Частные проблемы пенитенциарной психиатрии

Особенности диагностики психических расстройств у осужденных

Субъективно сложная психотравмирующая ситуация, режим ограничения, резкая ломка биологического и психологического стереотипа функционирования, страх унижения, третирования, агрессия, акты насилия, в том числе сексуального, нередко служат одним из факторов развития реактивных состояний, психогенно обусловленной прогредиентной динамики эндогенных психозов, психогенных декомпенсаций психопатии, умственной отсталости, экзогенноорганической и эндогенно-органической патологии.

Особенности клинической картины органических психических расстройств у осужденных

Среди всех органических психических расстройств в местах лишения свободы максимально распространено и часто диагностируется органическое расстройство личности. Генез данного расстройства преимущественно смешанный (повторные ЧМТ, хроническая алкогольная интоксикация), реже — травматический, еще реже — сосудистый. Для осужденных с органическим расстройством личности характерен асоциальный преморбид и длительный анамнез заболевания. Часто у таких лиц с подросткового возраста отмечаются психопатоподобное поведение, конфликтность, реакции протеста, что сопровождается трудностями обучения в школе, частыми черепно-мозговыми травмами; они рано начинают употреблять алкоголь, в результате чего формируется зависимость, неоднократно привлекаются к уголовной ответственности. Парадоксально, но первичное нахождение в местах лишения свободы с жестко регламентированным режимом исправительных учреждений для этих больных может сыграть определенную саногенную роль, так как они лишаются доступа к алкоголю, а их поведение контролируется и упорядочивается извне. После освобождения из мест лишения свободы такие лица часто вновь возвращаются к антисоциальному образу жизни. Длительная алкоголизация и повторные черепно-мозговые травмы приводят к прогрессированию органического заболевания и к повышению сензитивности к психотравмирующим факторам мест лишения свободы при повторных осуждениях. У указанных лиц при повторном осуждении в местах лишения свободы развиваются психогенно спровоцированные декомпенсации. Такие осужденные характеризуются скрытностью, лживостью, грубостью в общении, склонностью к нарушениям режима, побегу, отрицательным отношением к труду, наличием взысканий, у них затруднены контакты с другими осужденными. При декомпенсации возникает депрессивное состояние с преобладанием дисфории. Они жалуются на головные боли, бессонницу, сниженное настроение, злобу, желание покончить с собой либо убить кого-либо. Эти лица могут совершать суицидальные попытки в случае, когда уровень тревоги станет субъективно невыносимым. В таком состоянии — тревожной ажитации — они злобны, агрессивны, импульсивны, некритичны. В подобном состоянии осужденных, так как они нарушают режим, могут поместить в штрафной изолятор. В связи с риском суицида важно, чтобы за ними осуществлялось непрерывное наблюдение. Психиатрическая помощь осужденным должна быть оказана в кратчайшие сроки. После купирования состояния декомпенсации такие осужденные остаются требовательными, стремятся к лидерству. В ответ на попытки коррекции отмечаются психопатические реакции по эмоционально неустойчивому типу, во время которых нарастает состояние аффективного напряжения. Эти лица склоны к шантажному поведению, часто угрожают суицидом или побегом. Нередко они продолжают нарушать установленный порядок пребывания, и мотив таких нарушений психологически понятен — создать для себя особые, облегченные или улучшенные бытовые условия. Критика к своему состоянию и положению часто недостаточна; как правило, они оценивают свои неадекватные действия в состоянии декомпенсации через призму отношений, диктуемых уголовной субкультурой. Они считают, что другие осужденные будут уважать их за «независимое» и «самостоятельное» поведение в отношении администрации исправительного учреждения. Такую форму психогенной декомпенсации можно обозначить как депрессивно-дисфорическая.

Можно выделить также вариант параноидной (галлюцинаторнопараноидной) декомпенсации. В случае параноидной декомпенсации (развития реактивного психоза) у осужденных на фоне предшествующего тревожно-депрессивного настроения возникает выраженный страх за свою жизнь, появляются персекуторные мысли, что окружающие «подозрительно смотрят», шепчутся, замышляют недоброе, внезапно может возникнуть «голос» в голове. Содержание слуховых псевдогаллюцинаций отражает психотравмирующую ситуацию. Помимо персекуторных идей встречаются бредовые идеи невиновности, ожидания помилования. Возможны и парафренные переживания с манихейским бредом — больные «принимают информацию из космоса», заявляют, что «бог является богом днем, а ночью превращается в сатану и наводит страх на людей, может мгновенно превратиться в зверя». Галлюцинаторные переживания бывают постоянными и эпизодическими. В случае эпизодических галлюцинаторных переживаний внешне поведение осужденного может не меняться, что в целом затрудняет раннюю диагностику и часто становится причиной оценки его переживаний как симулятивных. После купирования психотического состояния (обычно от нескольких недель до двух месяцев) такие осужденные становятся астеничными, вялыми, слезливыми, а их эмоциональные реакции тусклыми.

В случае сохранения бредовых переживаний, их усложнения, нивелировки психогенного компонента, нарастания нелепости и странности поведения, негативизма следует проводить дифференциальную диагностику между органическим бредовым (шизофреноподобным) расстройством и психогенно спровоцированной манифестацией параноидной шизофрении. Нарастание нарушений мышления в виде аморфности, расплывчатости, аутистичности, паралогичности, нецеленаправленности, эмоциональных изменений в виде монотонности, однообразия, тусклости, при относительной стабильности и непрогредиентности когнитивных нарушений свидетельствует о высокой вероятности в таких ситуациях диагноза шизофрении, который обусловливает решение вопроса о способности такого больного отбывать наказание.

Другие органические психические расстройства — легкое когнитивное расстройство, органическое эмоционально-лабильное расстройство — встречаются реже, чем органическое расстройство личности.

Относительно компенсированные до поступления в места лишения свободы астенические и негрубые мнестические расстройства выявляются у осужденных лишь при психогенной декомпенсации в условиях психотравмирующей ситуации, когда происходит утяжеление всех посттравматических психопатологических и общемозговых нарушений. При этом указанные расстройства фиксируются обычно в анамнезе. Причем проявления болезни нередко напоминают ранее «отзвучавшие» симптомы травматического поражения за счет оживления и реактивного клиширования органических сдвигов в функционально ослабленных системах головного мозга [Насруллаев, 1998]. У больных вновь усиливаются астенические и вазовегетативные расстройства, отмечается падение работоспособности. Одновременно могут утяжеляться эмоционально-волевые расстройства, нарастает эмоциональная возбудимость, резко усиливаются раздражительность, конфликтность. Психогенные наслоения затрудняют диагностику данных расстройств.

Органические аффективные расстройства, органическое тревожное расстройство, органическое диссоциативное расстройство отдельно выявляются достаточно редко, так как данный вид расстройств камуфлируется психогенными расстройствами, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику.

В местах лишения свободы также встречаются осужденные с психическими расстройствами, обусловленными эпилепсией, признанные в отношении инкриминируемых им деяний вменяемыми либо ограниченно вменяемыми. Это, как правило, лица с редкими эпилептическими (судорожными и бессудорожными либо полиморфными) пароксизмами, без выраженных изменений психики. Однако в условиях психотравмирующей ситуации, предъявляющей субъективно повышенные требования к личности осужденного и его эмоциональноволевым ресурсам, нередко отмечается усугубление психических расстройств, частые пароксизмы, их полиморфность, с нарастанием в психике черт ригидности, вязкости, аффективной напряженности, конфликтности, нетерпимости к мнению окружающих, с тенденцией к сутяжничеству, утрированной обидчивости, жестокости, агрессивности с садистическими тенденциями, злобности и злопамятности, брутальности со склонностью к импульсивным поступкам с большой силой аффективного разряда, снижением способности к адекватной оценке ситуации, отношений, планированию своих поступков и прогнозированию их последствий, легкостью возникновения сверхценных идей отношения, преследования. Наличие выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений, нарушение критических способностей и адаптации к условиям исправительного учреждения препятствуют пониманию осужденными целей наказания и требований режима содержания, мотивов коррекционно-воспитательных воздействий [Насруллаев, 1998].

Прогредиентная динамика эпилепсии определяет необходимость лечения осужденных в условиях психиатрического стационара мест лишения свободы, а при отсутствии эффекта от проводимой терапии, когда глубина выраженности психопатологических нарушений и характер динамики эпилепсии подпадают под критерий «хроническое психическое расстройство», в отношении них следует решать вопрос о возможности дальнейшего отбывания наказания в местах лишения свободы и мерах медицинского характера. Возникновение у осужденных в местах лишения свободы затяжных эпилептических психозов, принимающих хроническое течение, имеет место у больных с длительным течением эпилептического процесса (не менее 10−15 лет и при наличии специфических эпилептических изменений личности. Наиболее часто отмечаются паранойяльные, галлюцинаторнопараноидные, в том числе парафренные, и кататонические затяжные эпилептические психозы. Формирование стойкой, хронической психотической симптоматики с идеями отношения, преследования, отравления, сутяжно-кверулянтского содержания при паранойяльных состояниях происходит при наличии специфических эпилептических изменений личности в виде недоверчивости, эгоцентризма, тревожности, ипохондричносги [Усюкина, 2001]. Неэффективность длительного стационарного лечения при затяжном течении эпилептических психозов, принимающих хронический характер, лишает осужденного способности осознавать фактический характер и общественную опасность совершенного им деяния, понимать цель, общественное и личностное значение факта осуждения и наказания, а также смысл и содержание применяемых в отношении него коррекционноисправительных мер. Такая динамика эпилептических психозов препятствует дальнейшему отбыванию наказания в местах лишения свободы.