Структура психических расстройств при эпилепсии

В настоящее время все нарушения психики при эпилепсии принято рассматривать в зависимости от времени их появления по отношению к припадкам, что позволяет говорить об иктальных, преиктальных и интериктальных психических расстройствах.

Психические нарушения в продроме припадка (преиктальные)

Продромальный период болезни у больных эпилепсией, как правило, складывается из различных расстройств, которые предшествуют первому пароксизмальному состоянию, т. е. манифестации болезни в наиболее типичном ее проявлении. Среди данных расстройств в доманифестныи период ведущее место занимают расстройства сна, сноговорения, снохождения, ночные страхи. На разных этапах преморбидного периода у больных отмечается разной степени выраженности головная боль, которая по мере приближения к манифестации заболевания принимает в большинстве случаев более интенсивный характер. Среди преобладающих симптомов, характерных для доманифестной стадии, выделяется ночной энурез, оцениваемый рядом авторов как эпилептический эквивалент.

Продромальные явления включают: эпизодические приступы головокружения, головных болей, тошноты, нарушения сна, дисфорические состояния, вегетативные проявления, аффективные нарушения в форме дисфорической или гневливой депрессии, гипоманиакальных состояний; сенестопатии, характеризующиеся неопределенными ощущениями, онемением, покалыванием в различных частях тела и внутренних органах; ипохондрические состояния, выражающиеся в повышенном внимании к своему здоровью, мнительности; изменчивые бессудорожные пароксизмальные состояния, проявляющиеся в кратковременных миоклонических подергиваниях отдельных мышц или групп мышц, малозаметных для окружающих. В качестве преобладающих продромальных явлений отмечаются астеническая симптоматика, вегетативные расстройства.

Задержка развития в ряде случаев выступает первым признаком эпилептического процесса, предшествуя собственно судорожной симптоматике, которая при раннем (допубертатном) начале заболевания также препятствует становлению когнитивных навыков.

Психические расстройства как компонент приступа (иктальные)

Сумеречное помрачение сознания характеризуется психомоторным возбуждением, аффектом тоски, злобы, страха, гнева; могут отмечаться галлюцинации, бредовая интерпретация и восприятие окружающего, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, амнезия.

Еще К. Ясперс (1997) выделял «ориентированные сумерки», во время которых больные сохраняли ориентировку, путешествовали, но «иногда совершали и странные поступки», а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чужому.

Психомоторные припадки подразделяются на: а) автоматизмы еды — жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов — потирание рук, лица, расстегивание одежды; д) речевые автоматизмы — звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы — непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных действий — отключение сознания в транспорте — больные не помнят, как оказались на той или иной остановке, в том или ином месте; ж) сексуальные автоматизмы — эксгибиционизм.

Психосенсорные припадки — дереализация и деперсонализация, явления «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», иллюзорные и галлюцинаторные переживания, сноподобные состояния (dreamy states). Отмечается нарушение восприятия пространства, формы, величины предметов. При психосенсорных эпилептических пароксизмах сознание бывает изменено, и больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает. Все окружающее расценивается больными как измененное (предметы увеличиваются или уменьшаются в размерах, удаляются или приближаются, иногда воспринимаются как в тумане, подчас изменяется окраска окружающего). Разные авторы различным образом трактуют понятие деперсонализации: одни понимают его как расстройство в первую очередь самосознания при ясном общем сознании, другие включают в понятие деперсонализации и общую дезориентированность.

Под термином аффективные пароксизмы объединены различные кратковременные расстройства настроения, в ряде случаев сопровождающиеся сужением сознания.

Пароксизмально возникающие депрессивные состояния сопровождаются апатией, тревогой, страхом, немотивированным возбуждением с агрессией и аутоагрессией, приступами беспричинного тоскливо-злобного настроения с подозрительностью, мнительностью или безразличия к окружающему, когда все, по описанию больных, становится «немило», лишено смысла.

Реже отмечаются пароксизмы радости, блаженства, «кайфа, эйфоричности», удовольствия, необычной безграничной любви к окружающим. В зарубежной литературе подобные «приятные» эмоциональные ощущения счастья, радости обозначаются как «эпилепсия Достоевского». Один больной описывал на фоне головокружения ощущение радости, блаженства, умиротворенности, «какой-то отдаленности от окружающего», продолжавшееся 5−7 минут. Особенностью данных пароксизмов в отличие от фазных циклотимоподобных состояний является внезапное начало и внезапный конец, в ряде случаев с последующей амнезией и, как правило, сном.

У ряда больных психопатологическая картина аффективных пароксизмов соответствует клинике " панических атак" , когда больные испытывают чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, крушения окружающего, что сочетается с вегетативными проявлениями (сердцебиением, звоном в голове, гипергидрозом лица и ладоней, тахикардией, ощущением нехватки воздуха). Психическое состояние обследуемых при наличии пароксизмальной дисфории характеризуется внезапно возникающим беспричинным состоянием злобы, агрессии, гнева, ярости на фоне тоскливого настроения, жестокости в отношении даже самых близких людей. Больные в ряде случаев, по их описанию, не владея собой, совершают немотивированные аутои гетероагрессивные поступки — затевают ссоры, ломают мебель, бьют посуду, впоследствии относясь к ним как к чему-то невозможному, чуждому.

При идеаторных пароксизмах возникает навязчивая насильственная мысль, идея, которая постоянно преследует больного. В период пароксизма он не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить действие, хотя и понимает всю его никчемность, нелепость в данной ситуации. По выходе из пароксизма больной не может понять, что с ним происходило, так как данное состояние, как и любое пароксизмальное, имеет тенденцию самопроизвольно начинаться и так же, независимо от воли больного, заканчиваться.

Соматосенсорные пароксизмы характеризуются элементарными сенсорными ощущениями (ползанье мурашек, прохождение тока, жжение, покалывание, онемение). Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмальные состояния представляют собой различные по фабуле и степени выраженности слуховые, зрительные, обонятельные нарушения восприятия в виде кратковременных, изолированных, элементарных простых галлюцинаций и иллюзий.

Вегето-висцеральные пароксизмы включают вегетативные нарушения с внезапной гиперемией лица, похолоданием конечностей, ощущением озноба, жаждой и полиурией, повышенным потоотделением, тахикардией с ощущением сердцебиения и повышением артериального давления, возбуждением, сменяющимся через 1−3 минуты слабостью, вялостью, сонливостью.

3. Психические нарушения в межприступном периоде (интериктальные) наиболее полно представлены в МКБ-10.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.62). Основой клинической картины является астенический синдром, который характеризуется эмоциональной лабильностью, слабостью, гиперсенситивностью, головокружениями, снижением моторной активности, быстрой утомляемостью, раздражительностью, нарушениями концентрации внимания, слезливостью.

Легкое когнитивное расстройство (F06.72). Снижение когнитивной продуктивности при данном расстройстве проявляется в сферах памяти, мышления, речи, поведения. В плане памяти это проявляется в затруднениях запоминания и воспроизведения нового материала, в мышлении — в затруднении формулировки общих и абстрактных идей, в речи — в затрудненном поиске слов, в поведении — в некоторой растерянности и аффекте недоумения.

Деменция в связи с эпилепсией (F02.8×2) заключается в прогрессирующем нарушении всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, ослаблении познавательных способностей и запоминания, возрастающей узости суждений, неумении отличить существенное от несущественного, неспособности к синтетическим обобщениям; на заключительных этапах заболевания развиваются замедление и монотонность речевой продукции, что иногда обусловливает ее своеобразную разорванность.

Нарушения мышления представлены изменением темпа, последовательности процесса, логическими особенностями его построения (замедленностью, конкретностью, обстоятельностью, ригидностью, вязкостью, резонерством) с преобладанием тех или иных расстройств. Тугоподвижность мышления находит отражение в произвольной речи больных, они не могут отвлечься от второстепенных деталей, при этом цель высказывания теряется, часто используются ответы-штампы, заимствованные из профессионального обихода, иногда наблюдаются «запаздывающие» речевые реакции. Резонерство, особенно у больных с легкой деменцией, отличается поучительным тоном, при поверхностных, бедных по содержанию, приуроченных к конкретной ситуации высказываниях. Прогрессирующая олигофазия (прогрессирующее оскудение словарного запаса) становится более выраженной по мере утяжеления деменции. При тяжелой степени слабоумия явления олигофазии часто сопровождаются вычурностью, своеобразным построением фраз.

Расстройство функции внимания у больных эпилепсией проявляется снижением способности к поддержанию и концентрации внимания, что особенно наглядно видно при выполнении соответствующих тестов.

Нарушения памяти, как правило, обусловлены не только ее прямым поражением, но и влиянием других психопатологических расстройств (внимания, настроения, возможности осмысления происходящего вокруг и т. д.). По мере утяжеления деменции мнестические нарушения нарастают. При легкой степени слабоумия память бывает снижена незначительно как на недавние (касающиеся бытовых проблем), так и на отдаленные события (запамятование имен, названий, чисел, автобиографических дат). Ослабляется запечатление новых фактов, особенно мало затрагивающих интересы пациентов, что приводит к снижению общей информированности. При умеренной степени слабоумия выраженность мнестических расстройств возрастает. Страдают и запоминание, и репродукция. Удерживается хорошо усвоенный и знакомый материал, гораздо хуже усваиваются недавно приобретенные сведения. Наблюдается неравномерность поражения запасов памяти — одни факты пациенты помнят лучше, другие хуже. У больных с тяжелой деменцией значительное снижение памяти как на недавние, так и на отдаленные события сопровождается выраженной инертностью психических процессов, снижением всех форм познавательной деятельности. Указанные расстройства памяти подтверждаются объективными сведениями от родственников пациентов, отмечающих более высокий уровень памяти в прошлом.

Волевые нарушения при легкой деменции проявляются импульсивностью, бестактностью, болтливостью. При умеренной деменции наблюдаются нарастание вялости, безынициативности, огрубение социального поведения. Во многих случаях отмечается некритичность к своему поведению, возможностям, заболеванию. Для тяжелой деменции характерно обеднение эмоциональных реакций, безразличие к окружающему, ослабление побуждения. Также утрачивается критика к своему состоянию, поведению, окружающей обстановке.

Согласно МКБ-10 систематика интериктальных эпилептических психозов производится по синдромальной структуре.

При наличии эпилептического психоза в форме галлюииноза (F06.02) отмечаются яркие зрительные, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени, непонятного гула, звуков, голосов, нередко осуждающего и императивного характера; реже — обонятельные, тактильные галлюцинации. Отличительной особенностью галлюцинаций является их конкретный, однообразный характер; на фоне ясного сознания в ряде случаев выявляется бредовая трактовка галлюцинаций при отсутствии доминирующих бредовых расстройств.

Для диагностики бредового (шизофреноподобного) расстройства в связи с эпилепсией (F06.12) необходимо наличие бреда, ясного сознания, в единичных случаях — галлюцинаций.

При наличии паранойяльного психоза отмечаются несистематизированные бредовые идеи (ревности, отношения, преследования, ущерба, ипохондрического содержания). В отличие от психозов при шизофрении бредовые идеи монотематические, обыденные, конкретные, без тенденции к систематизации. Наиболее отчетливо паранойяльный синдром формируется при наличии у больных таких специфических эпилептических изменений личности, как недоверчивость, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность.

При галлюцинаторно-параноидном психозе выявляются бредовые идеи преследования, воздействия, величия с параноидным восприятием и интерпретацией окружающего, в отличие от шизофренических бредовых идей. Они конкретны по содержанию, наглядны, однообразны, отрывочны; присутствуют истинные зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания. Психотическая симптоматика при эпилепсии характеризуется яркостью, чувственной окрашенностью.

Парафренный психоз подразумевает наличие псевдогаллюцинаций, симптома открытости мыслей и других явлений психического автоматизма с чувством овладения. Характерные признаки — грандиозность бредовых идей, ригидность мыслительных процессов, лабильность эмоциональных реакций, что отличает эпилептические психозы от психотических расстройств иной этиологии и согласуется с высказанным еще в 1875 г. утверждением Р. Samt (1875), согласно которому основные проявления эпилептической болезни — это сочетание устрашающих переживаний с бредом величия, религиозный бред. Часто в структуру бреда включаются мифологические, религиозные, мессианские мотивы, мотивирующие поведение больного.

При депрессивном психотическом расстройстве (20,3% случаев) в связи с эпилепсией (F06.322) отмечаются: суточные колебания настроения с усилением тревожно-депрессивного настроения утром, неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении; периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской, суицидальными мыслями, идеями самообвинения, малоценности.

При диагностике психотического маниакального расстройства (3,5%) в связи с эпилепсией (F06.302) констатируются: периоды «подъема, повышенной энергии, прилива сил», эйфоричность; сочетание повышенной активности с раздражительностью, брутальностью; у ряда больных выявляется непреодолимое влечение к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам.

Характерной отличительной особенностью эпилептических аффективных психозов является значительное присутствие дисфорических компонентов в структуре как депрессивных, так и маниакальных психозов.

Кататонические психозы (2,5%) при эпилепсии (F06.12) возникают относительно редко. В клинической картине преобладают субступорозные состояния с негативизмом или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным стереотипным бормотанием или импульсивным возбуждением. Нередко кататонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами «мимо» .

С начала XX в. большинство психиатров выделяли дифференциально-диагностические признаки, или отличительные особенности, психозов при эпилепсии.

Рассматривая возможность взаимоотношения шизофрении и эпилепсии, А. И. Болдырев (2000) пришел к выводу, что доказательством симптоматического характера шизофреноподобных психозов при эпилепсии является тот факт, что в настоящее время при лечении больных эпилепсией можно добиться существенной или даже полной редукции шизофреноподобной симптоматики, после чего в клинической картине на первый план выступают изменения личности и снижение интеллекта, характерные для эпилепсии, а также нарушения мышления. Это, как считает автор, позволяет говорить о том, что психозы с шизофреноподобной симптоматикой у больных эпилепсией — проявления основного заболевания и нет причин рассматривать их как комбинацию эпилепсии с шизофренией.

Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов наиболее значимы: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, явления интеллектуально-мнестического снижения. Формирование стойкой и в ряде случаев хронической психотической симптоматики происходит при длительном течении эпилептического процесса, наличии специфических эпилептических изменений личности, т. е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором психоза. Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминают аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако они отличаются по динамике и сопровождаются несвойственными шизофрении органическими симптомами. В отличие от пациентов с шизофренией больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывают свои переживания, для них характерна большая доля дисфорических компонентов. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризуется нелепостью (бред величия, реформаторства и т. д.) и витальным оттенком переживаний. Однако основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.

Органическое аффективное расстройство в связи с эпилепсией (F06.3). Аффективные расстройства в виде депрессии встречаются наиболее часто. Основные проявления при эпилепсии — тревога, тоска, чувство бесцельности и бесперспективности существования, нередко идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. У большинства больных депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом в виде в головных болей, гиперестезии, снижения аппетита, расстройства сна с кошмарными сновидениями, ощущения общей слабости, вялости, разбитости; больные выглядят вялыми, погружены в собственные переживания, безучастны к происходящему вокруг, медлительны в движениях и речи, непродуктивны на работе.

Нередко депрессивные состояния носят психогенный характер в связи с осознанием больными наличия у них тяжелого заболевания, страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в школе, возможностью получения серьезного увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками приводят к формированию у больных тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями.

Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией (F06.4) характеризуется основными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации. Такое расстройство включает собственно тревогу, панические атаки и фобическую симптоматику.

Органические расстройства личности в связи с эпилепсией (F07.02). Формирование изменений личности идет параллельно развитию заболевания. По мере прогрессирования болезни, эпилептизации мозга и изменения социального функционирования больного степень их выраженности нарастает. Основными чертами психики у обследуемых больных являются застойность и полярность аффекта, выражающиеся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией личностных особенностях, как эгоцентризм, злопамятность, мстительность, злобность, брутальность. По мере прогрессирования заболевания больные все более утрачивают гибкость, подвижность, становятся мелочными, своенравными, властными, иногда — приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми. Причем части больным свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия — к другим лицам, что подтверждает одну из основных особенностей эпилептического характера — полярность. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит ее реакциям на отношение окружающих, а также на осознание болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере отмечаются такие не свойственные больным ранее особенности, как настороженность, ощущение недоверчивого отношения окружающих к себе, сензитивность, подозрительность, тревожность, чувство ущербности, неуверенность в себе, ипохондрические переживания.