Клинико-психологические особенности психогенных состояний в судебно-психиатрической практике

В условиях судебно-психиатрической практики, связанной с уголовным процессом, можно выделить два типа кризисных событий с высоким риском развития психогенных расстройств.

Первый тип кризисных событий — психотравмирующие воздействия, связанные прежде всего с психологической переработкой обвиняемым ситуации совершенного преступления, арестом; с новыми жизненными обстоятельствами, обусловленными внезапным изменением предшествующего жизненного стереотипа, изоляцией; с судебно-следственными действиями и страхом перед наказанием. При этом необходимо учитывать, что в трансформации клиники развивающегося психогенного состояния определенное значение имеют механизмы психологической защиты (вытеснение), субъективная желательность сохранения статуса больного в условиях ареста, следствия или возможного осуждения.

Второй тип кризисных событий связан с действиями преступника по отношению к жертве. Эти действия зачастую сочетаются с физическим и психическим насилием, реальной угрозой для жизни, здоровья и психического благополучия, поэтому оказывают специфическое психотравмирующее воздействие и приводят к возникновению у потерпевшего широкого и динамичного комплекса психогенных расстройств от острой реакции на стресс (F43.0), психогенных депрессивных, тревожных состояний как психотического, так и невротического уровня, до посттравматических стрессовых расстройств (F43.1) и расстройств адаптации (F43.2). Это другая по объекту область судебно-психиатрической оценки психогенных или реактивных состояний, но она существенна в плане понимания общей методологии закономерностей развития и течения реактивных состояний в судебно-психиатрической практике.

В судебно-психиатрической клинике, связанной с гражданским процессом, кризисные события, обусловливающие риск развития психогенных состояний, отмечаются значительно реже, однако необходимо выделить целый ряд юридически значимых для граждан ситуаций, когда психогенное состояние становятся ведущим патологическим основанием для мотивации заключения или расторжения сделки (например, договора ренты) в судебном порядке, неожиданного изменения завещания или других актов.

Структура и типология психогенных состояний

Следующим важным методическим подходом при анализе психогенных или реактивных состояний является оценка роли и места аффективных депрессивных, тревожных расстройств, сочетания их с другими психическими расстройствами и оценка степени их тяжести в клинике психогенных состояний. Выше было указано, что аффективные расстройства и аффективно-личностные реакции составляют «ядро» психических расстройств реактивного генеза.

Диагностика депрессивного расстройства в судебно-психиатрической клинике должна опираться на общие методологические критерии оценки депрессивного расстройства в психиатрической практике и включать:

• 1) основные нарушения (изменения настроения и аффекта, когнитивные нарушения, вегетативные расстройства, влияние изменений настроения и аффекта на уровень поведенческой и личностной активности; отличие от эмоциональных реакций, возникающих на стрессы в обычной жизни, — реакций утраты, разлуки и пр.; длительность симптомов аффективных расстройстве нарушениями психосоциального функционирования не менее двух недель);
• 2) ключевые симптомы.
• 2.1) эмоциональные признаки — тревожно-тоскливое настроение, потеря интереса или возможности получать удовольствие, чувство никчемности или чрезмерной вины, установки и мысли суицидальной направленности, снижение способности мыслить или концентрировать внимание;
• 2.2) соматические признаки — психомоторная заторможенность или возбуждение, нарушения сна, потеря или прибавка веса, утомляемость или недостаток энергии, соматические симптомы, боли, снижение либидо;
• 3) различные формы: депрессивный эпизод различной тяжести, большое депрессивное расстройство, смешанные состояния.

При оценке структуры депрессивного расстройства большинство исследователей исходят из того, что внутренне присущим свойством депрессии является ее сочетание с тревогой. Связи между депрессией и тревогой комплексны и трудно различимы. В целом их можно сформулировать в следующих положениях: симптомы тревоги часто наблюдаются при депрессивных расстройствах; депрессия часто является осложнением тревожных состояний; первичное развитие симптомов тревоги после 40 лет говорит в пользу диагноза депрессии; повторяющиеся моносимптомные фобические и навязчивые состояния могут рассматриваться в качестве эквивалентов аффективных расстройств.

Согласно МКБ-10, если состояние не соответствует полностью диагностическим критериям ни тревожного, ни депрессивного расстройства и при этом имеются симптомы как тревоги, так и депрессии, может быть поставлен диагноз: смешанное тревожно-депрессивное расстройство, не уточненное.

При наличии реактивных моментов указанные общие методологические положения являются значимыми и для психогенных депрессий.

Кроме тревоги для оценки уровня психогенного состояния существенно наличие астенического компонента. Его составляющими являются:

• 1) утомляемость и истощаемость, неспособность к длительному физическому, эмоциональному, психическому напряжению;
• 2) сужение диапазона эмоциональных реакций (неспособность получать удовольствие) и доминирование реакций эмоциональной несдержанности, раздражения и недовольства, тревоги;
• 3) чувство внутреннего напряжения и раздражительная слабость;
• 4) утрата способности концентрировать внимание;
• 5) повышенная реактивность и психомоторное беспокойство с аффективно-вегетативными реакциями;
• 6) расстройства сна (засыпания, глубины сна, сон со сновидениями и ночными страхами, ранние пробуждения);
• 7) физические ощущения: головокружения, обмороки, спазмы дыхания, голосовой щели.

Большинство этих признаков может наблюдаться в структуре непсихотической психогенной депрессии и сочетаться со страхами невротического характера, когда ключевыми становятся опасения, переживания опасности, которые касаются определенных объектов и ситуаций; в поведении доминирует стратегия избегания с чрезмерным вниманием к знакам опасности и одновременно наблюдаются физиологические проявления, сопутствующие страху: учащенное сердцебиение и дыхание, потливость, желудочно-кишечные расстройства.

Психотический уровень реактивных состояний характеризуется дополнением тяжелых депрессивных расстройств развитием бреда, конгруэнтного аффекту (бред виновности, грозящих несчастий, касающихся близких), зрительных (образы родственников) и истинных слуховых (голоса близких, детей, над которыми издеваются) обманов восприятия, как правило, обвиняющего характера; усилением выраженности психомоторных расстройств в виде психомоторной заторможенности или ажитации (реактивный депрессивный психоз — F32.3).

Психотический уровень реактивных состояний может быть также представлен преимущественно бредовыми психотическими расстройствами с бредом преследования или отношения на фоне стойкого тревожного настроения (параноидная реакция, реактивный параноидный психоз — F23.3).

Следовательно, в соответствии с МКБ-10 типология реактивных или психогенных состояний, преимущественно встречающихся в судебно-психиатрической практике, включает следующие рубрики;

• — тревожно-фобические расстройства (F40);
• — другие тревожные расстройства, в том числе смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41);
• — реакция на тяжелый стресс (F43.0);
• — посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1);
• — расстройства адаптации с преобладанием нарушений эмоций или поведения (F43.2);
• — диссоциативные (конверсионные) расстройства, в том числе расстройства движений и ощущений (F44.4-F44.7), синдром Ганзера (F44.80) с пуэрильными, псевдодеменгными симптомами и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.88);
• — другие невротические расстройства (F48).

По группе аффективных расстройств настроения в типологию реактивных состояний входят следующие рубрики:

• — депрессивный эпизод — легкий, средний, тяжелый без психотических симптомов (F32.0-F32.2), тяжелый с психотическими симптомами (F32.3);
• — хронические аффективные расстройства настроения, включая депрессивный невроз, невротическую депрессию длительностью более 2 лет (F34.1).

По группе бредовых расстройств в типологию реактивных состояний включаются рубрики:

— острые и транзиторные психотические расстройства, имеющие связь с острым стрессом и коррелирующие с хорошим исходом (F23.3), в том числе параноидная реакция, психогенный параноидный психоз, кратковременный реактивный психоз.