Диагностика шизофрении и расстройств шизофренического спектра в судебно-психиатрической практике

Диагностика шизофрении и расстройств шизофренического спектра наиболее часто по сравнению с другими психическими заболеваниями вызывает значительные диагностические и экспертные сложности (с преобладанием гиподиагностики), обусловливая назначение повторных СПЭ. Это связано с несколькими причинами: особенно выраженным в последние десятилетия патоморфозом «классической» клинической картины заболевания (преобладание нозологически нейтральных психопатоподобных, неврозоподобных и субпсихотических расстройств), сходством ряда симптомов с проявлениями других нозологических форм. Большое значение для диагностических и экспертных ошибок имеет и склонность больных скрывать болезненные переживания, а также объяснять их психологически понятным образом.

В целом в XXI в. судебно-психиатрическая практика диагностирования данных расстройств нс отходит от критериев, сформулированных E. Kraepelin, E. Bleulcr, К. Schneider. Эти критерии представлены в формализованном виде в МКБ-10; для четкой верификации должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков: «эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей; бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского-Клерамбо; слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации; бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы два из следующих признаков: хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта; неологизмы, шперрунги, разорванность речи; кататоническое поведение; негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность; качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

Однако отличительной особенностью шизофрении остаются ее феноменологическая полиморфность и патокинетическая вариабельность. Психические расстройства при этом могут выражаться состояниями от онейроидного расстройства сознания до проявлений легкой постпроцессуальной личностной акцентуации на уровне практического здоровья; она может протекать непрерывно-злокачественно, приступообразно-прогредиентно, одноприступно и с едва заметной процессуальностыо («стационарно»). Потому рубрика F20 по МКБ-10 не охватывает всей вариабельности шизофрении по статике и динамике.

Например, по А. В. Снежневскому (1969), только продуктивные синдромы шизофрении могут проявляться почти в 100 вариантах, причем в полном и неполном видах. В качестве примера он приводит несколько неполных вариаций: при астенических синдромах могут преобладать гиперестезия и адинамия; аффективные синдромы могут выражаться маниакальными и депрессивными расстройствами; депрессия, в свою очередь, может быть адинамической, ажитированной, тревожной, дисфорической, а маниакальное состояние — дурашливым, типа «веселой», экзальтированной, гневливой мании, гипоманиакальным с повышением влечений; неврозоподобные синдромы могут исчерпываться навязчивостями, деперсонализацией, сенестопатиями, ипохондрией, дисморфофобией. Паранойяльные расстройства в одних случаях выступают в форме сверхценного бреда, в других — систематизированного, в третьих — фрагментарного и, наконец, в виде бредового настроения (Wahnstimmung, нем.). Галлюцинозы могут протекать с доминированием то истинных вербальных галлюцинаций, то псевдогаллюцинаций; галлюцинаторно-параноидные синдромы возникают с преобладанием бреда или псевдогаллюцинаций, с неполным или полным развитием элементов синдрома Кандинского — Клерамбо; парафренные состояния имеют различную фабулу: фантастически-галлюцинаторную, мегаломаническую или фантастически-конфабуляторную, при кататонических состояниях может преобладать возбуждение, негативизм или ступор.

В то же время, резюмируя основные концепции сущности шизофрении, J. Wyrsch (1967) указывал, что «основное шизофренное расстройство только одно в специфическом смысле включает расстройство самого Я», которое нарушает понимание роли и позиции своего «Я» в системе социальных отношений и ситуации действия, представляя риск совершения общественно опасного деяния. Однако еще в 1941 г. J. Wyrsch отмечал, что в отличие от органических психозов при изучении шизофрении всегда выявляется «ничейная земля», которая принадлежит и психиатрии, и психологии, т. е. психопатологический подход не исключает психологического в понимании конкретного социального поведения больных. Отсюда возникают те смущающие диагностов проявления адекватности, понятность высказываний и поведения больных, но именно они и определяет клиническую сущность «схизиса». С. С. Корсаков приводил в своем «Курсе психиатрии» (1901) «случаи, когда несомненно больные люди при совершении деяния понимают его значение как преступления и производят действия вполне расчетливо» .

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра могут осложняться экзогенными факторами, нередко сочетающимися. Это существенно изменяет феноменологию эндогенного процесса, осложняя дифференциальный диагноз. Если «клинически чистая» шизофрения нередко диагностируется с опозданием в 10 и более лет от начала процесса, а частота ошибочного диагностирования, например, психопатии у больных шизофренией в 8 раз превышает ошибки обратного содержания [Осколкова, 1992], то при различных вариантах коморбидносги своевременное распознавание основного заболевания становится еще более проблематичным. В современных условиях учащения коморбидных вариантов психопатологии диффренциальнодиагностический процесс может приводить к ошибкам, если считать достаточной информацию о фактах перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с последующей астенизацией, наступившей личностной дисгармонией, облегченное объяснение ООД алкогольным опьянением и т. п. При этом типичной причиной диагностических ошибок становится принцип «после того — вследствие того». Современный диагноз шизофрении или расстройств с ее симптомами является интегративным, учитывает феноменологические данные, полученные при интервью, спонтанном описании собственных ощущений и переживаний, анализе анамнеза и результатов наблюдения.

Особенно сложно установить первичный диагноз шизофрении и время ее начала при одновременном развитии картины реактивного психоза, так как в половине случаев дебюта шизофрении имеют место стрессовые обстоятельства. Часто трудно ответить на вопрос, стрессовая ситуация спровоцировала дебют шизофрении до совершения ООД или шизофрения началась после ООД как реакция на совершенное деяние либо на факт ареста. Подобные случаи требуют отсроченной диагностической и судебно-психиатрической оценки, а психиатрический диагноз должен приближаться к искусству [Давыдовский, 1969].

Убежденность в обязательной прогрессирующей социальной дезадаптации больных шизофренического спектра, которая идет от крепелиновских описаний Dementia praecox, обусловливает неверный диагностический вывод при «психологически понятных» высказываниях больного. В первом отечественном руководстве по судебной психиатрии ?. П. Бруханский (1928) подчеркивал, «что ни при одной болезни не наблюдается такого временного отсутствия симптомов налицо, как при шизофрении». Выдающийся немецкий психопатолог Н. Krisch (1932) специально отмечал, что «поразительно быстрая смена патологических и нормальных переживаний является специфической чертой шизофрении» .

М. Bleuler (1972), G. Benedetti, Н. King, P. Wenger (1967), обобщив мнения многих клиницистов, указывали, что даже в случаях «шизофренического слабоумия при глубоком изучении больных можно доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болезненных расстройств». У больных шизофренией удается «установить способность к сложным обдумываниям и богатую интеллектуальную жизнь, что при всем их иначестве больные сохраняют все человеческие способности и как нормальные люди могут быть думающими, припоминающими, сочувствующими, людьми, полными человеческих чувств, желаний и опасений. Отмеченное своеобразие нарушений мышления, несмотря на расстройства целостного критического понимания ситуации действия, позволяет высказывать разумные суждения и совершать психологически понятные поступки». Поданным отдаленного катамнеза известны случаи, когда больные, десятилетиями находясь в тяжелом психотическом состоянии, неожиданно выходят из него на уровень практического здоровья с последующей хорошей социальной реадаптацией [Осколкова, 2009].

Такие данные указывают на необходимость целостного, динамического исследования при диагностировании шизофрении и, конечно, учета возможности больных предстать «полностью сохранными» перед судом. Проблемы в диагностике шизофрении создает не только особый полиморфизм ее психопатологии, но и сохранные интеллектуальные и эмоциональные возможности больных, которые могут дезориентировать экспертов и приводить к диагностическим ошибкам.

Трудности квалификации предболезненных и инициальных нарушений шизофрении включают, с одной стороны, наличие девиаций, которые не являются болезнью, а с другой — клиническую неоднозначность инициальной стадии заболевания как составляющей динамического процесса. Одним из основных вариантов инициальных и дальнейших «фасадных» расстройств шизофрении считаются психопатоподобные состояния различной феноменологии, причем их частота составляет от 18,6 до 50%, а нередко психастеноподобный дебют становится началом юношеской шизофрении. В ряде работ паранойяльная симптоматика отнесена к вариантам начала шизофренического процесса [Смулевич, 1987; Hambrecht, 2002 и др.]. Феноменологически сходные психопатоподобные состояния развиваются при различных преморбидных характерологических чертах. Причем в одних случаях прослеживается тенденция к изменению психопатоподобного синдрома, с возникновением или усилением «мозаичности» («положительный патокинез»), в других — утрачивается четкая очерченность за счет нивелировки ряда элементов, в третьих же динамики почти не отмечается («отрицательный патокинез»). Не менее важно для диагностики выявление негативной симптоматики на начальных этапах шизофрении, такая симптоматика может не обнаруживаться даже после повторных психотических приступов либо быть стертой.

В. X. Кандинский (1890) считал, что в начале эндогенного процесса могут иметь место приступы особого головокружения с изменением чувства почвы под ногами, ощущения невесомости своего тела и изменения его положения в пространстве, сопровождающиеся остановкой мышления (шперрунгами). Через 80 лет Л. Л. Рохлин (1966) при анализе течения шизофрении сделал вывод, что заболевание начинается с преимущественного поражения абстрактного мышления. Многие исследователи также указывали на ослабление синтетической способности: снижение продуктивности мышления и трудности сосредоточения на ранних этапах шизофренического процесса, и как более поздний симптом — «наплывы мыслей» .

В целом при шизофрении одни признаки заболевания могут быть информационно нейтральными, другие — «сигнальными», или настораживающими в плане его наличия, третьи — «опережающими», или «акселерантными», по отношению к основной симптоматике, причем значимость каждого из признаков может меняться. В некоторых случаях шизофрении «кусочки эпилога появляются раньше пролога» [Руководство по психиатрии, 1983], а порой нозологически характерные признаки могут быть завуалированы нейтральными. Важнейшими настораживающими в плане начала данного процесса являются спонтанные аффективные колебания, ощущения неопределенной измененности своего «Я», например чувство психического неблагополучия, утрата (снижение) нюансировки при контактах, их избегание, безмотивные страхи, опасения, появление грубых (гебоидных) форм поведения, аутизация, а также утверждения подэкспертного о чуждости, непонимании причин совершенного ООД.

Основные «опережающие» признаки шизофрении — высказывания, отражающие схизис, предположительно бредовое объяснение тех или иных событий, псевдогаллюцинации в форме «беззвучных окликов», расщепление целостного эмоционально-мимического реагирования, периоды ментизма, единичные шперрунги, нестойкие сензитивные идеи отношения, нелепое поведение в состоянии опьянения.

Несмотря на разнообразие клинической картины шизофрении, в диагностических целях можно выделить несколько основных синдромов, обозначенных выше как ведущие («фасадные», самые яркие) и нозоспецифические проявления. Так, у больных с наиболее ярким психопатоподобным синдромом по типу «возбудимого», истеровозбудимого отмечаются такие «опережающие» расстройства, как отдельные идеи отношения, элементарные слуховые обманы восприятия, звучание собственных мыслей, их путаница, патология влечений в виде злоупотребления ПАВ, бродяжничества, склонности к нелепой сексуальной агрессии, что должно настораживать в плане шизофрении. Идеи отношения порой определяют кажущееся немотивированным негативное отношение к родителям, агрессивность. При этом во взаимоотношениях отмечается и амбивалентность: например, больной систематически избивает свою мать и вместе с тем не разрешает разъехаться с ним, объясняя это привязанностью к ней.

У заболевших подростков, лиц молодого возраста с различными преморбидными особенностями возможны сходные по клинической картине психопатоподобные состояния. Подэкспертные нередко сами замечают свою измененность, появление жестокости, «как будто в них кто-то вселился, стал сам не свой». Успеваемость резко снижается, несмотря на сохранность интеллектуально-мнестических способностей. Снижение продуктивности обусловлено в значительной мерс мыслительными и волевыми расстройствами; связано с невозможностью сосредоточиться, сконцентрировать внимание, целенаправленно организовать свою деятельность. Заболевшие начинают вести праздный образ жизни, совершают парадоксальные немотивированные поступки, не испытывая при этом сожаления, отмечается эмоциональное обеднение, «моральная анестезия» по С. А. Суханову (1912).

Эмоциональная уплощенность сопровождается новыми, необычными увлечениями (психоделическая музыка, сатанизм, коллекционирование мусора), жестокостью, вычурностью, нелепостью. Появляется своеобразие мышления — так, один больной отрывал крылья мухам, объясняя, что тем самым он «делает из мухи слона». Нередко на первый план выступают расторможенность полового влечения или перверзные влечения, употребление ПАВ, игромания. Некоторые пациенты рассказывают о внезапно возникающих мыслях сделать «что-то ужасное» знакомым либо постороннему лицу. Например, подэкспертный описывал, что в метро внезапно возникает мысль «ткнуть» женщину в глаз «чем-нибудь острым» .

В качестве начальных проявлений шизофренического процесса описываются и юношеские эндогенные депрессии с доминированием дисморфофобического симптомокомплекса [Титанов, 1999; Этингоф, 2004; Cognitive functioning…, 2007]. Больным с шизоидным типом личности в преморбиде в начале шизофренического процесса свойственны усиление замкнутости, неспособность к теплым чувствам, погруженность в фантазии и свой внутренний мир, незначительный интерес к сексуальным контактам, семейной жизни. Сензитивная шизоидность, значительно реже — повышенная стеничность со склонностью к жестоким поступкам могут долго маскировать начало и даже делают «стертым» дебют шизофренического процесса.

К манифестации шизофренического процесса обычно происходит нарастание эмоционально-волевых расстройств. Поведение больных становится все более некоррегируемым, нарастающая раздражительность нередко сопровождается гротескными, однообразными истерическими реакциями с импульсивными вспышками ярости и агрессии. Иногда развивается деперсонализация с дереализацией, снижаются, утрачиваются критические способности. Указанные нарушения — одна из причин антисоциального поведения подэкспертных.

Отмечены также доминирующие тревожно-фобические расстройства с атипичными паническими атаками, которые дополняются генерализованной тревогой, грубыми диссоциативными расстройствами либо протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств. Суицидои гомицидофобии часто сопровождаются у больных яркими образными представлениями трагических сцен при реализации тревожных опасений. В некоторых случаях заболевание усложняется за счет присоединения агорафобии [Langfeldt, 1951]. Это сопровождается защитными ритуалами или же происходит трансформация отдельных фобий (онко-, спидои др.) в панагорафобию. «Ритуалы» постепенно усложняются, трансформируясь в соответствующий бред, определяя поведение больных, в некоторых случаях приводя к полной или частичной изоляции от общества. Попытки изменить поведение больных провоцируют агрессивные реакции, обычно в отношении близких.

Подобно невротическим развитиям личности, психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга на протяжении длительного времени могут сохранять монотематичность, что облегчает психологизацию и диссимуляцию. Существенным для установления начального этапа шизофрении является внезапное «всплывание» навязчивости в сознании пациентов, без внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей, что отмечалось разными авторами [Тиганов, 1999; Gunn, Taylor, 1995]. Настораживать в плане эндогенного процесса должно отсутствие психологической борьбы с навязчивостями, их связь с начинающимся бредообразованием любой фабулы.

В настоящее время встречаются редко: острые кратковременные кататонические состояния («застывания»), сменяющиеся возбуждением и страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения. Однако клиническая картина шизофрении с самого начала может быть и с острым психотическим синдромом — основной симптоматикой 1-го ранга по К. Шнайдеру. Возможны вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма, что позволяет диагностировать параноидную шизофрению с острым инициальным этапом. Перед развитием острого психотического состояния обычно внезапно возникает выраженный характерологический сдвиг. Он может включать беспредметные страхи, опасение за свою жизнь, ощущение надвигающейся катастрофы. Острому психотическому состоянию может также предшествовать чувство «озарения», «просветления», когда заболевшим «вдруг» становится «все ясно» и «понятно», их как будто «осеняет». Шизофрения редко начинается с острого психоза с последующим совершением неожиданного, нехарактерного поступка — «инициального деликта» по E. Stransky, или феномена E. Brzezicki (1956), или парагномена [Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, 1999].

Острые кратковременные деперсонализационные расстройства преобладают среди острых психозов, особенно при фасадных аффективных нарушениях. Наряду с чувством измененности своего «Я» искажается восприятие окружающей обстановки (изменение окружающего) с чувством «стеклянной стены», «оболочки» между больным и внешним миром, происходящее воспринимается «как во сне», т. е. проявляется дереализация.

В настоящее время ири шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (шизотопического) преобладают варианты бреда преследования, реже расстройства восприятия. Явления психического автоматизма проявляются в «наплывах неожиданных мыслей», появлении «чуждых или чужих мыслей», неприятного, неприличного содержания. Особо выделяется при шизофрении и шизотипическом расстройстве небредовая ипохондрия (коэнестозиопатия по определению Е. В. Серебряковой (2007)). Для больных характерны такие особенности эмоциональной и когнитивной сфер, как рассудительность, дефицит эмпатии к близким и немотивированное расположение с неуместной откровенностью при случайном знакомстве. Суждения утрированно правильные без внутренней переработки, внешний облик часто вычурен. А. Б. Смулевич (1987) считает, что небредовая ипохондрия, включаемая в неврозоподобный вариант шизофрении или шизотипического расстройства, в ряде случаев создает клиническую картину типа «фершробен». У больных выявляются изолированные психовегетативные расстройства, пароксизмальные психосоматические кризы (от 2−3 дней до 4−6 недель), алгопатии. При неблагоприятной динамике присоединяются телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии — «хлопающий клапан в гортани», «провалы в невесомость», «набухание сосудов в голове» — т. е. происходит нарушение общего чувства тела.

Облигатными элементами для констатации шизотипического расстройства (F21) являются: мышление с аморфностью, метафористичностью, стереотипизацией, вычурностью, но без признаков разорванности; эмоциональная сфера с неадекватностью или невыразительностью аффекта; эксцентричность поведения и кратковременные субпсихотические эпизоды с иллюзиями, обманами восприятия, бредоподобными идеями, немотивированными страхами, навязчивостям и.

При психопатоподобном оформлении (ведущем синдроме) шизотипического расстройства у больных в преморбиде зачастую преобладают шизоидные, истеро-возбудимые, стенические черты личности. Начало заболевания сходно с рядом форм шизофрении (утрата глубоких контактов с окружающими с появлением поверхностных, возникновение своеобразных интересов). Снижение энергетического потенциала долгое время незначительно и даже может быть незаметным. Далее возможны нелепости или странности в поведении, вычурность одежды, снижаются способности к целенаправленной активности, отмечаются эмоциональное обеднение и парадоксальность эмоций, могут утрачиваться высшие эмоциональные проявления (сострадание, стыд, любовь и др.). Вероятны эпизоды агрессивности, в том числе обусловленные изменением взаимоотношений с окружающими, ощущением собственной измененности, усложнением привычной адаптации, а также транзиторными психотическими проявлениями и др. При указанном оформлении шизотипического расстройства, как и при психопатологии в целом, существенна криминогенная роль экзогенных вредностей — интоксикации алкоголем, наркотиками, конфликтов — острых и длительных.

Неврозоподобное оформление шизотипического расстройства наиболее вероятно для личностей, у которых в преморбиде преобладают астенические, тревожные, шизоидные черты. Начальные проявления часто характеризуются усилением астенической симптоматики, аффективных колебаний, возникновением ипохондрических переживаний и сенестопатий. Кроме того, возможно усиление обсессивнофобической и появление деперсонализационной симптоматики. Ряд обсессий составляют навязчивые мысли (ипохондрические, сексуального содержания, навязчивый счет разных предметов, людей), что сочетается с ритуалами. Эмоциональная окрашенность фобий (в том числе высокая аффективная заряженность на каком-то этапе заболевания) со временем нередко уменьшается, ритуалы могут обретать характер необходимых действий с соответствующими объяснениями или дезактуализироваться (что происходит нечасто). Фобии и ритуалы в отличие от обсессий редко сопровождаются аутоили гетероагрессивными тенденциями или действиями. Однако к такому поведению могут приводить навязчивые мысли, действия.

Аффективные нарушения также могут быть «фасадными» для шизотипического расстройства. Преморбидно выявляются практически все возможные типы акцентуации личности — мозаичные, стенические, истерические, истеро-возбудимые и др.

Тревожно-депрессивному аффективному симптомокомплексу присуще сочетание транзиторных страхов, тревоги, в основном неопределенной, проявляющейся в мимике, позе, двигательной неусидчивости. Возможны сложные сенестопатии с неприятными ощущениями в голове, а также субпсихотические проявления — бредовые идеи отношения, гранзиторные обманы восприятия (преимущественно слуховые). При описываемом варианте шизотипического расстройства наиболее часты аутоагрессивные и суицидальные намерения и поступки. При ведущих аффективных нарушениях также зачастую возникают гипоманиакальные изменения и биполярные аффективные состояния. Хаотичная активность сочетается с субъективным ощущением ускорения мышления, речи и ассоциаций, «наплывов мыслей» и расторможенностью влечений. Такая клиническая картина может сменяться субдепрессией, астенией, незначительным эмоциональным уплощением. В целом шизотипическое расстройство с ведущими аффективными нарушениями отличается наиболее благоприятной динамикой в плане негативных изменений личности, редко приводя к глубоким дефицитарным преобразованиям психической деятельности. Диагностика шизотипического расстройства с ведущими аффективными нарушениями является наиболее спорной, поэтому исходя из клинических, теоретических и практических соображений правильнее относить ряд случаев шизотипического расстройства с описанными клиническими картинами к аффективным (шизоаффективным) нарушениям.

Объективными факторами гиподиагностики шизофрении и шизотипического расстройства могут быть экзогенная обусловленность психотических состояний, неполная критика к перенесенным спровоцированным стрессом психозам, сложность адекватной вербализации расстройств, диссимуляция, патоморфоз со стертой клинической картиной. Субъективными причинами гиподиагностики указанных расстройств могут выступать преморбидно присущая личности асоциальность, психологизация мотивов правонарушения, его реальнобытовой характер, скрывающий бредовую обусловленность, дефицит или искаженность объективной информации. Социальная деятельность больных при определенных (благоприятных) условиях может оцениваться весьма положительно, что также нередко становится причиной диагностической и судебно-психиатрической ошибки.

Диагноз «хроническое бредовое расстройство» объединяет различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. Сведения об этиологии и патогенезе указанных расстройств неопределенны. Предполагается гетерогенность этой группы, часто имеющей феноменологическое сходство с шизофренией. Проведенное в 70-х годах XX в. международное мультифакторное исследование больных шизофренией выявило относительную важность генетических, личностных и ситуационных факторов в формировании хронического бредового расстройства, однако в целом результаты недостоверны и весьма разнообразны.

Обычно бредовое расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, носит хронический характер, может сохраняться на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно, но преобладают фабулы преследования, ипохондрии, величия. Также бред может быть кверулянтным, ревности, отражать деперсонализацию, обонятельные галлюцинации. Другая симптоматика может отсутствовать, но периодически возможны депрессивные симптомы, а в некоторых случаях — обонятельные или тактильные галлюцинации, элементы психического автоматизма. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие шизофренические симптомы, как отчетливый бред воздействия, выраженная эмоциональная измененность (неадекватность, сглаженность) и данные, указывающие на органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика в целом не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины органического расстройства личности (обычно сложного генеза). Начало хронического бредового расстройства чаще относится к среднему возрасту, хотя дисморфофобические расстройства вероятны и в молодом. Содержание бреда, особенно вначале, может быть связано с неблагоприятной микросоциальной ситуацией: например, бред отношения при утрате работы, имущества. Диагностически важна личностная позиция по отношению к бреду, т. е. некритичность, сочетание с тревожным аффектом, описание переживаний в форме монолога. Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой психопатологического состояния, он должен присутствовать не менее трех месяцев. Сопутствующие депрессивные симптомы или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать периодически при условии, что бред продолжается независимо от расстройства настроения. При дифференциальной диагностике учитывается, что признаков шизофрении 1-го ранга (синдрома Кандинского — Клерамбо, передачи и открытости мыслей и др.) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

В хронические бредовые расстройства включаются: паранойя, поздняя парафрения, параноидное состояние, паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений, параноидный психоз; при этом исключаются: параноидное расстройство личности (F60.0), параноидный психогенный психоз (F23.3x), параноидная реакция (F23.3x), параноидная шизофрения (F20.0).

Следует отметить, что в подрубрику F22.01 (паранойя) включается также и «паранойяльное развитие личности», в подрубрику F22.02 — поздняя парафрения и в подрубрику F22.03 — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений. Возможны другие хронические бредовые расстройства, представленные в подрубрике F22.8. В эту категорию должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными «голосами» или изолированными симптомами шизофрении, не отвечая ее критериям по F20. Важно отметить, что к подрубрике F22.82 относится довольно часто наблюдаемая паранойяльная шизофрения с кверуляторным, сутяжным, любовным (эротическим) бредом; с бредом изобретательства, реформаторства. В отечественной практике указанные расстройства обычно рассматриваются в рамках шизофрении, а не хронического бредового расстройства.