Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных хирургических заболеваниях почек

В патогенезе многих урологических заболеваний ведущее место занимают нарушения микроциркуляции тканей. Микроциркуляторное русло (МЦР) одним из первых реагирует на воздействие факторов внешней и внутренней среды, приводя местную гемодинамику в соответствие с потребностями организма, и тем самым отражает различные стороны патологического процесса в том или ином органе.

Микроциркуляторное русло играет важную роль в поддержании жизнеспособности органов и тканей, в течении воспалительных и репаративных процессов путем регуляции адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществления клеточных функций (Куприянов В.В. с соавт., 1975; Чернух A.M., 1979; Козлов В. И. с соавт., 1994; Каплунова О. А., 2004; Асфандияров Ф. Р., 2007). При многих заболеваниях изменения микроциркуляции составляют ведущее звено патогенеза. Нарушения микроциркуляции могут быть причиной не только заболеваний, но и их обострений (А.М.Чернух, 1979; С. А. Селезнев, 1986; Зайко Н. Н., Быць Ю. В., Атаман А. В. и др., 2007). Изменения микроциркуляции возникают раньше и исчезают позже клинических проявлений патологического процесса, и поэтому состояние кровотока в микроциркуляторном русле несет ценную диагностическую информацию о состоянии организма (Козлов В.И. с соавт., 1994).

Расстройство микроциркуляции изменяет кислородный баланс тканей с развитием гипоксии и метаболического ацидоза, что приводит к дестабилизации обменных процессов, и как следствие — к снижению сопротивляемости ткани органа к инфекции и быстрому размножению бактерий (Винник Ю.С. с соавт., 1998; Лопаткин Н. А., 1998, 2006; Azadzoi К.М., Pontari М., Vlachiotis J., Siroky M.B., 1996). При развитии воспалительного процесса существующие микроциркуляторные расстройства усугубляются, замыкая, таким образом, порочный круг и создавая фон для прогрессировать процесса.

Следует подчеркнуть, что в патогенезе многих урологических заболеваний нарушения микроциркуляции играют ведущую роль. В частности, большинство урологов считают, что в развитии всех форм простатита первостепенное значение имеют микроциркуляторные нарушения в предстательной железе, обуславливающие снижение её барьерной и моторной функции (Борисова-Хоменко В.М., Неймарк А. И., Вишняков И. В., 1984; Каплун М. И., Калимулли-на Л.Б., 1984; Ткачук В. Н., Горбачёв А. Г., Агулянский Л. И., 1989; Полунин А. И., Мирошников В. М., Луцкий Д. Л., Николаев А. А., 2001; Ершов В. В., 2008).

На роль микроциркуляторных расстройств в стенке мочевого пузыря как главного фактора в генезе острого цистита указывают многие авторы (Дани-ленко В.Р., 1995; Неймарк Б. А., 2001; Кульчавения В. Р., Брижатюк Е. В., 2003; Рафальский В. В., Рохликов И. М., Малеев И. В., 2003). У женщин с функциональными уродинамическими нарушениями, как правило, выявляется ишемия стенки мочевого пузыря, что способствует развитию воспалительного процесса в нём (Сеймивский А.Д., Голод И. М., Носов А. Т., 1990).

Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что для развития пиелонефритического процесса предшествующие нарушения внутрипочечной гемодинамики не менее существенны, чем уродинамическая дисфункция (Селезнев С.А., 1986; Борисов А. И., 1995).

Существует множество методов оценки состояния микроциркуляторного < русла. Во-первых, это морфологические методы исследования, в том числе с использованием телевидеотехники и компьютерной обработки, позволяющие оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри — и внесосудистые изменения. Во-вторых, различные методы оценки тканевого кровотока: термометрия, определение тканевого Рн, электромагнитная флоуметрия, полярографическое определение тканевого кровотока по водороду, импендансная реоплетизмография, окклюзионная плетизмография, вымывание радиоактивных изотопов, флюоресцентная микроангиография, введение меченых микросфер и.т.д. (Казаков Ю.И., Бобков В. В., 1997). В то же время данные методы исследования не позволяют оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его регуляции. Многие из них нашли применение лишь в экспериментальной медицине ввиду своей трудоемкости, другие связаны с необходимостью использования дорогостоящей техники. Кроме того, вышеназванные методы исследования позволяют лишь косвенно оценить особенности регуляции периферической гемодинамики (Маколкин В.И., 1999; При-езжев А.В., 2000).

В настоящее время объективную картину степени кровоснабжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ).

Лазерная допплеровская флоуметрия является методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь — эритроцитов. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции, характеризующий перфузию тканей, прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах (пф. ед.).

Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени, оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

Анализ литературных данных позволяет предположить, что кожная микроциркуляция определенным образом отражает состояние органного кровотока. Однако она дает лишь косвенную оценку васкуляризации внутреннего органа и многие стороны этого процесса при различных урологических заболеваниях до сих пор не изучены.

Объективную оценку микроциркуляции в почке можно получить с помощью ЛДФ, проводимой интраоперационно, непосредственно с капсулы почки. Долгое время считалось, что фиброзная капсула выполняет защитную роль по отношению к почке. Переплетение коллагеновых и эластических волокон придаёт капсуле необходимую эластичность, что имеет значение при увеличении почки, например, при почечной колике, остром пиелонефрите, гидронефроч зе. С другой стороны, наличие гладкомышечных волокон позволяет допустить активную компрессионную функцию капсулы. Сказанное наводит на мысль о более сложной связи капсулы и почки, о биологической целесообразности этой связи.

Выбор фиброзной капсулы почки в качестве тест-объекта при изучении микроциркуляции почки оправдан его связями и зависимостью от органного кровотока. Отдельные фазы этих изменений капсулярного сосудистого русла можно обнаружить при жизни (Куприянова Н.В., 1970; Мельман Е.П.Д983).

В доступной литературе работ, посвященных изучению соотношения кожной и органной микроциркуляции при различных заболеваниях почек, полученных интраоперационно непосредственно с их поверхности, найти не удалось.

Таким образом, изучение данного вопроса представляется актуальным и практически значимым. Применение современного и высокоинформативного метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки почечной гемодинамики в комплексе с традиционными методами обследования урологического больного представляет определенный интерес с позиции оценки органной микроциркуляции и ее взаимосвязи с клиническими проявлениями и биохимическими показателями с целью более ранней диагностики, своевременного назначения адекватной терапии и оценки эффективности лечения при различных заболеваниях почек.

Цель исследования: улучшение диагностики заболеваний почек путём внедрения метода лазерной допплеровской флоуметрии в практическую урологию.

Задачи исследования:

1. Дать оценку прижизненной микроциркуляции в почках при мочекаменной болезни, гидронефрозе, остром пиелонефрите, новообразованиях и не-осложненном нефроптозе с помощью ЛДФ.

2. Определить показатели кожной микроциркуляции в проекционных зонах почек до и после операции методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Выявить закономерности изменения микроциркуляции при различных патологических процессах в почках интраоперационным способом.

4. Показать корреляционную зависимость лабораторно-клинических показателей у обследованных больных с данными ЛДФ при накожном и интра-операционном исследовании.

Новизна исследования: впервые изучена микроциркуляция почек при их различных заболеваниях интраоперационным путем и выявлена ее корреляция с кожной микроциркуляцией в проекционных биологически активных точках. Впервые определены ЛДФ-критерии диагностики при различных заболеваниях почек путем выявления соотношений между кожной и органной мик-р оциркуляцией.

Теоретическая и практическая значимость: впервые разработанные диагностические критерии и практические рекомендации по применению метода ЛДФ внедрены в практическую работу урологических клиник г. Астрахани (AM ОКБ № 1 и НУЗ «МСЧ»), а также используются в преподавании урологии и нефрологии студентам и слушателям факультета усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии. В частности, полученные данные используются для ранней диагностики и дифференциальной диагностики патологии почек, оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования риска осложнений.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества урологов (2006, 2007, 2008), областной научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей Астраханской области (2006, 2007), на клинической конференции хирургов АМОКБ № 1 (2006, 2007), а также на двух научно-практических конференциях Российской академии естествознания (2006, 2007).

Публикации по теме диссертационной работы.

Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях. Из них 2 — в научных журналах, 3 — в материалах Всероссийских конференций и XI Всероссийского съезда урологов, 4 — в сборниках научных трудов:

1. Гнойные осложнения острого пиелонефрита // Материалы 84-й студенческой научно-практической конференции, посвященной 85-летию АГМА. — Астрахань, 2004. с. 10−16.

2. Анализ органоуносящих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях почек. — Труды АГМА. — т. 32. — Астрахань, 2005. — с. 7−9.

3. Анализ причин органоуносящих операций в урологии // Журнал РАЕ «Фундаментальные исследования». -М, 2005. — № 5. — с. 34−35.

4. Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных заболеваниях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». — Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. — Астрахань, 2006. — с. 288−289.

5. Состояние микроциркуляции при островоспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы// В кн. «Актуальные вопросы современной хирургии». — Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного медицинского общества хирургов. — Астрахань, 2006. — с. 305−306.

6. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях почек // Труды АГМА. — т.ЗЗ. — Астрахань, 2006. — с. 286−291.

7. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при островоспалительных урологических заболеваниях// В кн. «Актуальные вопросы современной урологии». — Сборник научных работ, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов. — Астрахань, 2007. — с. 44−52.

8. Оценка микроциркуляторных нарушений при хирургических заболеваниях почек методом ЛДФ // Материалы XI Всероссийского съезда урологов. -М., 2007. — с. 356−366.

9. Микроциркуляторное русло почек при мочекаменной болезни по данным лазерной допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологическом исследовании. — Вестник ВГМУ. — Волгоград, 2008. — с. 26−28.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, 72 рисунка.

Список литературы

включает 267 источников (211 — отечественных и 56 иностранных).

выводы.

1. Микроциркуляторные расстройства играют существенную роль в патогенезе хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Значения показателей микроциркуляции, полученные при лазерной допплеровской фло-уметрии с кожи, позволяют объективно судить об особенностях органной микроциркуляции.

2. Для оценки микроциркуляции в почке при её различных заболеваниях регистрацию накожных показателей лазерной допплеровской флоуметрии оптимально проводить в двух парных точках: дзинь-мэнь и тэнь-шу (точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками L1-L2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линииточка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра).

3.Выявленные нарушения микроциркуляции соответствуют типичным изме нениям при исследованных нами заболеваниях и характеризуются преобладанием нейрогенного диапазона над всеми остальными, отражая усиление кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса. Как следствие, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение «нутритивного» кровотока.

4. В ходе тестирования лазерной допплеровской флоуметрии обнаружена связь между кожными и интраоперационными значениями почки. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии, зарегистрированные у пациентов с неос-ложненным нефроптозом в биологически активных точках кожи в проекции почек (дзинь-мэнь, тэнь-шу) и нижнего полюса почки во время оперативного вмешательства (контроль), существенно отличаются от значений лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хирургическими заболеваниями почек в аналогичных точках.

5. Лазерная допплеровская флоуметрня является надёжным методом ранней диагностики изученных заболеваний почек, при этом высокая информативность определяется совокупностью таких показателей лазерной допплеровской флоуметрии, как параметр микроциркуляции, нейрогенный, миогенный тонус, показатель шунтирования, амплитудно-частотный спектр, нормированные величины амплитуд дыхательных, сердечных, миогенных и нейрогенных колебаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) рекомендуется использовать в целях ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных заболеваний почек. Накожную лазерную допплеровскую флоуметриюдля оценки почечной гемодинамики у больных с хирургическими заболеваниями почек следует проводить до операции в двух стандартных парных кожных точках: 1-я — точка дзинь-мэнь, 2-я — тэнь-шу. Точка тэнь-шу локализуется в позвоночной области на уровне промежутка между остистыми отростками L-L2 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии. Точка дзинь-мэнь расположена на боковой области живота, у свободного края XII ребра.

2. Кроме предоперационной накожной лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать этот метод интраоперационно для снятия показателей с поверхности поражённой почки с целью их сопоставления и использования в послеоперационном периоде для оценки эффективности проводимого лечения. Соотношение кожной и почечной гемодинамики по результатам лазерной допплеровской флоуметрии следует также учитывать для установления распространенности патологического процесса и своевременного выбора тактики лечения и адекватных профилактических мероприятий.

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии, как один из наиболее высоко информативных методов исследования состояния микродинамических нарушений при хирургической патологии почки, можно использовать для прогнозирования течения патологического процесса в ней.

4. Учитывая высокую достоверность различий между показателями лазерной допплеровской флоуметрии у больных с серозным и гнойным воспалительным процессом в почках, рекомендуем включение разработанных критериев в систему показаний к оперативному лечению пиелонефрита.

5. При почечных заболеваниях целесообразно проводить кожную лазерную допплеровскую флоуметрию в биологически активных точках в динамике, так как более раннее выявление неблагоприятных сдвигов по данным показателей лазерной допплеровской флоуметрии позволяет своевременно оптимизировать проводимую терапию, предотвратить возможные осложнения, избежать хирургического вмешательства.

6. При лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы необходимо уделять большое внимание коррекции микроциркуляторных нарушений, так как, согласно проведённому исследованию, стандартного курса терапии часто оказывается недостаточно для их полной ликвидации, в результате чего создаются благоприятные условия для развития хронических форм заболеваний.