Хирургическая тактика при комбинированных пневмонэктомиях с резекцией перикарда

1. Актуальность проблемы В большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется 1,04 млн. новых случаев рака легкого, из них 58% приходится на развитые страны [Аксель EJVL,-.2003]. Каждый год в России, заболевают раком легкого более 63 000 человек, в том числе свыше 53 000 мужчин. Более чем у 20 000, или 34,2%, выявляется IY стадия заболевания, а умирает от рака легкого свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований [Мерабишвили В.М., — Дятчешсо О Т., 2000]. В США рак легкого — основная причина смерти от.

I злокачественных заболеваний, как для мужчин, так и для женщин. В 1995 году в США зарегистрировано 172 000 новых случаев рака легкого, и 153 000 смерти от этого заболевания [Р.А. Wingo et al, 1995]- Ежегодно в мире от этой патологии погибает около 1 млн. человек [Давыдов М.И., Полоцкий Б. Е., 2003]. Прослеживается тенденция к росту показателя смертности в геометрической прогрессии [Трапезников Н.Н., 1989]. I' В России практически у 2/3 первично выявленных больных диагностируется III и 1Y стадии рака легкого. В течение первого года умирают 80%, лишь около 10% больных раком легкого имеют шанс прожить. более 5 лет [Трапезников Н.Н., 1989]. Пятилетняя выживаемость всех, I больных с этой патологией не превышает 10−15%, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1−3% [Eckersberger F., 1994]. Рак.

I легкого имеет наихудший прогноз среди всех раковых:, заболеваний Г [Котляров Е.В., Рукосуев А. А., 1988 ].. Хирургический метод лечения является приоритетным при I и II стадиях немелкоклеточного рака легкого. 70−80% этой патологии выявляется при значительном местнорегионарном распространении и наличии отдаленных метастазов. Приблизительно 40% больных находятся в стадии IB — ША и длительная выживаемость их составляет только 9−38% и зависит от стадии заболевания (Mountain G.F., 1997]. Данный вид рака? легкого малочувствителен к консервативным методам лечения. Только 10−20%, из вновь заболевших могут быть оперированы, а радикальная операция возможна только у.70−80% из них [Давыдов М.И., Полоцкий Б. К.,.2003]. Темне менее, приместно распространенном раке (Ш стадия) расширенные комбинированные операции увеличивают 3-летнюю выживаемость по сравнению только с консервативным методом лечения, а тем более с симптоматическим [ГагуаР-ОКучаваВ.О., 1990],.

Большинство больных с: местно распространенным раком легкого, которым' было отказано в операции, умирают в течение первого года*после установления диагноза, а средняя продолжительность жизни не превышает 9 месяцев [Полежаев А.А., 1998]. В связи с: этим в последние годы имеется. тенденция к повышению радикализмаоперацийувеличению процента расширенных комбинированных пневмонэктомий.

Среди таких операций наиболее часты, резекции сосудисто-предсердного типа [Бирюков Ю.В. и соавт., 1985; Гагуа P.O. и соавт., 1989; Жарков В. В. и соавт., 1990; Кабадзе А. Н. и соавт., 1991; A. Kolin, Т. Koutoulakis, 1987; Н. Makagawa и соавт., 1988]. Резекция перикарда в данной группе операцийзанимает первое место [Шалаев С.А., 1982; Гагуа Р:0., Кучава В О., 1990; ДавыдовМ.И., Полоцкий Б. Е., 1994; Бисенков Л. Н., Гришаков С. В., Шалаев С. А, 1998]. ' ,.

В зависимости от параметров образовавшегося дефекта перикарда во избежание опасности «вывиха» сердца в раннем послеоперационном периоде I [. возникает вопрос о необходимости восстановления целостности перикарда.

Для ликвидации перикардиальных дефектов больших размеров предложено много способов. В основном для этого используются местные ткани (париетальная и медиастинальная плевра, околоперикардиальная дальнейшем изучении.

2. Цель работы:

Разработка хирургической тактики пластики перикардиальных дефектов после комбинированных пневмонэктомий.

3. Задачи работы:

1. Определить показания к пластике дефектов перикарда после комбинированных пневмонэктомий.

2. Оптимизировать способ пластики дефектов перикарда после комбинированных пневмонэктомий, в том числе и с использованием синтетического материала в зависимости от их формы и локализации.

3. Изучить влияние пластики перикарда на частоту возникновения прогностически значимых сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

4. Усовершенствовать методику измерения площади дефекта перикарда после комбинированных пневмонэктомий.

4. Научная новизна.

Впервые разработан комплексный подход к пластике дефектов перикарда в зависимости от их площади, формы и локализации.

Оптимизирован способ пластики дефектов перикарда, образующихся после комбинированных пневмонэктомий. клетчатка, диафрагма), а также твердая мозговая оболочка, ксеноперикард, синтетические материалы. Однако в литературе мы не нашли зависимости использования того или иного метода и материала от характеристик перикардиального дефекта. Также мы не встретили данных о тактике при небольших (до 10 см) дефектах перикарда. Многие вопросы, касающиеся методики, техники выполнения резекций, необходимости пластики дефектов ттопигоптга чи^апя мятепияттгт ттля пластики обсуждаются и нуждаются в toCuA Лч Изучено влияние ликвидации перикардиальных дефектов на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Впервые определена методика измерения площади дефекта перикарда после комбинированных пневмонэктомий.

5. Практическая значимость.

Определены показания к пластике различных дефектов перикарда после комбинированных пневмонэктомий в зависимости от их формы, площади и локализации, что позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Усовершенствован и внедрен в практику способ пластики перикардиальных дефектов с помощью синтетического материала, что позволило расширить возможность выполнения радикальных операций при раке легкого.

6. Положения, выносимые на защиту.

Показания к пластике перикардиальных дефектов после комбинированных пневмонэктомий определяются на основании комплексной оценки параметров дефектов: площади^ формы и локализации.

Дифференцированный подход к выбору оптимального способа пластики перикардиальных дефектов после комбинированных пневмонэктомий позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде- 8.

выводы.

1. Предложенная методика трансформации перикардиальных дефектов неправильной формы позволяет упростить интраоперационное измерение их площади:

2. Хирургическая тактика при дефектах перикарда-площадью 6Л.

10 см определяется формой и локализацией перикардиального дефекта: Дефекты перикардакруглой и квадратной формлокализованныев> области культи легочнойартерии слева ушивать не следует, аналогичные справа необходимо ликвидировать воизбежание «вывиха» сердца* и> развития нарушений сердечного ритма.

3. Показанием к пластике дефектов перикарда после комбинированных пневмонэктомий являются дефекты: площадью более 10. см .

4: Прямоугольные дефекты с длинойоднойстороныв 2 и: более, раза больше другой: возможно ушивать узловыми л швами. Перикардиальные дефекты площадью более 10 см квадратной: формы и прямоугольные дефекты с длиной однойстороныбольше другой менеечем в 2 раза целесообразно ушивать с помощью синтетического материала.

5. Дефекты перикарда после комбинированных пневмонэктомий площадью менее 6 см? не вызывают возникновения прогностически серьезных нарушений ритма в послеоперационном периоде. Пластика дефектов перикарда площадью 10−40 см достоверно уменьшает частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде с 46,7% до 18,2% (р=0,046). Закрытие обширных дефектов перикарда с помощью синтетических материалов не сопровождается значимым ростом сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде по сравнению аналогичной пластикой дефектов меньшей площади: 21% и 18% (р=0,76).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для оптимизации измерения площади перикардиального дефекта рекомендуется дефекты неправильной формы трансформировать в округлую, квадратную или прямоугольную. Для этого рекомендуется накладывать единичные узловые швы на края дефектов, чтобы не вызывать сдавления сердца.

Дефекты перикарда после комбинированных пневмонэктомий площадью менее 6 см не нуждаются в ликвидации Во избежание развития прогностически значимых сердечнососудистых осложнений в послеоперационном периоде дефекты перикарда после комбинированных пневмонэктомий квадратной формы необходимо ликвидировать без изменения площади перикарда (с помощью «заплаты»). Перикардиальные дефекты прямоугольной формы с длиной одной стороны в 2 и более раза больше другой возможно ушивать узловыми швами, иные прямоугольные дефекты площадью больше 10 см — без изменения площади перикарда (с помощью «заплаты»).