Диагностика и лечение детей с бронхиальной астмой

[Введите текст]

Бронхиальная астма (БА) — одна из древнейших болезней, известных человечеству. В настоящее время астму определяют как хроническое заболевание, которое включает в себя несколько причин и механизмов развития.

Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения.

Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10% населения. В России, по разным данным, распространённость среди взрослого населения колеблется от 2,2[14] до 5−7%, а в детской популяции этот показатель составляет около 10%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, ещё у трети — до 40 лет. Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек. К 30 годам соотношение полов выравнивается.

Регистрируемое в настоящее время увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах объясняется следующими факторами.

— Воздействие воздушных поллютантов внутри жилищ, связанное с особенностями современных строительных материалов и рециркуляцией воздуха (азота диоксид, сигаретный дым и др.), и увеличение в нем количества различных аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, грибов, шерсти животных).

— Заболеваемость ОРВИ в раннем возрасте.

— Выхаживание глубоко недоношенных детей с недостаточной дифференциацией дыхательной системы, приводящей к развитию патологии органов дыхания (например, синдром дыхательных расстройств, бронхолёгочной дисплазии и др.).

— Курение в семьях, особенно беременной и кормящей матери, влияющее на развитие лёгких ребёнка.

— Совершенствование диагностики.

Актуальность работы определяется ростом заболеваемости среди населения вообще и детского населения в частности, фактом, что бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, грозным осложнением которого является астматический статус, а также тем, что своевременное начатое лечение заболевания с учетом его тяжести и особенностей, применение современных эффективных лекарств служат залогом успеха терапии, позволяют быстро стабилизировать состояние больного и в дальнейшем контролировать БА.

Цель работы: расширить знания о практических особенностях диагностики и лечения детей с бронхиальной астмой и участии медицинской сестры на разных этапах ведения пациентов.

В задачи работы входило рассмотрение следующих вопросов:

1. Проанализировать предрасполагающие факторы, механизмы развития, а также принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей;

2. Показать спектр сестринских вмешательств в процессе диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей.

3. Продемонстрировать роль медицинской сестры в обучении пациента и его окружения его самоконтролю при бронхиальной астме (пикфлуометрия, применение небулайзеров).

4. Рассмотреть вопросы эффективности галои спелеотерапии при ведении пациентов с бронхиальной астмой и обязанности медицинской сестры в осуществлении спелеолечения.

Глава 1. Обзор литературы и история вопроса

1.1 Современный взгляд на бронхиальную астму

Согласно глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы GINA 2006; одного из основополагающих документов по ведению бронхиальной астмы в мире, бронхиальная астма — «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения». 3, с.98]

По определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

В конце XX века в СССР и России была популярна формулировка Г. Б. Федосеева (1982), согласно которому бронхиальная астма — «самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является изменённая реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов». 13]

Таким образом, можно резюмировать, что бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

— полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;

— эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;

— гиперреактивностью дыхательных путей.

В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) бронхиальной астме отводятся следующие коды: J45 Астма; J46 астматический статус (statusasthmaticus).

1.2 Факторы риска развития и триггеры бронхиальной астмы

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.

Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма — аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20−30%, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75%.

Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3% наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6% новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.

Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями. 6]

Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18% новых случаев. 6]

Триггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.

Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис клещей домашней пыли, шерсть собак и кошек и др. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации. 13] В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности. 3]

1.3 Механизм развития клинических симптомов

Как уже упоминалось выше бронхиальная астма у детей это болезнь с выраженным аллергическим характером. Это значит, что в развитии болезни главную роль играют аллергические реакции, которые возникают вследствие сенсибилизации организма ребенка по отношению к определенному аллергену или группе аллергенов. В качества аллергенов могут выступать всевозможные химические вещества и продукты, которые при попадании в организм ребенка вызывают состояние «сенсибилизации». Для бронхиальной астмы характерно развитие аллергических реакций в стенках бронхов, что в свою очередь и определят появление симптомов болезни (сухой настойчивый кашель, приступы удушья и пр.). Помимо симптомов астмы у ребенка могут присутствовать и другие виды аллергии (пищевая аллергия, экзема, атопический дерматит, крапивница и пр.).

Основными механизмами развития клинических симптомов БА служат гиперреактивность дыхательных путей и бронхиальная обструкция. Гиперреактивность — основа нестабильности состояния дыхательных путей, повышенно отвечающих на воздействие различных экзо-эндогенных раздражителей. Возникающая при этом обструкция бронхов обусловлена спазмом мелких бронхов, отеком их слизистой оболочки (воспаление), образованием патологического секрета (гиперсекреция и воспалительный экссудат).

Острые эпизоды БА (удушья, приступообразный кашель) являются следствием бронхоконстрикции и отека слизистой оболочки бронхов. Вязкий секрет, содержащий сывороточный протеин и клеточный детрит, образует слизистые пробки, которые закупоривают периферические бронхи, что приводит к формированию хронической обструкции дыхательных путей.

Различают интермиттирующее (эпизодическое) и персистирующее (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение БА с периодически возникающими обострениями (астматические атаки) которые характеризуются прогрессирующе нарастающей одышкой, приступами удушья, кашлем, ощущением сдавления в области грудной клетки или комбинацией этих симптомов. Перечисленные проявления сопровождаются уменьшением скорости выдоха, определяемой измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1), и являются более надежными показателями тяжести обструкции бронхов, чем выраженность клинических симптомов.

1.4 Участие медицинской сестры в диагностике бронхиальной астмы

Для постановки диагноза бронхиальной астмы следует опираться на данные анамнеза и осмотра, данные инструментального обследования, а также лабораторные данные. У детей до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического обследования и анамнеза. Поскольку сбор анамнеза и осмотр пациента являются неотъемлемой частью сестринского процесса, заподозрить бронхиальную астму у ребенка можно уже на его I этапе.

Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания на следующие симптомы: атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям. Более того, в пользу диагноза БА говорит наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

a) кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;

б) рецидивирующие свистящие хрипы;

в) повторные эпизоды затрудненного дыхания;

г) рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов:

a) в ночное время;

б) при контакте с животными, химическими аэрозолями, клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом;

в) при перепадах температуры окружающей среды;

г) при приеме лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, адреноблокаторы);

д) при физической нагрузке;

е) при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;

ж) при сильных эмоциональных нагрузках.

При физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки, характерные для БА:

вздутие (гиперэкспансия) грудной клетки;

удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;

сухой кашель;

ринит;

периорбитальный цианоз — так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);

поперечная складка на спинке носа;

атопический дерматит.

Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).

1.5 Классификация бронхиальной астмы

Различают интермиттирующее (эпизодическое) и персистирующее (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение БА с периодически возникающими обострениями (астматические атаки) которые характеризуются прогрессирующе нарастающей одышкой, приступами удушья, кашлем, ощущением сдавления в области грудной клетки или комбинацией этих симптомов. Перечисленные проявления сопровождаются уменьшением скорости выдоха, определяемой измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1), и являются более надежными показателями тяжести обструкции бронхов, чем выраженность клинических симптомов. Перечисленные факторы лежат в основе классификации тяжести БА по клиническим признакам.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам Следует учитывать количество дневных симптомов в день/неделю, количество ночных симптомов в неделю, кратность применения (адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и суточные колебания (вариабельность) ПСВ (см. табл.1).

Таблица 1 — Классификация тяжести БА по клиническим признакам

Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет определить ребенка в данную категорию.

Причинами обострений БА могут быть факторы риска их развития (респираторные инфекции, контакт с аллергенами, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты в случаях аспириновой астмы и др.) либо неадекватное лечение. Обострение болезни развивается в течение нескольких часов или дней, но может возникнуть и за несколько минут.

Необходимо расценивать каждую экстренную консультацию как тяжелое обострение БА, пока не будет доказано обратное. У больных с тяжелыми или жизнеугрожающими обострениями может и не быть всех симптомов, но наличие хотя бы одного их, должно насторожить врача. Нередко тяжесть обострения бывает следствием его недооценки и неадекватной терапии.

1.6 Цели лечения при бронхиальной астме

Для борьбы с симптомами БА и предупреждения ее обострений необходим комплексный подход включающий: обучение больного: мероприятия, направленные на уменьшение экспозиции известных аллергенов в окружающей больного среде, профилактическое лечение лекарствами, ликвидирующими или уменьшающими воспалительный процесс: мониторирование (пикфлоуметрия) функции дыхания, выявляющее ухудшение состояния пациента, наличие медикаментов, быстро купирующих обострение. Успех лечения зависит от правильного поведения больного, выполнения им лечебных рекомендаций, от осведомленности врача об особенностях заболевания и о лекарствах, которые помогают данному пациенту, от своевременности и адекватности терапии и способов оказания неотложной помощи.

Основной целью лечения таких пациентов является установление контроля над астмой, что достигается индивидуально подобранной противовоспалительной терапией в зависимости от тяжести и особенностей течения заболевания.

Цель лечения обострения БА состоит в быстром и максимальном уменьшении обструкции бронхов и нормализации показателей функции внешнего дыхания.

Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA, 2006, совокупность следующих показателей:

отсутствие дневных симптомов (< 2 раз в неделю);

отсутствие ограничений ежедневной активности, включая физические упражнения;

отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;

отсутствие потребности в препаратах, купирующих симптомы (< 2 раз в неделю);

нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких (ПСВ);

отсутствие обострений.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение должно начинаться при проявлении симптомов ухудшения состояния и снижении показателей ПСВ уже на амбулаторном этапе, но пациенты, находящиеся под особым наблюдением должны быть госпитализированы сразу в специализированный стационар или (по показаниям) в отделение интенсивной терапии.

Глава 2. Спектр сестринских вмешательств при бронхиальной астме у детей

2.1 Сестринский процесс при бронхиальной астме у детей

Сестринский процесс при БА является методом организации и оказания сестринской помощи больным, здоровым который включает в себя пациента, его родителей и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Как и любая другая организационная структура, сестринский процесс имеет свои характеристики: цель, организацию сестринского процесса и творческие способности. Сестринский процесс является наиболее перспективной моделью работы, так как в ходе организации его пациент рассматривается не как случай заболевания, а как личность, причем учитывается не только «Я» больного, но и реакция на его заболевание окружающих, родственников, близких, т. е. микросоциума пациента.

Прежде всего, сестринский процесс при бронхиальной астме должен включать информирование о природе заболевания, методах его лечения, профилактике приступов. Медицинская сестра также должна обучить пациента пользованию карманным ингалятором.

Этапы сестринского процесса при бронхиальной астме:

1 этап. Сестринское обследование и сбор информации.

— Субъективные методы обследования:

Жалобы: затрудненное дыхание, кашель.

История (анамнез) заболевания: начало острое с повышения температуры тела.

История (анамнез) жизни: наличие аллергических заболеваний у родителей и/или родственников; сопутствующие аллергические заболевания у ребенка (дерматит, крапивница, отек Квинке и др.); повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, экспираторной одышки; кашель в ночные и утренние часы.

— Объективные методы обследования:

Осмотр во время приступа: самочувствие ребенка нарушено, испуган, вынужденная поза — сидит с приподнятым плечевым поясом, опираясь на край стула/постели; экспираторная одышка, дыхание шумное, дистанционные свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника. раздувание крыльев носа, набухание шейных вен; кашель приступообразный с тягучей, вязкой мокротой. При аускультации — сухие свистящие и влажные хрипы.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка.

У пациента с БА нарушаются потребности: поддерживать общее состояние, дышать, есть, спать, отдыхать, общаться.

Существующие проблемы, обусловленные бронхоспазмом. отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи в просвет бронхов: экспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. тахикардия, кашель с вязкой мокротой.

Потенциальные проблемы: риск ателектаза, эмфиземы, пневмоторакса. сердечной недостаточности.

3−4 этапы. Планирование и реализация ухода за пациентом в стационаре.

Цель ухода: способствовать наступлению ремиссии, не допустить развитие осложнений Сестринский процесс при бронхиальной астме.

План ухода. Необходимо обеспечивать организацию и контроль над соблюдением режима.

Реализация ухода.

Независимые вмешательства: Провести беседу с пациентом и /или родителями о причинах развития заболевания, особенностях лечения и профилактике осложнений. Убедить в необходимости лечения в стационаре, выполнении всех рекомендаций.

Мотивация — создание режима щажения ЦНС и органов дыхания.

2. Обеспечивать организацию и контроль питания.

Реализация ухода:

Независимые вмешательства. Проведение беседы с пациентом/родителями об особенностях гипоаллергенной диеты. необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки.

Мотивация — удовлетворение, физиологических, потребностей. Профилактика обострений.

3. Организация досуга. Независимые вмешательства: Рекомендовать родителям принести ребенку любимые книги, игры и др.

Мотивация — создание условий для соблюдения режима

4. Создание комфортных условий в палате.

Реализация ухода: контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате.

Мотивация — удовлетворение физиологических потребностей во сне. Улучшение дыхания.

5. Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи. Независимые вмешательства: Провести беседу о необходимости соблюдения гигиены. Рекомендовать родителям принести зубную пасту, расческу, чистое сменное белье.

Мотивация — удовлетворение потребности быть чистым.

6. Выполнять назначения врача. Зависимое вмешательство: Проведение базисной терапии.

Независимые вмешательства: Объяснить пациенту и/или родителям необходимость приема лекарственных препаратов. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пиклоуметрии и ведению дневника самоконтроля.

Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родителей. Сопровождать на диагностические исследования, объясняя цель и необходимость проведения. Обеспечить психологическую поддержку пациенту и родителям.

Мотивация — нормализация морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей. Повышение уровня знаний. Эффективность лечения. Раннее выявление побочных действий лекарственных препаратов.

7. Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение. Независимое вмешательство: Опрос о самочувствии, жалобах, измерение температуры тела утром и вечером; контроль ЧД, ЧСС; наличия и характера одышки и кашля; контроль физиологических отправлений. При ухудшении общего состояния срочно сообщить лечащему или дежурному врачу.

Мотивация — контроль эффективности проводимого лечения и ухода. Раннее выявление и профилактика осложнений.

5 этап. Оценка эффективности ухода.

При правильной организации сестринского ухода наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение педиатра, аллерголога, пульмонолога в детской поликлинике. Пациент и его родители должны знать об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятиях, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

При правильной организации сестринского ухода наступает ремиссия, пациент выписывается под наблюдение педиатра, аллерголога, пульмонолога в детской поликлинике. Пациент и его родители должны знать об особенностях организации режима, диеты, элиминационных мероприятиях, о необходимости диспансерного наблюдения и строгом соблюдении всех рекомендаций.

2.2 Сестринские вмешательства при ведении пациентов в приступный период

Мдикаментозная терапия в качестве основного метода лечения назначается в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Врачи используют ступенчатый подход, который предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий по мере ухудшения состояния больного — до получения желаемого результата. Если достигнутый эффект сохраняется в течение 3−6 месяцев, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии.

В целом контролирующая терапия бронхиальной астмы предполагает использование препаратов для неотложной помощи, восстановление и поддержание активности больного, уменьшение побочных эффектов.

В соответствии с критериями тяжести заболевания используются различные методики. Для детей с редкими обострениями (1-я ступень) не требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов. Используются лишь быстродействующие бета-2-агонисты. Больным с легкой формой бронхиальной астмы (2-я ступень) ежедневно до достижения стойкого улучшения назначают противовоспалительные препараты — кромоны: кромгликат натрия или недокромил натрия.

Кромглициевая кислота, синоним — кромгликат натрия (торговые названия — интал, кропоз). Кромглициевая кислота способна предотвращать развитие бронхоспазма, вызванного вдыханием аллергена. Исследования показали, что этот препарат предотвращает развитие бронхоспазма, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает спазм бронхов, вызванный физической перегрузкой, холодным воздухом, двуокисью серы. Следует обратить внимание на то, что кромглициевая кислота только профилактическое средство, но сама по себе бронхи не расширяет.

В середине 80-х годов ХХ в. появились лекарственные формы кромглициевой кислоты в виде дозированного аэрозоля, что дало возможность проводить лечение даже маленьких детей. Ингаляции делают 4 раза в сутки. Длительность действия — 5 часов. Лечебное действие развивается постепенно, так что эффективность препарата можно оценить лишь через 4−6 недель от начала приема. При достижении стойкого облегчения дозу препарата уменьшают, причем в последующем его принимают длительное время в качестве препарата базисной терапии. При сезонной астме кромгликат натрия назначают в течение этого сезона.

Побочные эффекты в основном обусловлены местными реакциями. У некоторых детей возникает раздражение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кашель.

Со второй половины 1980;х годов помимо кромглициевой кислоты в клинической практике для базисной терапии стал широко использоваться ингаляционный препарат, обладающий противоаллергической и противовоспалительной активностью, — недокромил натрия в виде дозированного аэрозоля (торговые названия — Тайлед и тайледминт).

По эффективности этот препарат действует аналогично кромгликату натрия, и его действие следует оценивать также не ранее, чем через месяц от начала лечения.

Больным со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (3-я ступень), обычно устойчивым к действию кромонов, а также больным с тяжелым течением назначают другие противовоспалительные препараты — ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны. В настоящее время они являются наиболее эффективными средствами, с помощью которых можно контролировать течение бронхиальной астмы. В данном случае речь идет именно об ингаляционных кортикостероидах. Кроме того, мы не касаемся вопросов о гормонах, которые имеются в виде таблеток или инъекций. Они применяются для контроля над бронхиальной астмой в течение 20 лет, и до сих пор не утихают споры о том, обладают ли они воздействием только на уровне бронхов или оказывают общий, системный эффект. Большинство исследователей в нашей стране и за рубежом считают, что в основном они не действуют системно, оказывая только местный эффект. Сегодня это позволяет рекомендовать ингаляционные кортикостероиды для длительного применения детьми с бронхиальной астмой в качестве контролирующей терапии при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Ингаляционные кортикостероиды оказывают очень мощное противовоспалительное действие и практически не вызывают существенных побочных явлений. К препаратам этой группы относятся бекламетазонадипропионат, будесонид, флутиканазолапропионат, флунизолид, триамциналонаацетонид. Их назначают после ликвидации тяжелого обострения бронхиальной астмы и восстановления бронхиальной проходимости. Длительное применение данных препаратов при планомерном врачебном наблюдении позволяет предупредить обострение бронхиальной астмы и обеспечить больному нормальное состояние здоровья.

В международном руководстве по бронхиальной астме (изд. 2002 г.) на первом плане находятся именно ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны (будесонид, флутиказонапропионат, бекламетазон) как наиболее эффективные контролирующие препараты, рекомендуемые на всех ступенях терапии. Опыт наблюдений за взрослыми больными в различных странах показал, что многие из них почти постоянно принимают ингаляционные кортикостероиды и считают себя практически здоровыми людьми. Недаром многие спортсмены, и в частности некоторые олимпийские чемпионы, сегодня — это бывшие больные бронхиальной астмой, принимающие ингаляционные глюкокортикостероиды.

Таким образом, следует констатировать, своевременное начатое лечение обострения с учетом его тяжести и особенностей заболевания, применение современных эффективных лекарств служат залогом успеха терапии, позволяют быстро стабилизировать состояние больного и в дальнейшем контролировать БА.

2.3 Использование небулайзеров в лечении пациентов с БА

Контролирующая терапия бронхиальной астмы предполагает использование препаратов для неотложной помощи, восстановление и поддержание активности больного, уменьшение побочных эффектов.

В соответствии с критериями тяжести заболевания используются различные методики.

В международном руководстве по бронхиальной астме (2002 г.) на первом плане находятся именно ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны (будесонид, флутиказонапропионат, бекламетазон) как наиболее эффективные контролирующие препараты, рекомендуемые на всех ступенях терапии.

Ингаляционный путь введения медицинских аэрозолей является наиболее эффективным способом доставки лекарственных препаратов при заболеваниях легких: препарат непосредственно направляется к месту своего действия — в дыхательные пути больного. Залогом успешной ингаляционной терапии является не только правильный выбор препарата, но такие факторы, как обучение ингаляционной технике пациента, а также выбор оптимальной системы доставки препарата. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать достаточно высокую депозицию (оседание) препарата в легких, быть надежным и достаточно простым в использовании, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы и небулайзеры.

Небулайзеры имеют самую длительную историю применения и используются в клинической практике более 100 лет. Термин «небулайзер» происходит от латинского nebula (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей»

Небулайзеры делают возможным проведение ингаляции лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, решая проблемы координации «больной-ингалятор». Небулайзеры могут быть использованы у наиболее тяжелых больных, неспособных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп — детей и пожилых. При помощи небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути больного разнообразных препаратов, а также высоких доз.

Однако традиционные небулайзеры не лишены и недостатков: большой объем наполнения камеры наполнения небулайзера, длительное время ингаляции, относительно невысокая легочная депозиция препаратов и др.

Таблица 2 — Преимущества и недостатки струйных и ультразвуковых небулайзеров

В течение многих лет в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяли два основных типа небулайзеров: струйные — использующие струю газа (воздух или кислород) и ультразвуковые — использующие энергию колебаний пьезокристалла. Относительно недавно в мире появился новый, третий тип небулайзеров — Меш-небулайзеры (мембранные). Новый принцип работы мембранных небулайзеров позволяет преодолеть множество недостатков, связанных с применением традиционных струйных и ультразвуковых небулайзеров.

2.3.1 Механизм действия и виды небулйзеров

Механизм действия небулайзера основан на дисперсном распылении лекарственного средства, которое через маску или дыхательную трубку подаётся больному. Благодаря тому, что вещество распыляется на сверхмалые частицы, лекарственное средство попадает во все отделы дыхательной системы и быстро усваивается. Дыхательная трубка (мундштук) более предпочтительна, так как при этом меньшее количество лекарственного средства теряется в носовой полости.

Ультразвуковые небулайзеры. Аэрозоль создается при помощи высокочастотных колебаний, что немало ограничивает количество лекарственных препаратов, которые можно в них применять. Объясняется это тем, что высокая энергия ультразвука может привести к разрушению ряда гормоносодержащих препаратов, антибиотиков и других активных веществ. Вместе с тем, эти аппараты работают бесшумно, они надежны и обладают высокой производительностью. Зачастую их используют для эффективного лечения, увлажнения дыхательных путей, а также в комплексе с кислородной терапией.

Недостатки ультразвуковых небулайзеров: — Неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов. — Больший остаточный объем лекарства. — Повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.

Компрессионные небулайзеры. Аэрозоль создается за счет подачи в камеру воздуха под давлением. Компрессорная технология, создания аэрозоля позволяет применять в таких небулайзерах достаточно большое количество лекарственных препаратов.

Компрессорный небулайзер состоит из электрического компрессора, подающего мощный поток воздуха, и собственно небулайзера, где происходит образование полидисперсного аэрозоля, содержащего частицы с оптимальным размером для поступления в лёгкие.

Компрессорные небулайзеры доступны в цене и эргономичны. Они оптимально подходят для стационарного использования в медицинских и в домашних условиях. Небулайзеры для дома быстро собираются и дезинфицируются, они весьма просты в использовании и могут стать настоящим семейным доктором. Компрессорные небулайзеры могут быть и портативными, работающими не только от сети, но и от аккумулятора. Такой аппарат можно брать с собой при поездках на дальние расстояния. Благодаря легкости в стерилизации и высокой степени надежности такие аппараты могут использоваться даже в машинах скорой помощи.

К недостаткам компрессорных небулайзеров можно отнести:

— Далеко не компактные размеры аппаратов

— высокий уровень шума, что затрудняет их использование у младенцев и маленьких детей.

Преимущества ингаляторов (небулайзеров) компрессорного типа: — Эффективность производства аэрозоля из лекарственных растворов предназначенных для проведения небулайзерной терапии (пульмикорт и т. д.). — Отсутствие остаточного объем лекарства (важно учитывая стоимость некоторых ингаляционных препаратов). — Отсутствие повышения температуры раствора во время небулизации и сохранение структуры лекарственного препарата. Меш небулайзеры. Эти аппараты называют еще небулайзерами третьего поколения. Они сконцентрировали в себе все преимущества ультразвуковых и компрессорных небулайзеров. В списке методов лечения респираторных заболеваний меш небулайзеры занимают особое место. К таким небулайзерам относится и карманный Omron, который производит аэрозоль при помощи вибрирующей металлической мембраны. Жидкое лекарственное вещество при этом просеивается через мельчайшие отверстия, образуя аэрозоль. Зоны терапевтического действия достигают 80% частиц. Частота ультразвуковых колебаний меш небулайзеров на порядок ниже, чем у ультразвуковых, и составляет 180 кГц. Такие ультразвуковые колебания используются для поднятия жидкости и проталкивания ее через отверстия сетки-мембраны. Пониженная частота ультразвука позволяет использовать в меш небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Таким образом, диапазон применения меш небулайзеров повышается. Работают такие аппараты абсолютно бесшумно и могут использоваться для ингаляций даже спящему ребенку.

Аппарат можно использовать в любом положении, даже в горизонтальном. При этом закрытая крышка не позволяет выливаться раствору, что немаловажно для детей и пациентов с ограниченными возможностями. Ингаляция проходит в режиме естественного дыхания с минимальными потерями препарата. Начальный объем лекарства может быть всего 0,5 мл, а остаточный не будет превышать 0,1 мл.

Быстрота ингаляций с использованием меш ингаляторов является немаловажным преимуществом. Раствор лекарственного препарата не нуждается в предварительной обработке, а время ингаляции может быть сокращено до 2−3 минут благодаря высокой эффективности работы аппарата. Компактные размеры небулайзера и небольшой вес вполне позволяют носить его даже в дамской сумочке. Работать небузайзер может либо от сетевого адаптера, либо от двух пальчиковых батареек. С появлением таких небулайзеров наступила новая эпоха: когда небулайзеры можно брать с собой и использовать не только дома, но и на прогулке, за рулем, во время активного отдыха или в офисе. К примеру, для предотвращения приступа людям, которые страдают бронхиальной астмой, достаточно просто нажать кнопку аппарата, наполненного лекарством, и быстро провести ингаляцию. А при лечении такой категории пациентов как грудные дети, меш небулайзер не имеет себе равных.

Струйные небулайзеры. Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли. Воздух или кислород (рабочий газ) входят в камеру небулайзера через узкое отверстие (которое называется Вентури). На выходе из этого отверстия давление падает и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости из резервуара камеры. При встрече жидкости с воздушным потоком под действием газовой струи она разбивается на мелкие частицы, размеры которых варьируют от 15 до 500 µм — это так называемый первичный аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой», в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль — ультрамелкие частицы размерами от 0,5 до 10 µм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (около 99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.

Детский небулайзер включает в себя маску для дыхания, мундштук и наконечник для носа. Некоторые типы ингаляционных небулайзеров дополнительно имеют комплект специальных насадок, запчасти для небулайзера также можно приобретать отдельно. Подбирают их, основываясь на возрасте малыша. Разработаны небулайзеры даже для грудных деток. Для новорожденных маска и насадки сделаны из мягкого пластика, для того чтобы малыш не испытывал неудобства.

Выделяют четыре основных вида ингаляционных небулайзеров: ультразвуковые, паровые, компрессорные и сетчатые. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатками.

Ультразвуковой небулайзер невероятно компактен и при этом превосходно справляется со своим прямым назначением. Однако он имеет один существенный недостаток — во время процедуры, под воздействием ультразвука быстро разрушается структура лекарственного препарата, тем самым ослабляя его действие.

Компрессионный небулайзер понадобится в случае, если ребенок болен обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой или бронхоэктатической болезнью. Для таких респираторных заболеваний компрессионный небулайзер будет более эффективен. Компрессионный прибор лучше всех справляется с задачей по доставке лекарственного препарата в организм малыша. И в педиатрии на сегодняшний день это самый рекомендуемый вид ингаляторов. В основе компрессионного небулайзера, лежит использование воздушных потоков, которые проходя сквозь емкость с лекарственным раствором, захватывают молекулы лекарств и переносят их в дыхательные пути. Минусом такого типа небулайзеров является шум, производимый во время работы, что иногда это пугает детей.

Паровые небулайзеры подобно компрессионным, работают по принципу паровой ингаляции, обеспечивая глубокое проникновение лекарственных средств в дыхательные пути детей. Они одновременно прогревают трахеи и бронхи, что производит быстрый отхаркивающий эффект.

Однако паровой небулайзер имеет некоторые отрицательных моментов. Во время ингаляции ребенок может испытывать чувство сухости в горле, что вызывает дискомфорт при проведении процедуры, некоторые лекарственные препараты при нагревании могут терять свои лечебные свойства, поэтому паровые небулайзеры необходимо использовать под контролем специалиста.

Сегодня сетчатый небулайзер считается самым современный детским ингаляционный прибор. Он полностью бесшумный, и, по мнению педиатров, самый эффективный, потому как доносит лекарственные препараты до самых легких в целостности и невредимости. Впрочем, этот вид небулайзеров самый дорогой из всех ныне существующих.

Для детей небулайзер — это единственный прибор для ингаляции, который можно использовать с самого рождения малыша, ведь в возрасте до 3-х лет ингаляции иными способами категорически не рекомендуются. Благодаря тому, что лекарственное средство попадает непосредственно в дыхательные пути, это эффективный метод лечения ОРЗ у детей. А побочных действий у такого лечения почти нет, так как дозировки препарата минимальны. Небулайзер можно использовать для увлажнения слизистых носа и глотки ребенка в помещениях с сухим воздухом, центральным отоплением, используя обычный физраствор.

2.3.2 Проведение ингаляций медицинской сестрой

1. Пациент должен принять сидячее положение, не разговаривать, прибор ставится вертикально.

2. Процедуру следует проводить через 1,5 часа после еды. На протяжении часа после процедуры следует находиться в помещении, не кушать, стараться меньше говорить.

3. Если воспалены гортань или горло, втягивать и выпускать воздух следует через рот. Для этого есть специальная маска.

4. Если же поражены бронхи, трахеи или легкие, то воздух втягивается также через рот, но с применением мундштука.

5. Перед введением лекарственного средства в прибор следует проверить, не прошел ли срок использования.

6. В качестве растворителя лекарства можно применять только стерильный физраствор, набираемый стерильными шприцами.

7. Аппарат заполняют на 2 — 4 миллилитра, при этом газ должен выходить со скоростью 6 — 8 лмин. В некоторых приборах этот показатель установлен по умолчанию.

8. Во время процедуры воздух втягивается через рот, не спеша и как можно глубже. После вдоха следует на секунду задержать выдох. Но если состояние пациента тяжелое, можно обойтись без этого.

9. Длительность процедуры от 5 до 10 минут, последние минуты процедуры можно легонько постукивать по прибору, чтобы лекарство взбалтывалось.

10. Если с помощью ингаляции были введены гормональные средства или антибиотики, по окончании процедуры нужно промыть полость рта чистой водой.

11. После процедуры аппарат следует помыть водой (желательно стерильной), а также тщательно высушить с помощью и впитывающей ткани.

12. Длительность лечения от 5 до 10 процедур.

Меры предосторожности:

1. Не разбавлять раствор для лечения детей обычной чистой водой, это может спровоцировать бронхоспазм.

2. Не использовать жирные масла, они вредны для органов дыхания ребенка.

3. Не подбирать дозировку препарата самостоятельно. Для ингаляции малышам до трех лет удобнее применять компрессорные аппараты, которые выделяют струю лекарства под давлением. Совсем крошкам можно надевать специальную маску для того, чтобы весь аэрозоль попадал в органы дыхания ребенка, а не разлетался в воздухе. Деткам после 3-х лет уже можно дышать через мундштук.

2.4 Роль медицинской сестры в обучении пациента самоконтролю и пикфлуометрии

Эффективность лечения бронхиальной астмы у пациентов тесно связана с тщательным выполнением ими квалифицированных врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность пациентов об основных факторах, лежащих в основе развития и обострений бронхиальной астмы, а также о существующих современных методах терапии приводит к тому, что многие из них игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или пользуются услугами неспециалистов.

Бронхиальная астма требует от больного длительного, иногда непрерывного и тщательного соблюдения медикаментозных программ, особого режима жизни, целого ряда ограничений. От соблюдения этих условий зависит успешность предлагаемых специалистом программ ведения больных. Обучение пациентов является необходимой составной частью комплексной программы лечения больных бронхиальной астмой.

Для адекватного контроля данного заболевания необходима осведомленность родителей ребенка о болезни и возможностях современной медикаментозной терапии. Одной из лучших и эффективных форм обучения являются систематические занятия. Для этого в лечебно-профилактических учреждения Липецкой области организованы «Школы для больных бронхиальной астмой» или «Астма-школы», занятия в которых проводят врачи-пульмонологи, участковые или семейные (общей практики) врачи. Занятия могут посещат и родители детей с БА.

Основной целью «Школы для больных бронхиальной астмой» является повышение эффективности терапии бронхиальной астмы у пациентов и контроль за течением болезни у них посредством образования самого пациента и его родителей. В ходе этих занятий слушатели получают необходимую информацию о причинах развития бронхиальной астмы, основных способах лечения и методах самоконтроля.

Основные цели обучения в Школах для больных бронхиальной астмой:

— Расширить знания пациентов и их окружения о причинах, симптомах обострениях, приступах, тактике оказания помощи;

— Изучить факторы, способствующие формированию заболевания и определяющие риск развития его осложнений;

— Обучить больных бронхиальной астмой проведению самооценки и самоконтроля в домашних условиях, ведению дневника пациента, а также применению средств доврачебной самопомощи при появлении симптомов.

— Обучить пользоваться пикфлуометром для оценки симптомов болезни;

— Сформировать стойкое убеждение использовать всё возможное и зависящее от самого пациента, чтобы сознательно соблюдать рекомендации врача, лечиться и укреплять здоровье.

Как видно из перечисленного ниже, одним из важнейших моментов в обучении пациентов самоконтролю является освоение пикфлуометрии и ведение дневника наблюдения за состоянием.

2.4.1 Пикфлоуметрия и обучение пациента самоконтролю при бронхиальной астме

Пикфлоуметрия (от англ. — «PeakFlow» — пиковый поток) — это метод определения пиковой объемной скорости форсированного выдоха. Это важнейший тест для больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких, требующими постоянного контроля за состоянием проходимости дыхательных путей. Это особенно важно в тех ситуациях, когда применение более сложных методов недоступно.

Для данного метода исследования существует специальный прибор — пикфлоуметр, который представляет собой мундштук с градуированной шкалой. Современный аппарат удобен и прост в использовании, с его помощью пациент может самостоятельно контролировать свое состояние, рассчитать дозировку принимаемых препаратов и предупредить приступ удушья. Пикфлоуметры бывают как для взрослых, так и для детей. Как правило, дети могут пользоваться прибором уже с 4−6 лет. Пациент должен самостоятельно или при помощи родителей проводить исследование дважды в день, и все показатели пикфлоуметрии заносить в свой график, с помощью которого возможно лучше понять особенности течения бронхита и астмы.

2.4.2 Методика проведения пикфлуометрии

Медицинская сестра должна объяснить пациенту, что процедура делается в положении сидя (или стоя).

Следует убедиться, что индикатор пикфлуометра находится на нуле.

Закрыть нос пальцами, после нескольких спокойных вдохов и выдохов необходимо сделать глубоких вдох, плотно обхватить губами мундштук пикфлоуметра, который следует держать параллельно поверхности пола, и сделать максимально быстрый выдох.

Отметив результат повторить измерение еще 2 раза, не забывая вернуть индикатор в исходное положение. Отметить наивысший результат и внести его в протокол. Соединяя точки значений пикфлоуметрии, построить график колебаний показаний прибора в течение дня, месяца и более длительных интервалов времени. Сравнить показания с должными величинами.

Медицинская сестра порекомендует проводить измерения утром и вечером.

При ингалировании медикаментов для оценки эффекта их действия проводятся измерения до ингалирования и через 20 минут после.

Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте по случаю дня рождения — быстро и энергично.