления (АД) [27, 56]. В то же время, вопрос о связи других симптомов гестоза (отёков и протеинурии) с развитием гипотрофии у новорожденных детей окончательно не решен Общепризнано, что артериальная гипертензия любой природы, прежде всего, нарушает процессы роста плода, а границей нормы при беременности следует считать иифры АД, при достижении которых начинаются нарушения — 6 маточно-плацентарного кровотока [56, 48.12] Однако, на сегодняшний день, единый критерий для уровня АД, который мог бы использоваться для оценки состояния плода, прогноза развития новорожденного и, соответственно, для диагностики артериальной гипертензии во время беременности, не установлен. Поскольку АД — изменчивый параметр, точное определение его уровня является первостепенной задачей для диагностики артериальной гипертензии При традиционном методе измерения АД имеются некоторые проблемы, связанные, во-первых, с биологической вариабельностью АД, во-вторых, с погрешностями в технике измерения и, в-третьих, с тем, что значения АД получены при обстоятельствах, которые могут оказывать прессорное воздействие [81, 96. 121. 124]. Поэтому результаты офисных измерений не являются ни хорошим диагностическим, ни хорошим прогностическим инструментом при беременности [98, 121] Множество экспертных групп и медицинских обществ рекомендуют применение суточного мои итерирования АД [113.123. 139], т. к его использование позволяет более точно оценить риск кардиоваскулярных осложнений по сравнению с использованием стандартной методики измерения АД [150. 114. 142]. Однако на современном этапе данный способ контроля АД при беременности применяется редко Это связано, повидимому, с новизной метода для акушеров и со сложностью анализа множества показателей, получаемых при суточном мониторировании АД Практически не изучена связь между отдельными показателями суточного профиля АД и процессами внутриутробного роста плода. Освешение этого вопроса могло бы стать шагом к определению диагностических критериев артериальной гипертензии во время беременности при помощи СМАД и разработке более совершенной тактики ведения беременных с АГ. Такой подход, в конечном счёте, будет иметь значение для снижения показателей перинатальной смертности и заболеваемости, т. е. для улучшения здоровья будущих поколений Исходя из вышеизложенного, мы поставили своей целью прогнозирование нарушений течения беременности и снижения физических параметров новорожденных на основании анализа суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией. Для достижения цели в ходе работы решались следующие задачи: 1 Провести сравнительный анализ влияния гипертензии и других симптомов гестоза у беременных на показатели физического развития новорожденных.2 Модифицировать методику анализа суточного профиля АД применительно к беременным.3 Выявить особенности суточного профиля артериального давления у беременных в ill триместре, которые влияют на оценку физического развития новорожденных.4, Оценить результативность прогноза нарушений течения беременности на основании показателей суточного профиля артериального давления у беременных в III триместре гестации 5 Определить прогностическую значимость показателей суточного профиля артериального давления для оценки риска рождения доношенных детей с низкими показателями физического развития.6 Разработать практические рекомендации по применению суточного мониторирования артериального давления в акушерской практике Научная новизна. Впервые выявлены особенности суточного профиля АД, которые должны быть учтены при анализе показателей СМАД у беременных Обнаружено, что преждевременные роды или развитие гипотрофии у доношенных новорожденных происходят уже при среднесуточных уровнях АД, которые считаются нормальными для небеременных пациенток. Установлено, что повышение артериального давления при беременности может происходить с раз- 8 ной интенсивностью в разное время суток При этом лишь повышение АД в ночное время у беременных приводит к ухудшению антропометрических показателей у новорожденных. Впервые определена прогностическая значимость ночных показателей суточного профиля АД для оценки риска досрочного окончания беременности или развития гипотрофии у доношенных детей. Практическое значение работы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о необходимости использования метода суточного мониторирования АД для своевременной диагностики артериальной гипертензии во время беременности, что позволит уменьшить число осложнений беременности и родов Апробация результатов исследования и внедрение. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные результаты доложены на XIII научных чтениях памяти академика Н. Н Бурденко (Пенза, 2002), на IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002), на Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва, 2003), на IV Захарьинских чтениях (Пенза, 2004), на 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).Получены три удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы врачей отделений патологии беременности МУЗ «Городской родильный дом № 1», родильного дома МУЗ «Городская больница им. НА. Семашко» и женской консультации МУЗ «Центральная городская больница им. ГА Захарьина» г Пензы Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Основной материал изложен на 133 страницах и иллюстрирован 60 таблицами и 5 рисунками. Библиография содержит 158 источников, из них ссылки на отечественные работы 58, на иностранные работы 100. Положения, выносимые на защиту.1 Неблагоприятное влияние артериальной гипертензии у пациенток в III триместре гестации на течение беременности и показатели физического развития новорожденных проявляется уже при цифрах АД, которые считаются нормальными для небеременных женщин (т.е. при среднесуточном АД менее 135/85 мм рт.ст. или среднедневном АД менее 140/90 мм рт.ст.) 2. Артериальная гипертензия у беременных может проявляться повышением уровня АД в разное время суток Однако повышение ночного АД сказывается отрицательно на показателях физического развития новорожденных, в то время как преимущественное повышение лишь дневного АД не приводит к снижению антропометрических параметров у детей.3 Среднее АД за ночь у беременных в III триместре гестации обладает наибольшей информативностью для прогнозирования преждевременных родов и гипотрофии новорожденных.
ВЫВОДЫ.
1. На показатели физического развития новорожденных при recrose основное влияние оказывает повышение АД (коэффициент корреляции Спнр-мена от -0.55 до -0,63, р < 0,001),.
2. I [алнчне протеииурии на фоне гсстациоиной артериальной гипсртскзии не ухудшает показателей антропометрии новорожденных При изолированном отечном синдроме достоверного влияния на показатели физического развития новорожденных не выявлено.
3. При опенке данных СМАД у беременных следует ориентироваться на средние цифры АД Оптимальным является раздельный анализ показателей среднего АД за день н среднего АД за ночь При этом большее значение для беременных имеет показатель среднего АД за ночь.
4. При анализе полученных данных выявлено, «тто в III триместре гестапии средние цифры АД у беременных в норме ннже, чем у здоровых небеременных паиненгок.
5. Обнаружено два различных варианта повышения среднесуточного АД у беременных преимущественно за счёт дневного АД или за счет дневного и ночного АД одновременно. Достоверно установлено, что основное влияние на физическое состояние доношенных новорожденных оказывает повышение ночных цифр АД.
6. При превышении средними цифрами АД за ночь порога в 85 мм ртст. у беременных в Ш триместре госташш риск рождения детей с гипотрофией возрастает в 9,625 раза.
7. Использование пороговой величины среднего АД за ночь в 95 мм рг. ст позволяет правильно прогнозировать срок родоразрешення в 93% случаев Чу вствительность дан кого теста рав на 92,9%, специфичность 93, i%.
— 133.
IIP. VtvTI1ЧКС" KI1К РККОМКНЛАНИИ.
L Для оценки гнпертензивного синдрома при беременности следует применять единственную методику, которая позволяет оценить степень повышения артериального давления в ночное время суточное мониторирова-нне АД.
2. Для оценки риска преждевременных родов или рождения доношенных детей с низкой массой тела на основании данных СМАД не должны использоваться критерии диагностики артериальной гипертенэин в виде средних иифр АД за сутки, равных (35/85 мм рт. ст, и/или средних цифр АД за день, равных 140/90 мм рт.ст.
3. Учитывая выявленные особенности суточного профиля АД у беременных в 111 триместре, для прогноза гипотрофии у доношенных новорожденных следует использовать пороговую величину среднего АД за ночь у беременной в 85 мм рт.ст.
4. Пороговой величиной среднего ночного АД, при достижении которой необходимо рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешеннн в интересах плода, является уровень 95 мм рт.ст.
