Зависимость от наркотических средств (наркомании)

Опийная наркомания (F11.2). Психическое влечение к опиатам развивается в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его введения. Особенно быстро влечение формируется при внутривенном употреблении героина, затем чистого морфина, затем опия и кодеина. Жевание, глотание и курение опия-сырца — наиболее медленный путь формирования опиомании.

На первой стадии наркомании сон поверхностный, аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Отмечаются рост толерантности в 3−5 раз, явления психической зависимости. Прием наркотика сопровождается зудом. Длительность первой стадии при морфинизме — 2−3 месяца, при употреблении опия-сырца — 2−3 месяца, кодеина — до полугола, при опиофагии и опиокурении — до нескольких лет.

На второй стадии опиомании формируется индивидуальный ритм введения наркотика, толерантность достигает максимума (дозы морфина могут в 100−300 раз превышать терапевтические), в состоянии опьянения снижается интенсивность «прихода», эффект блаженного покоя с вялостью и грезоподобными фантазиями сменяется эффектом стимуляции, снотворный эффект исчезает, кожного зуда после приема наркотика не возникает. Вне опьянения больные вялые, бездеятельные, заторможенные. Появляется компульсивное влечение вне интоксикации, а в состоянии интоксикации оно отсутствует. Заметного интеллектуально-мнестического снижения не происходит, отмечаются лишь слабость психических функций, затруднение концентрации внимания, неспособность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество мышления при должной степени сосредоточения остается высоким. Абстинентный синдром развивается обычно к концу вторых суток отнятия наркотика и проявляется выраженными соматовегетативными расстройствами с ознобом, потливостью, диспептическими и алгическими расстройствами, субфебрилитетом, снижением массы тела, умеренной гипертензией, зудом вен, если наркотик вводился внутривенно. В плане психического состояния характерно недовольно-злобное, депрессивное настроение, отсутствие сна. Тяжесть абстиненции пропорциональна давности употребления и величине дозы наркотика и длится, как правило, от 3 до 10 дней.

На третьей стадии опиомании снижение толерантности незначительно. Отмечаются падение веса тела, бледность с желтушным оттенком кожных покровов, разрушение и выпадение зубов, раннее облысение, тусклость и ломкость волос, ломкость ногтей.

Для диагностики опийной наркомании в судебно-психиатрической клинике имеет значение обнаружение на коже рук и ног, в области шеи подэкспертных следов от внутривенных инъекций, склерозированных и запустевших вен, рубцов от абсцессов. Кисти рук и стопы ног отечны, цианотичны, на кистях видны следы ог ожогов химическими реактивами в случае, если подэкспертный сам приготавливает, ацетилирует наркотик.

Зависимость от каннабиноидов (гашишная наркомания) (F12.2). То, что гашиш вызывает зависимость, признается не всеми исследователями. Но статистические данные показывают, что 10% курильщиков гашиша со временем становятся привычными курильщиками или переходят на употребление наркотика с более выраженным наркогенным эффектом (например, опиаты). Гашишизм развивается в условиях хронической интоксикации, которая на первых порах может быть эпизодической; не отмечается предпочтения гашишу, курильщик может с таким же удовольствием употреблять алкоголь. Однако со временем (от года до 10 лет) курение гашиша становится привычным, его отсутствие вызывает чувство психического дискомфорта, что свидетельствует о формировании зависимости.

На первой стадии наркомании снижаются физиологические эффекты наркотика, растет толерантность, курение становится систематическим, появляется обсессивное психическое влечение к наркотику. Длительность первой стадии — 2−5 лет.

На второй стадии наркомании меняется картина острой интоксикации: вместо прежнего психосоматического расслабления возникают двигательная активность, повышенная работоспособность, приподнятое настроение, ускоренный темп мышления. Толерантность к наркотику возрастает. Вне интоксикации отмечается падение психической продуктивности и физической работоспособности. Компульсивное влечение практически не выражено. Абстинентный синдром развивается медленно, на протяжении месяцев и проявляется зевотой, ознобом, расширением зрачков, вялостью, мышечной слабостью, беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита, повышением артериального давления, гиперрефлексией, мышечной гипертензией, учащением пульса и дыхания, компульсивным влечением к приему наркотика. Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3−14 дней до 1 месяца.

На второй стадии зависимости отмечаются снижение памяти и сообразительности, заметное нравственное снижение, потеря трудоспособности, утрата прежних социальных связей, пренебрежение семейными обязанностями, равнодушие и грубость по отношению к близким. Через 10 лет систематической наркотизации — выраженная интеллектуальная и нравственная деградация, падение толерантности, углубление анергии, что свидетельствует о переходе болезни в третью стадию [Козлов, 1999]. Абстинентный синдром приобретает затяжной характер, в его структуре на первый план выступают астенические и ипохондрические расстройства.

В течение гашишной наркомании на фоне интоксикации и в абстиненции могут развиваться различные психотические состояния (так называемые гашишные психозы) преимущественно сумеречной и делириозной структуры, в форме острого галлюцинаторнопараноидного синдрома.

Хроническая интоксикация каннабиноидами приводит к развитию грубых соматических нарушений: миокардиодистрофия, хронические гепатиты, атрофия печени, почечная недостаточность, ангионейропатия сетчатки и зрительных нервов.

Течение гашишизма прогредиентное, хотя по сравнению с другими видами зависимости (опийная, барбитуровая, от психостимуляторов) он развивается гораздо медленнее. Первая стадия болезни обычно формируется спустя 1−2 года от начала употребления наркотика, вторая стадия — через 3−5 лет.

Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания) (F13.2). Случаи привыкания к барбитуратам впервые описаны в первые десятилетия ХХ в. В нашей стране барбитуровая наркомания была распространена в 1960;е годы, затем наблюдалось снижение заболеваемости.

Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение 4−6 недель приводит к увеличению толерантности (3−5-кратной), исчезновению защитных реакций на передозировку, искажению мотивации приема (средство, принимаемое ранее для засыпания, теперь принимается с целью достижения эйфории), появлению чувства неудовлетворенности и беспокойства вне опьянения. На второй стадии наркомании устанавливается плато толерантности, в состоянии интоксикации исчезают заторможенность и грубая неловкость движений, утрачивается количественный контроль при опьянении. Синдром физической зависимости формируется примерно через полгода систематического приема наркотика и проявляется интенсивным компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстиненция развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика и характеризуется расширением зрачков, ознобом, рвотой, болями в желудке, гипергидрозом, беспокойством, гиперакузией. Отмечаются судорожные сведения икроножных мышц, мышечная гипертония, боли в крупных суставах, сенестопатии (неопределенной локализации алгические феномены). На высоте абстиненции развивается напряженная дисфория, иногда она переходит в депрессию. У 75% больных возникают большие судорожные припадки. Третья стадия барбитуровой наркомании наблюдается редко и проявляется снижением толерантности, переходом на комбинированный прием барбитуратов с алкоголем или нейролептиками.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы делириозной структуры, возникающие на 3−5-й день после отнятия наркотика. Описаны также острые барбитуровые параноиды и галлюцинозы, связанные с абстинентными состояниями. Типична выраженная энцефалопатия с повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания, сужением сферы интересов, грубыми мнестическими расстройствами. Специфическими особенностями барбитуровой энцефалопатии являются выраженная брадипсихия и грубые аффективные расстройства в виде депрессий и дисфорий.

Зависимость от кокаина (F14.2). Основные диагностические критерии кокаинового абстинентного синдрома — аффективные нарушения в сочетании с повышенной утомляемостью, психомоторной заторможенностью или ажитацией, сильным желанием принять кокаин, повышенным аппетитом, бессонницей или гиперсомнией, причудливыми или неприятными сновидениями. Синдром отмены развивается после длительного потребления больших доз кокаина или при снижении дозы наркотика. Характерно трехфазное течение абстинентного синдрома: фаза острой «ломки», фаза менее острых симптомов, фаза постепенного угасания симптомов. В первые три дня воздержания от приема кокаина развивается «ломка» с депрессией, повышенной раздражительностью, психомоторным возбуждением, бессонницей, анорексией, сильной тягой к приему кокаина. В последующие 1−3 дня депрессия усиливается, повышается аппетит, развивается сонливость. Далее в течение 1−5 дней воздержания наблюдается улучшение самочувствия, нормализуется сон. Эта фаза временного улучшения состояния часто сменяется повторным ухудшением самочувствия с углублением депрессии, развитием раздражительности, сильной тяги к приему кокаина. В данный период часто развивается рецидив заболевания с возобновлением употребления кокаина. Такой трехфазный цикл приема кокаина обычно продолжается до двух месяцев.

Зависимость от психостимуляторов (F15.2). История злоупотребления ПАВ психостимулирующего действия не столь продолжительна, как опиомании и гашишизма. Первая волна кокаинизма возникла в конце Первой мировой войны и длилась более десятилетия. Максимум второй волны приходится на 1950;е годы, когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов с широким использованием психостимуляторов в медицинских целях. Третья волна наблюдалась в 1970;е годы и длится до сих пор.

Зависимость от психостимуляторов возникает быстро, уже через.

2- 3 недели нерегулярного приема внутрь и через 3−5 внутривенных инъекций. О первой стадии наркомании свидетельствуют появление интенсивного психического влечения к приему наркотика, стойкие агрипнические расстройства, сокращение действия разовой дозы, уменьшение промежутков между введениями наркотика, возрастание частоты приемов, что приводит к увеличению суточного количества введенного наркотика и росту толерантности. В отсутствие наркотика возникают психический дискомфорт, трудности сосредоточения и концентрации внимания; продуктивная работа невозможна из-за навязчивых мыслей и воспоминаний о наркотике. На второй стадии суточная толерантность достигает максимума, разовая доза возрастает в 2−3 раза, продолжает увеличиваться частота приема наркотика. В состоянии опьянения сокращается продолжительность эйфории, ослабевают яркость переживаний и ощущение «горячей волны». Абстинентный синдром проявляется головной болью, алгическими реакциями, фибриллярными подергиваниями, тремором в отдельных группах мышц, атаксией, зевотой, ознобом, гиперакузией, тревогой. На высоте абстиненции часто развиваются острые психозы, обычно делириозной структуры и продолжительностью от 3−4 до 10−15 дней. Характерны также интоксикационные психозы галлюцинаторной и галлюцинаторно-параноидной структуры. Типичны нейротрофические нарушения, акатизия, хореоподобные движения конечностей и шеи, прои ретропульсивная походка, нарушения черепно-мозговой иннервации, паркинсонические расстройства. Кроме того, отмечаются колебания полового влечения, развитие импотенции либо извращение полового влечения с формированием гомосексуальных и педофильных ориентаций. На третьей стадии наркомании наблюдаются четкая цикличность в употреблении наркотика и снижение толерантности. Опустошение психической деятельности, появившееся уже на первой стадии зависимости, достигает степени органической энцефалопатии.

Зависимость от галлюциногенов (F16.2). Обычно галлюциногены с немедицинской целью используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется в первую очередь психической зависимостью. После более или менее длительного периода приема галлюциногенов отмечается переход на употребление других ПАВ. Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно-тоскливым настроением, мышечными и суставными болями [Данилин, 2002]. При употреблении больших доз галлюциногена (до 30−40 таблеток циклодола) развивается психоорганический синдром в виде нарушений памяти, внимания, сообразительности.

Зависимость от летучих растворителей (ингалянтов) (F18.2). Первые нюхальщики паров бензина и клея были замечены в начале 1960;х годов в США. На территории России они появились в середине 1970;х годов и к началу 1990;х отмечались повсеместно. Последние 10 лет наблюдается некоторый спад в злоупотреблении летучими наркотическими веществами за счет наводнения внутреннего рынка героином [Надеждин, 2004].

В периоды «эпидемий» многие подростки по примеру сверстников пытаются вдыхать ингалянты, но регулярными нюхальщиками становятся немногие. О формирующейся зависимости свидетельствуют переход от группового употребления ингалянта к одиночному, увеличение дозы, ежедневные многочасовые ингаляции, повторные ингаляции в течение для, прекращение попыток скрыть от окружающих употребление наркотика [Козырева, 2002].

На фоне формирования ритма наркотизации и стабилизации толерантности больные могут постоянно поддерживать желаемую глубину опьянения, контролируют выход из него. В состоянии интоксикации уменьшаются атаксия и психосенсорные нарушения, появляется возможность целенаправленной и координированной двигательной активности. Галлюцинации становятся все более управляемыми, подростки заказывают себе полюбившиеся галлюцинаторные сюжеты. Окончание интоксикации не сопровождается токсическими симптомами (тошнота, рвота). Примерно через полгода систематического приема ингалянта развивается абстинентный синдром в виде раздражительности, подавленного настроения, тяжелой головной боли, неврологических расстройств (нистагм, тремор век и пальцев рук, судорожные подергивания отдельных мышц), двигательного возбуждения, мышечных болей, парестезий, психосенсорных расстройств. Однако факт развития физической зависимости при употреблении ингалянтов не является общепризнанным. Это связано с тем, что достаточно быстро вслед за психической зависимостью (первая стадия наркомании) появляются психоорганические расстройства — признаки третьей стадии зависимости.

Уже на первых этапах формирования зависимости нарушается контроль поведения, случаются побеги из дома, прогулы работы и учебы, усиливаются антисоциальные тенденции. Быстро формируется интеллектуальное снижение, отмечаются обеднение психической деятельности, аффективные нарушения, свидетельствующие о формировании токсической энцефалопатии. Больные становятся апатичными, мрачными, прослеживается готовность к агрессивным вспышкам, утрачивается привязанность к близким.

Течение зависимости высокопрогредиентное. Об этом свидетельствуют быстрое становление систематического ритма наркотизации, резкий рост толерантности, формирование патологического влечения уже после нескольких вдыханий, грубого психоорганического дефекта вплоть до инвалидизации уже через 1,5−2 года систематического злоупотребления, выраженные неврологические расстройства (спонтанный нистагм, пошатывание походки, мышечный тремор, церебрастенические проявления) и органная патология (поражение печени и почек, сердца, лейкопения).

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости от ПАВ

Обследование лиц с синдромом зависимости от ПАВ — совсем не редкое явление в судебно-психиатрической практике, поскольку их поведение часто имеет антиобщественную направленность и, следовательно, данный контингент больных представляет повышенную опасность. Общепризнано, что рост заболеваемости алкоголизмом и наркоманиями неизменно сопровождается и ростом преступности. Злоупотребление ПАВ, приводящее к нарушению социальной адаптации и к определенным психическим нарушениям, в значительной степени способствует росту числа правонарушений. Наибольшей криминогенной активностью отличаются лица на второй стадии развития синдрома зависимости. Они же чаще совершают наиболее тяжкие преступления, направленные против личности, общественной безопасности, общественного порядка [Бисалиев, Великанова, 2004].

На первой и второй стадиях формирования синдрома зависимости противоправные действия обычно социально детерминированы: асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры вследствие воспитания, корыстные и другие психологически понятные мотивы. Отсутствие положительных социальных установок, социальная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей бытовым уровнем, слабый профессиональный и общеобразовательный рост в сочетании с криминальным окружением, отсутствием должного контроля со стороны семьи и близких, злоупотребление ПАВ являются основными факторами совершения антиобщественных и антисоциальных поступков. Значительную долю составляют правонарушения, вытекающие из таких личностных особенностей, как утрата этических принципов и эмоциональных привязанностей, извращенные этические представления и стереотипы, принятые в референтной группе, в которую входит данное лицо, повышенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, слабость волевого контроля [Разводовский, 2006]. Повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость, снижение морально-этического уровня, извращенное понимание этических принципов приводят к совершению правонарушений против собственности [Дмитриева, Игонин, Тузикова, 2005].

На третьей стадии синдрома зависимости особенности социальной адаптации больных и вероятность совершения ими общественно опасных действий тесно связаны с особенностями их психического состояния. Несмотря на относительную сохранность профессиональных навыков и бытовых стереотипов, для этих лиц характерна стойкая утрата трудоспособности. Некритичность, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против общественной безопасности и общественного порядка, против собственности.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с синдромом зависимости обычно не вызывает трудностей. Имеющиеся у них психические расстройства, как правило, не лишают их способности понимать значение своих действий и руководить ими. Такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение составляют больные, у которых наркологическое заболевание сочетается с другими органическими поражениями головного мозга (травматическими, сосудистыми и др.) и сопровождается выраженным слабоумием.