На данном уровне отрабатываются когнитивные и сенсомоторные умения — комбинация и взаимосвязь сенсорных и моторных навыков, сложные навыки и умения, азы командной работы. В эндохирургии: адаптация к фулькрум-эффекту (зеркально противоположным движениям инструмента и руки за счет опорной точки инструмента), а также двухмерному восприятию манипуляций на экране монитора. На данном уровне происходит полноценный сбор информации (отрабатываются сенсорные умения), анализ полученной информации и выводы в виде постановки диагноза (когнитивные); выполнение лечебных мероприятий, соответствующих данному диагнозу (моторика); вторичный сбор информации и анализ эффективности лечения; его корректировка. Примерами являются: манекены среднего класса, например, HAL фирмы Gaumard; в хирургии — манипуляционные видео-тренажеры, например, СМИТ фирмы 3-Dmed.Аппаратный уровень. На данном уровне воспроизводятся: обстановка медицинского подразделения — операционной, приемного покоя, реанимации, палаты и пр. В имитационной среде используется медтехника или ее точная имитация, а также воссоздаются другие составляющие окружающей обстановки — мебель, материал стен, газовая разводка, внутрибольничный интерком и т. п. Используются при этом медицинские технологии, применяемые в клинической практике. На данном уровне отрабатываются: сенсо-моторика и когнитивность — как и на предыдущей ступени, но по сравнению с ней на более высоком, реалистичном уровне.
Реальная эргономика позволяет отработать более точную последовательность действий, ручную моторику и перемещения по палате (операционной) в ходе диагностики и лечения. На это уровне решается важная учебная задача — уверенная способность действовать в реалистичной среде; выявление и отработка нюансов эксплуатации тех или иных приборов, выработка автоматизма в работе на конкретном медицинском оборудовании. Примерами являются: симулятор среднего класса в палате, оснащенной медицинской мебелью и аппаратурой; органо-комплекс свиньи в лапароскопическом тренажере, оснащенным действующей эндовидеохирургической стойкой. Интерактивный уровень. На данном уровне воспроизводятся: сложное интерактивное взаимодействие робота-симулятора пациента с медоборудованием и курсантом; автоматическое изменение физиологического состояния (изменение ЭКГ, пульса, концентрации кислорода в выдыхаемой смеси, дыхательных шумов и т. п.) в ответ на введение лекарственных веществ, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию и иные воздействия медицинской аппаратуры и действия обучаемых. На этом уровне идет прямая оценка обучаемого, не требующая дополнительной интерпретации, как на предыдущих уровнях. Действия курсантов направлены на практически значимый результат: исходом лечения робота является стабилизация/декомпенсация/ смерть. Экспертная оценка действий курсанта, например, просмотр и анализ видеозаписи, может использоваться в процессе сертификации дополнительно. В хирургическом тренинге реалистичность симуляции (зрительные образы, тактильные ощущения) и объективность оценки действий обучаемого обеспечиваются виртуальным симулятором.
На данном уровне используются следующие технологии: высокопроизводительные цифровые технологии — математическая модель физиологии человека, что позволяет роботу-симулятору давать автоматический индивидуальный ответ на действия курсантов. Инструктор сконцентрирован не на управлении манекеном, а на оценке действий курсантов. В хирургическом тренинге: компьютерная графика, сенсорные (гаптические) технологии. Отрабатываются также: психомоторика и сенсомоторика клинического поведения, отдельные технические навыки и умения, широкий спектр нетехнических навыков. На данном уровне используются так называемые «клинические сценарии», в ходе которых курсанты отрабатывают клиническое мышление в сочетании со сложными практическими действиями. Индивидуальность и дозо-зависимость реакции роботов-пациентов, наряду с ее точностью и достоверностью, позволяют широко использовать интерактивных роботов высшего класса в сертификационных целях. В хирургическом тренинге отрабатываются клинические навыки, отдельные этапы вмешательств и операции целиком. Примером могут служить: роботы-симуляторы пациента высшего класса реалистичности (HighFidelity) и виртуальные симуляторы с обратной тактильной связью, например, iSTAN фирмы CAE Healthcare; ЛОР-симулятор ТЕМПО Воксел.
Ман.Интегрированный уровень. На данном уровне воспроизводятся: интеграция взаимодействующих друг с другом симуляторов и медицинских аппаратов. В ходе операции единая система (робот-симулятор пациента + виртуальный тренажер + медицинская аппаратура) демонстрирует не только изменения жизненных параметров на следящем мониторе, но и показатели диагностических и хирургических систем. На действия курсанта в ходе вмешательства или проведения диагностики возникает индивидуальная физиологическая реакция. Технологии, которые используются на данном уровне: взаимодействие нескольких виртуальных моделей друг с другом, с медаппаратурой, лекарственными веществами и внешней средой. При этом отрабатываются: психомоторика и сенсомоторика технических и нетехнических навыков: коммуникация, лидерство, управление ресурсами команды (CRM), работа в сложной реалистичной обстановке — гибридной операционной, экстренном приемном покое, медицинском вертолете и т. п. В рамках данного уровня решается такая учебная задача, как выработать сложные поведенческие реакции, командное взаимодействие с другими членами медицинской бригады и иные нетехнические навыки, особенно в экстренной ситуации (шок, остановка сердца, массовые поступления больных). Также при разработке сценариев учитывается специфика обстановки или ситуации (радиационная безопасность при выполнении ангиографии; ограниченное пространство, тряска и вибрация в вертолете, пожар в операционной и пр.). Примером являются: комплексные интегрированные симуляционные системы, например, виртуальная гибридная операционная на основе ORCamp компании ORZone, дополненная роботом-симулятором пациента в комплексе с виртуальными тренажерами (ангиографии, эндохирургии и др.).
Заключение
.
В последние годы в развитых странах значительно повысился уровень требований к качеству оказания медицинской помощи и медицинских услуг населению. Это обусловлено как увеличением степени осознания наиболее продвинутой частью населения того, что собственное здоровье является одной из самых важных жизненных ценностей, так и резким повышением юридической и экономической ответственности за допущенные медицинские, прежде всего врачебные, ошибки. В настоящее время существует целый ряд определений понятия «врачебная ошибка»: • Это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества.
• Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков. • Это неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача. • Это неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. Представленные выше определения отражают точку зрения медиков на врачебную ошибку. В то же время действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». В обыденном понимании врачебная ошибка — ненадлежащие действия медицинского персонала, причинившие вред здоровью пациента (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.
07.1993 N 5487−1) (ред. от 29.
12.2006)). Врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (организационно-методической). Также выделяют следующие виды врачебных ошибок: — врачебные ошибки, совершенные по объективным причинам (из-за несовершенства медицины, отсутствия необходимых условий, меняющихся в медицинской науке и практике установок и т. д.); - врачебные ошибки, совершенные по субъективным причинам (из-за недостаточных профессиональных знаний и/или подготовленности, особенностей личности и т. д.). Наряду с этим врачебные ошибки с причинением вреда больному дифференцируют на три категории: 1) врачебные ошибки, которые находятся за пределами знаний и умений современной медицины, они возникли случайно и независимо от врача, их предвидеть и предотвратить невозможно; 2) врачебные ошибки, совершенные непреднамеренно при ответственном и квалифицированном исполнении своих профессиональных обязанностей и связанные с пробелами в медицинских знаниях; 3) врачебные ошибки, обусловленные безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью. Также исследователи из медицинского факультета Университета в Массачусетсе (США) определили, что при 7% амбулаторных визитов к взрослым и 19% - к пациентам детского возраста, страдающим онкологическими заболеваниями, медицинские работники допускают профессиональные ошибки. При этом 20% подобных ошибок связано с неправильным введением (56%) и назначением (36%) фармакологических средств. Из статистических данных известно, что в США ежегодно около 98 тыс. американцев умирает из-за медицинских ошибок.
По данным Всемирной организации здравоохранения, из-за медицинских ошибок в среднем в год в странах ЕС погибают до 20 тыс. человек. В Англии число смертей по причине ошибок медицинских сотрудников превышает 40 тыс. в год, в Австралии — это каждая пятая смерть.
По имеющимся отечественным опубликованным данным, например, больше всего претензий патологоанатомов Санкт-Петербурга к работе: хирургов — до 35%, стоматологов и акушеров-гинекологов — до 15%, терапевтов — до 5−10%, педиатров — 5−6%, травматологов — 5%, врачей скорой помощи — 2%. По данным Центра «Независимая медико-хирургическая экспертиза», по количеству допущенных профессиональных ошибок, ставших поводом обращений в суд, первое место занимают стоматологи, второе — акушеры-гинекологи и третье — хирурги. В настоящее время, естественно, каждая выявленная допущенная врачебная ошибка подлежит рассмотрению профессиональной медицинской комиссией и, в случае необходимости, соответствующей правовой оценке. Общепризнано, что значительная часть ошибок медицинского персонала может быть предотвращена. Для этого каждый медицинский работник должен обладать высоким уровнем профессионализма — сформированным комплексом необходимых знаний, умений и навыков: • Знание — это проверенный практикой результат познания действительности, вернее, её отражение в мышлении человека. •.
Умение — это промежуточный этап освоения нового способа действия, еще не достигшего уровня навыка. • Навык — это способность выполнять целенаправленное действие, доведенное до автоматизма в результате многократного повторения одних и тех же действий или решения типовых задач деятельности. Кроме того, необходимо формировать навыки общения с больным и правильного оформления медицинской документации.
В связи с этим приоритетное общепризнанное направление профилактики и борьбы с медицинскими ошибками состоит в разработке и применении наиболее эффективных методов обучения всех категорий медицинских работников. К ним прежде всего относятся современные обучающие медицинские симуляционные технологии, позволяющие формировать и совершенствовать профессиональные мануальные, манипулятивные и коммуникативные умения и навыки, а также процессы принятия оптимального врачебного решения. Подобными новыми обучающими медицинскими технологиями оснащены специально созданные в высокоразвитых странах медицинские симуляционные центры, успешно осуществляющие профессиональную подготовку всех категорий медицинских работников. Основной методической особенностью функционирования таких медицинских симуляционных центров является необходимость систематической комплексной модернизации установленного в них медикотехнического и учебно-педагогического оборудования с использованием постоянно обновляющихся высокоскоростных мультимедийных средств. Данная система может использоваться при отработке у медицинских специалистов умений и навыков оказания лечебно-диагностической помощи в хирургии, анестезиологии, реаниматологии, травматологии, скорой медицинской помощи, оториноларингологии и других смежных областях медицины.
Список литературы
Алипов Н.Н., Соколов А. В., Сергеева О. В. Контроль знаний в медицинских вузах: проблемы и пути решения // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2013. — №.
4. — С. 55−63.Бордовская Н. В. Современные образовательные технологии. — М.: КНОРУС, 2013. ;
С. 71−84.Вербицкий А. А. Контекстно-компетентностный подход к модернизации образования // Инновационные проекты и программы в образовании, 2011. № 4. С. 3−6.Егорова И. А. и др. Применение симуляционных образовательных технологий в интересах повышения квалификации и профессионализма медицинских работников // Кремлевская медицина.
Клинический вестник. — 2012. — № 4. — С.
88−93.Егорова И. А., Шевченко С. Б. и др. Инновационные образовательныетехнологии в непрерывном медицинском образовании врачей // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2013. — № 2.Кириков О. И. и др.
Образовательно-инновационные технологии: теория и практика. — Воронеж: ВГПУ, 2013.
Ковалев С.П., Миронов С. П. и др. Разработка системыформирования и оценки профессиональных медицинскихумений и навыков с использованием передовых симуляционных технологий // Кремлевская медицина. Клиническийвестник. — 2011. — № 2. -.
С. 97−102.Кулакова Е. Н., Болотских В. И., Настаушева Т. Л. Компетенции: из прошлого в настоящее // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2014.
— № 2. — С. 52−60.Миронов С. П., Арутюнов А. Т. и др. Применение технологий виртуального образования в системе послевузовского и дополнительного обучения врачей / Кремлевская медицина.
Клинический вестник.- 2010. — № 1. — С.
83−86.Найговзина Н. Б., Филатов В. Б., Горшков М. Д. и др. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении. — М., 2012. — 56 с. Пальчун В. Т Врачебные ошибки — классификация ипредупреждение // Вестник оториноларингологии. -.
2015. -№ 1.Пилипец Л. В. и др. Проблемное обучение: от Сократа до формирования компетенций // Фундаментальные науки, 2014. №.
5. С. 860−864.Полат Е. С. Новые педагогические и информационные технологии в системе образования. — М.: Академия, 2015.
— С. 3−17.Решетняк В. К., Турзин П. С. Создание системы непрерывного последипломного дистанционного образования врачей// Современные вопросы лечебной и профилактической медицины / Под ред. Н. П. Миронова. — М.: Изд-во «ЛЕСАРарт», 2014. — С.
41 -45. Романцов М. Г., Гребенюк Т. Б., Сологуб Т. В. Использование методов конструктивной педагогики в реализации Болонской декларации при обучении будущих врачей // Здравоохр. Рос. Федерации.
— 2011. — № 1. — С. 32−35.Романцов М. Г., Мельникова И. Ю. Инновации в медицинском образовании посредством внедрения педагогических технологий // Успехи современного естествознания. -.
2015. — № 2. — С. 189−194.Свистунов А. А., Шубина Л. Б., Грибков Д. М. Доверие к современному медицинскому образованию // Медицинское образование и профессиональное развитие. — 2014.
— № 2. — С. 41−51.Эльчиян Р. А., Фёдоров В. Ф. и др. Проблемы и перспективы электронного образования вмедицине // Кремлёвская медицина. -.
М. 2014. — № 2. — С.90−95.
