Дизонтогенез: клинические формы

Включение в понятие патологической почвы дизонтогенеза составляет специфику возрастной психической патологии. Дизонтогенез не является ни синдромом, ни нозологической формой, а означает в широком смысле нарушение, искажение онтогенетического развития в результате воздействия разных повреждающих факторов — от генетических и грубых структурных ранних поражений головного мозга и последствий хронических психических заболеваний до функциональных задержек и асинхроний развития психогенного или социального происхождения. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом или аномалиями развития, которые проявляются самостоятельно или входят в структуру более сложных клинических форм.

Несмотря на наличие значительных расхождений в систематике и классификациях дизонтогенеза, в настоящее время в подростковой психиатрии и судебно-психиатрической экспертизе уточнен методологический подход к диагностике психических расстройств с различными типами и формами дизонтогенеза [Макушкин, 2002]. Учитывая мнение, высказанное Ч. Венаром и П. Кериг (2004), о том, что детским и подростковым психологам и психиатрам необходимо признать связь между процессами нормального и аномального развития, каждый из которых имеет свою специфику, требуется выявлять на индивидуальном, личностном, межличностном и надличностном уровнях конкретные факторы риска, предопределяющие уникальную для каждого ребенка «траекторию развития». Вместе с тем необходимо принимать во внимание, что симптомы (критерии) психического дизонтогенеза трудно квалифицировать на разных этапах развития ребенка, поскольку дизонтогенез — далеко не статичное состояние, оно может иметь как положительную, так и отрицательную возрастную динамику. Такие же затруднения могут возникать при оценке коморбидных расстройств в рамках детско-подростковой психопатологии. В подобных сложных случаях становится трудно определить, точен ли множественный диагноз, является ли он следствием недостатка ясных различий между диагностическими категориями или же обусловлен различными ранними проявлениями многообразных форм психопатологии в процессе развития [Венар, Кериг, 2004]. Лишь четкая клиническая верификация изменений темпа, массивности, уровня и качества развития во многом предопределяет правильную диагностику психических и поведенческих расстройств, ассоциированных с дизонтогенезом, и их оптимальную судебно-психиатрическую оценку.

Разработана следующая систематика типов дизонтогенеза:

• 1) задержанное развитие: а) аномальные поведенческие девиации; б) асинхронии созревания (ретардация, акселерация); в) парциальный (социогенный и соматогенный) инфантилизм;
• 2) дисгармоничное развитие;
• 3) задержки развития;
• 4) искаженное развитие;
• 5) дефицитарное развитие;
• 6) диссоциированное развитие;
• 7) поврежденное развитие;
• 8) пубертатный дизонтогенез (дисгармоничное психосексуальное созревание и развитие по диссоциальному типу).

Очень важно, что такая группировка подчинена единым принципам: она охватывает основные формы дизонтогенеза в подростковом возрасте, отражает нарушения развития личностного уровня, включает формы нарушенного развития, встречающиеся в структуре разных нозологических форм.

В обобщенном виде эта систематика может быть представлена следующим образом: 1) асинхронии развития; 2) аномалии развития; 3) дефекты развития.

К асинхрониям развития относятся количественные нарушения развития: акселерация, ретардация, парциальный социогенный (депривационный) и соматогенный инфантилизм (состояния «неболезненного» характера, подпадающие под действие ч. 3 ст. 20 УК), а также личностный инфантилизм в его «мягком» клиническом проявлении.

К аномалиям развития могут быть отнесены все виды искаженного развития, имеющие сложносочетанное, количественно-качественное клиническое оформление, — дисгармонический психофизический инфантилизм, аномалии развития при личностной патологии и при органическом расстройстве личности, а также диссоциированное развитие при некоторых формах шизофрении и шизотипии на доманифестном этапе.

Дефекты развития подразумевают варианты задержек и поврежденного развития в виде грубых необратимых нарушений: психопатоподобных, психоорганических, психоэндокринных состояний и изменений личности по органическому, эпилептическому, псевдоолигофреническому и шизофреническому типам. В этой группе психический дизонтогенез наиболее часто сочетается с физическими, эндокринными, сексуальными или другими соматическими нарушениями (коморбидность расстройств), имеет отчетливую прогредиентность и отрицательную возрастную динамику.

В данную систематику не могли быть включены тотальные недоразвития (умственная отсталость, детский аутизм, генетические формы тотального дизонтогенеза), выделяемые как самостоятельные нозологические формы, имеющие свою особенную клинику, специфику и иную возрастную динамику.

При этом следует учитывать, что некоторые виды дизонтогенеза (задержанное развитие и задержки развития, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинической картины при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.

Практически полное совпадение психических расстройств и нарушений психического развития, выявление специфики дизонтогенеза и клинических проявлений, зависимости типов дизонтогенеза от уровня поражения, тесной связи этих закономерностей с возрастными периодами и критическими фазами развития позволяют полагать, что по характеру дизонтогенеза можно косвенно судить о сущности и даже нозологической форме психических расстройств. Все это определяет обоснованность включения в функциональный диагноз в подростковом возрасте показателей нарушенного развития в форме указания типа (например, «признаки аномалии психического развития») или клинической формы (например, «дисгармоническое развитие личности»).

В подростковой судебно-психиатрической клинике при оценке психических и поведенческих нарушений, обусловленных психическим дизонтогенезом, необходимым становится комплексное (клиническое, психологическое) исследование характеристик, отражающих нарушения психического формирования, среди них рекомендуется учитывать: 1) неполноценность (несформированность или значительное снижение) уровня когнитивного, интеллектуального функционирования; 2) искажение правильного осмысления криминальной уголовно-релевантной ситуации (ведомость, подчиняемость — в случаях с групповыми деликтами); 3) ограничение (нарушение) рефлексии; 4) уменьшение (либо выраженное нарушение) волевой регуляции поведения; 5) непоследовательность мотивации (нарушения поведенческого компонента); 6) облегченность (вплоть до импульсивности) в реализации поступков; 7) одолимость (неодолимость) влечений (особенно при деликтах, квалифицируемых как «против половой неприкосновенности»); 8) частичность (недостаточность сформированности или грубые нарушения) критики и прогноза; 9) снижение (нарушение) адаптивных способностей (в семье, школе, референтной группе, социуме, в том числе криминальной субкультуре).

При наличии всей совокупности перечисленных признаков правомерным является экспертное обоснование невменяемости несовершеннолетнего пациента (ст. 21 УК).