Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных

Профилактика общественно опасных действий психически больных — одна из важнейших задач каждого практикующего психиатра. В отличие от врача любой другой специальности психиатр всегда должен помнить о потенциальной опасности больного и делать все возможное для ее предотвращения. Для этого он вооружен и необходимыми знаниями, и организационными возможностями, и правами. Достаточно сказать, что существенная (и по значению, и по объему) часть Закона о психиатрической помощи посвящена правовому обоснованию и регулированию именно этих вопросов.

Более проработанным в организационном и правовом отношении разделом профилактики ООД психически больных являются принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение), применяемые судом в рамках уголовного процесса. К сожалению, однако, они представляют собой меры вторичной профилактики, поскольку применяются к лицам, уже совершившим правонарушение, и могут предотвратить только его повторение. Меры же первичной профилактики не могут регулироваться уголовным законодательством, они полностью относятся к компетенции психиатров общей сети, деятельность которых регулируется законодательством о здравоохранении. Особую роль здесь играют внебольничные психиатрические учреждения и их подразделения: психоневрологические диспансеры, отделения, кабинеты. Хотя они совместно с другими звеньями психиатрической службы (судебно-психиатрическая экспертиза, психиатрические стационары различных типов, скорая психиатрическая помощь) занимаются и предупреждением повторных опасных действий психически больных, первичная профилактика является их специфической функцией и почти полностью ложится на их плечи.

Среди общественно опасных деяний психически больных в социальном плане наиболее значимы агрессивные действия, поскольку они связаны с угрозой жизни и здоровью граждан. Современное состояние науки, как правило, не позволяет точно предвидеть характер ожидаемого деяния, что было бы важно для целенаправленной профилактики. Да это и принципиально вряд ли возможно, поскольку судебно-психиатрическая специфика определяется не составом деяния (в уголовно-правовом смысле), а его генезом или так называемым психопатологическим механизмом. При одном и том же механизме само содержание деяния может быть различным, и наоборот, в основе одинаковых деяний могут лежать различные психопатологические механизмы. Следовательно, и профилактические мероприятия могут быть направлены главным образом против общественно опасных деяний вообще и лишь иногда против деликта заранее известного вида.

При решении вопросов о включении или выведении пациента из группы активного диспансерного наблюдения (АДН), а также о продолжении или прекращении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ) большое значение имеют знание и учет клинико-психопатологических, индивидуально-психологических, социально-ситуационных факторов, влияющих на уровень и характер потенциальной общественной опасности больного. Эти факторы не являются специфичными для внебольничных учреждений, они подлежат анализу при решении различных вопросов, связанных с оценкой актуальной и потенциальной общественной опасности пациента: показания для недобровольной госпитализации, выбор принудительной меры медицинского характера, продление или прекращение принудительного лечения и т. д.

Знание и учет этих факторов имеют особое значение применительно к больным, включаемым в группу АДН по инициативе участкового психиатра, поскольку такая инициатива основывается не на формализованных объективных данных о судимостях или совершенных ООД, а на анализе клинико-социального статуса больного.

К клинико-психопатологическим факторам риска совершения ООД традиционно относят следующие формы психической патологии:

• — психопатоподобные синдромы с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений (в том числе гебоидный);
• — бредовые идеи определенного содержания, особенно направленные против конкретных лиц или организаций (персонифицированные) и сопровождающиеся аффективной напряженностью (прежде всего идеи ревности, преследования, сексуального воздействия и т. п.);
• — периодические и пароксизмальные острые психотические состояния, сопровождающиеся агрессивностью и имеющие тенденцию к частому возникновению;
• — депрессивные состояния с бредом самообвинения (риск совершения «расширенного самоубийства»);
• — маниакальные и гипоманиакальные состояния с общей расторможенностью и псевдопредприимчивостью.

Риск совершения ООД при любом из названных расстройств увеличивают также следующие социально-психологические признаки:

• — проявления социальной дезадаптации в виде отсутствия работы и трудовой занятости, материальной необеспеченности, жилищнобытовой неустроенности (особенно отсутствие определенного места жительства), семейного неблагополучия, подверженности асоциальному влиянию со стороны других лиц;
• — склонность к систематическому употреблению алкоголя, наркотических или других одурманивающих средств;
• — повторность совершения ООД (как до, так и после начала психического расстройства);
• — нарушения больничного режима, особенно сопряженные с агрессией, при прежних госпитализациях в психиатрические стационары.

Указанные факторы могут иметь различную степень выраженности, а также подвергаться значительным колебаниям во времени. Это необходимо учитывать применительно к подлежащей решению конкретной задаче. Так, при недобровольной госпитализации, мероприятии одномоментного характера, следует ориентироваться больше на сиюминутное состояние, в то время как при включении в группу АДН — мероприятии, протяженном и не стесняющем существенно личную свободу пациента, необходимо учитывать возможные колебания состояния и вероятное изменение ситуации, т. е. во втором случае порог чувствительности в отношении применения этой меры может быть более низким.

Наибольшее значение для оценки характера и степени потенциальной общественной опасности и особенно для ее дифференцированной профилактики имеют выявление и правильная квалификация формирующегося или уже сформировавшегося психопатологического механизма ООД. В отношении больных, которые уже совершали такие деяния, это не представляет сложности, поскольку повторные ООД, как правило, совершаются по тому же механизму. Решение же этой задачи применительно к собственно первичным больным требует от врача не только высокого профессионализма, знакомства с основными психопатологическими механизмами ООД, но и определенной судебно-психиатрической подготовки.