Фонды обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) являются значимыми современными источниками финансирования оказания медицинской помощи. Состояние общественных финансов в сфере оказания публичных медицинских услуг следует рассматривать в более широком контексте с учетом ситуации со здоровьем населения, состояния здравоохранения и его финансового обеспечения.

Средняя продолжительность жизни неуклонно растет. С 30 лет в конце XVIII в. в Европе она выросла к середине XX в. до 46 лет, а к началу XXI в. — до 66 лет. Среднеевропейский возраст — 80 лет, в США — 78 лет, в Японии — 83 года. В России средняя продолжительность жизни в 2012 г. составила 70 с небольшим лет. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2050 г. в мире будет 2 млрд людей старше 60 лет.

При позитивном содержании этой тенденции, с точки зрения граждан, увеличение средней продолжительности жизни значительно усиливает нагрузку не только на пенсионный бюджет, но и на бюджеты здравоохранения. В Евросоюзе и США совокупные расходы на медицинские услуги составляют 14−17% ВВП. В России общие расходы на здравоохранение не достигают 6% ВВП (что примерно соответствует уровню Китая и Республики Корея), в том числе государственные расходы — 3,7% ВВП. В абсолютном выражении потребление медицинских услуг на душу населения почти в четыре раза меньше, чем в странах ОЭСР.

Эффективная и мощная система здравоохранения складывается в тех странах, где наибольшую часть инвестиционных и текущих затрат берет на себя государство, обеспечивая адекватный потребностям современного человека уровень качества и доступности медицинских услуг. Выделив государственные расходы по линии бюджета и внебюджетных фондов, следует отметить их устойчивый рост в абсолютном выражении. За 10 лет государственные расходы на медицину увеличились в десять раз, достигнув 2,4 трлн руб. в 2013 г. Однако в неизменных ценах расходы устойчиво снижались и лишь в 2006 г. вышли на уровень 1994 г. По отношению к ВВП расходы остаются практически на неизменном уровне и существенно уступают расходам западноевропейских стран (3,7% по сравнению с 6−9% в большинстве стран ЕС).

При этом инерция сокращения расходов сохраняется вплоть до 2020 г. К этому времени планируется сокращение расходов на здравоохранение до 2,5% ВВП. Частично это объясняется более активным ростом внебюджетных источников финансирования — средств предприятий и граждан. Это отражает их растущее благосостояние, позволяющее увеличивать личный и корпоративный бюджет медицинских расходов. Однако экспертно доказана необходимость повышения доли здравоохранения, гарантированного государством, хотя бы до 5−6% ВВП. По расчетам Министерства здравоохранения, в этом случае улучшение качества жизни коснется к 2020 г. более 1 млн чел.

В сохраняющейся системе лишь треть пациентов удовлетворены качеством медицинских услуг. В России самый продолжи тельный больничный лист, самый высокий показатель общего бремени болезней в Европе и самый низкий уровень продолжительности жизни. Подсчитано, что экономика ежегодно теряет более 20% ВВП из-за плохого здоровья россиян. Если не реформировать существующую систему здравоохранения, к 2020 г. потери национальной экономики увеличатся вдвое.

В Стратегии 2020 г. намечены меры комплексного развития системы охраны здоровья. С финансовой точки зрения следует признать обоснованными увеличение затрат на оплату труда медицинских работников, повышение косвенных налогов на отдельные продукты питания, наносящие наибольший вред здоровью, снижение (или отмену) НДС на продукты, сокращающие риск заболеваний, налоговое стимулирование населения к ведению здорового образа жизни, финансирование строительства объектов массового спорта и т. д.

Рассмотрим основы финансирования медицинского обеспечения более подробно. В России сложилась смешанная система финансирования (рис. 6.12).

Рис. 6.12. Финансирование медицинского обеспечения Российская модель финансирования, действующая с 2010 г., основана на страховых принципах. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) создана для обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) и сформирована в соответствии с Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-?З от 29 ноября 2010 г.

Будучи элементом государственного социального страхования, медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи не за свой счет, а за счет средств ОМС.

Медицинское страхование, таким образом, является формой социальной защиты интересов населения.

Бюджетные источники через обязательные страховые взносы работодателей обеспечивают работающее население. Страхователи и плательщики страховых взносов — предприятия, организации, граждане-предприниматели и лица свободных профессий. Внебюджетные источники (через систему обязательного медицинского страхования) обеспечивают неработающее население. Страхователями в этой системе являются органы исполнительной власти субъектов и муниципалитеты, осуществляющие уплату страховых взносов за неработающую часть населения.

Государственные источники дополняются добровольными денежными ресурсами населения по линии платного медицинского обеспечения. Оно может оказываться как работающим, так и незанятым гражданам.

Действующий механизм финансирования здравоохранения показан на рис. 6.13.

Рис. 6.13. Бюджетно-страховой механизм финансирования здравоохранения:

1 — страховые взносы; 2 — страховой договор; 3 — страховой полис; 4 — счет для оплаты; 5 — деньги по счету; 6 — окончательный расчет В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованные граждане имеют право:

• • на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• • выбор и замену страховой медицинской организации, выбор врача;
• • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о медицинской помощи;
• • защиту прав и законных интересов, в том числе персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
• • возмещение страховой медицинской организацией ущерба при ненадлежащем исполнении медицинской помощи.

Конкретным инструментом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, является полис обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица вправе обратиться с заявлением в любую страховую медицинскую организацию из реестра, по месту как постоянного, так и фактического проживания, и должны быть обеспечены полисом обязательного медицинского страхования. Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (ст. 45 Федерального закона). Любой отказ в оказании медицинской помощи при предъявлении полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Государственная помощь населению предоставляется по трем каналам — из федерального бюджета, из бюджетов территорий и из фондов обязательного медицинского страхования. В рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения»^[1] на период 2013—2020 гг. общее финансовое обеспечение в размере 33,7 трлн руб. складывается из средств федерального бюджета — 2,7 трлн руб., из консолидированных бюджетов субъектов Федерации — 10,5 трлн руб. и из средств фондов обязательного медицинского страхования — 17,1 трлн руб.

Структура расходов на ближайшие годы приведена в табл. 6.16.

Таблица 6.16. Расходы бюджетов бюджетной системы РФ в сфере здравоохранения, млрд руб.

Из этой таблицы следует некоторое преобладание бюджетных средств в общем финансировании, но постепенное уменьшение их доли. В то же время доля фондов обязательного медицинского страхования в совокупном бюджете увеличится к 2015 г. с 38% почти до половины (48%). Таким образом, акцент в финансовом обеспечении переносится с бюджетного финансирования на систему обязательного медицинского страхования^[2]. В перспективе в стране будет осуществляться исключительно одноканальное финансирование — по линии медицинского страхования.

Рассмотрим функционирование фондов медицинского страхования подробнее. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТТФОМС) созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета РФ № 4543−1 от 24 февраля 1993 г. Их цель — реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан путем управления средствами ОМС.

Фонды действуют как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. В структуру системы ОМС входят 84 территориальных фонда медицинского страхования, 70 страховых медицинских организаций (СМО) и 216 филиалов СМО. Наиболее крупные страховые медицинские компании — МАКС-М, СМК ОАО «РОСНО-МСО», АО СК «СОГАЗ-Мед». В системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8059 медицинских организаций. Численность граждан, застрахованных по ОМС, составила 141,2 млн чел., в том числе 54,6 млн работающих граждан и 85,6 млн неработающих граждан.

Основными источниками доходов бюджетов фондов ОМС являются страховые взносы работодателей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (табл. 6.17).

Уровень взносов на ОМС работающего и неработающего населения вырос с 431,3 млрд руб. в 2008 г. до 865 млрд руб. в 2012 г. В медицинские организации поступило 727,2 млрд руб. Финансовое обеспечение одного застрахованного жителя средствами обязательного медицинского страхования в 2012 г. в среднем составило 4537,4 руб.

Таблица 6.17. Тариф страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, %.

Общий бюджет фондов медицинского страхования показан в табл. 6.18.

Таблица 6.18. Бюджет фондов обязательного медицинского страхования, млрд руб.

Рассмотрим функциональное назначение Федерального фонда ОМС. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России. Одновременно фонд выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории Российской Федерации. Выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС происходит путем перераспределения средств в форме субвенций территориальным фондам.

При предоставлении субвенций используются оценочные критерии: наличие утвержденной территориальной программы ОМС; полнота сбора страховых взносов; наличие фактов изъятия и нецелевого использования средств ОМС в регионах; дотационность бюджета субъекта РФ; комплексный показатель здоровья населения.

Федеральный фонд ОМС предназначен также для финансирования целевых программ и осуществления контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования на территориях. В его функции входят сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, методическая работа.

Помимо взносов работодателей по указанному тарифу в федеральный фонд поступают:

• • взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
• • ассигнования из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
• • добровольные взносы юридических и физических лиц;
• • доходы от использования временно свободных финансовых средств;
• • страховые запасы финансовых средств фонда.

Как и другие внебюджетные фонды (ПФР РФ и ФСС РФ), фонд обязательного медицинского страхования получает межбюджетные трансферты из федерального бюджета (табл. 6.19).

Таблица 6.19. Межбюджетные трансферты бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования, млрд руб.

Бездефицитный бюджет у фонда ожидается начиная с 2014 г. (табл. 6.20).

Таблица 6.20. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ, млрд руб.

Территориальные фонды ОМС аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ ОМС, что гарантирует целевое использование собранных страховых средств. Их должно быть достаточно, чтобы оказывать минимум услуг обязательного медицинского страхования, который гарантирован по полису ОМС. Данный минимум является базовой программой ОМС. Это часть Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ^[3].

Согласно Программе подушевые нормативы финансового обеспечения (без средств из федерального бюджета) установлены в размере 7633,4 руб. на 1 чел. в год, из них: 4102,9 руб. — за счет средств обязательного медицинского страхования; 3530,5 руб. — за счет средств соответствующих бюджетов (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Подушевой норматив финансового обеспечения медицинской помощи, руб. на человека в год В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), в отдельных случаях — специализированная медицинская помощь (вакцинация, помощь при опасных и инфекционных заболеваниях).

Если средств для оказания услуг в рамках базовой программы ОМС не хватает, из Федерального ФОМС поступает помощь в виде субвенции на финансирование территориальных программ ОМС субъектов Федерации (в перспективе — по единому нормативу). Если же и Федеральный фонд испытывает недостаток средств вследствие недополучения страховых взносов, предусматриваются прямые дотации из федерального бюджета. Это определяется конституционным гарантированием бесплатной базовой медицинской помощи. В 2012 г. только в 12 субъектах РФ финансирование программ бесплатной медицинской помощи было бездефицитным. Дефицит финансирования свидетельствует о том, что достаточно большая часть медицинских услуг, которая должна гарантироваться существующими программами (через ОМС и средства бюджетов трех уровней и внебюджетных фондов) фактически не исполняется. Одна из причин дефицитности системы ОМС — не только завышение объема программ медицинской помощи, но и недостаточно высокие доходы населения регионов для того, чтобы оплачивать медпомощь через страховой тариф ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют распределение средств по следующим каналам:

• • финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями по дифференцированным подушевым нормативам;
• • выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования. Выравнивание происходит путем перераспределения средств территориального ФОМС филиалам для достижения на территории среднедушевого норматива обеспеченности медицинскими услугами;
• • предоставление ресурсов страховщикам при нехватке у них средств;
• • накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
• • контроль рационального использования финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование.

Политика в сфере здравоохранения направлена на усиление и конкретизацию государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, развитие конкуренции в сфере предоставления медицинских услуг.

В рамках государственной политики в области здравоохранения делается акцент на преимущественное развитие страховой, а не бюджетной медицины. С этой целью намечены:

• • постепенный переход, начиная с 2013 г., к преимущественно одноканальному финансированию медицинской помощи через систему ОМС;
• • введение единых стандартов и порядков оказания медицинской помощи;
• • передача субъектам РФ полномочий по обеспечению лекарственными средствами граждан по отдельным заболеваниям;
• • включение с 2015 г. высокотехнологичной медицинской помощи в базовую программу ОМС;
• • внедрение единого норматива субвенции на реализацию территориальной программы ОМС;
• • переход на единый размер страхового взноса на ОМС неработающего населения.

Переход на одноканальность финансирования имеет своей целью сконцентрировать усилия и источники обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. В результате реформирования Федеральный фонд ОМС концентрирует ресурсы, поступающие по страховым тарифам, и выделяет средства территориальным фондам. Территориальные фонды наделяют средствами страховые медицинские компании, и те уже работают с медицинскими учреждениями. Единственным страховщиком в системе ОМС становится фонд ОМС. Страховая медицинская организация фактически теряет статус страховщика, функция защиты прав застрахованных закрепляется за территориальными фондами.

Устойчивость финансовой системы ОМС обеспечивается ее единством по территории всей страны. По мере наращивания финансирования набор медицинских услуг в рамках ОМС должен расширяться, поскольку сейчас покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых нуждаются люди.

С целью полноценной реализации страхового принципа, предполагающего адекватную компенсацию человеку расходов на его лечение, необходимо обеспечить увязку между объемами страхового взноса и получаемыми медицинскими услугами.

Важной является необходимость обеспечения равного доступа и по единым экономически обоснованным тарифам к медицинской помощи в рамках системы ОМС всех лечебных учреждений и медицинских работников: государственных медицинских организаций, частных клиник и частнопрактикующих врачей.

Разграничение медицинских услуг на платные и бесплатные должно быть четко и ясно обозначенным по направлениям и по источникам (бюджет — обязательное медицинское страхование — средства граждан — источники предприятия — ресурсы и резервы самих медицинских учреждений). Ответственность за рациональное использование ресурсов обеспечивается организацией профессионального и общественного мониторинга результатов и эффективности лечения.

• [1] Утверждена распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. № 2S11-P.
• [2] Во многих странах преобладает бюджетное, а не страховое финансирование медицины (Великобритания, Канада, Австралия, Швеция).
• [3] Программа реализуется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856.