Алкогольная зависимость. 
Судебная психиатрия

На первой стадии формирования зависимости утрачивается рвотный рефлекс, отмечаются утрата количественного и ситуационного контроля над употреблением алкоголя, рост толерантности и постоянные мысли о спиртном, возможны единичные амнезии опьянения.

На второй стадии толерантность к алкоголю продолжает повышаться и, достигнув максимума, на протяжении ряда лет остается постоянной. Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают форму палимпсестов. За счет сокращения периода опьянения и появления психопатоподобных расстройств меняется клиническая картина опьянения. Появляются изменения личности в виде заострения преморбидных личностных особенностей, нарастания интенсивности и лабильности эмоциональных проявлений, недостаточно критичного отношения к злоупотреблению алкоголем при сохранной общей критике.

Основным расстройством второй стадии алкогольной зависимости является формирование абстинентного синдрома продолжительностью от одного дня до пяти суток, который проявляется выраженными вегетативными (гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с экстрасистолией, перепады артериального давления, потливость, зябкость), неврологическими (крупноразмашистый тремор пальцев рук, возможен генерализованный тремор, нарушение координации движений) и соматическими (анорексия, тошнота, запоры или поносы) расстройствами. В психическом статусе отмечаются пониженно-тревожный аффект, неопределенные и неконкретные опасения, непоседливость, сензитивные идеи отношения, ощущение безысходности, идеи собственной виновности, неприязненное отношение к окружающим. Типичны расстройства сна с кошмарными сновидениями, ощущением проваливания, акустическими феноменами, частыми пробуждениями в страхе.

Основными признаками третьей стадии зависимости являются снижение толерантности к алкоголю, вязкий дисфорический аффект, амнезии всего периода опьянения, возникающие после приема небольших доз алкоголя, появление в структуре абстинентного синдрома судорожного компонента, алкогольная деградация с эмоциональным огрубением, исчезновением семейных и общественных привязанностей, этическим снижением, утратой критики, общим упадком инициативы и работоспособности, невозможностью систематически трудиться, снижением памяти и интеллекта.

Алкогольные психозы — это различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности с острым, затяжным и хроническим течением, возникающие на второй и третьей стадиях алкоголизма, сопровождающиеся личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов.

Частота алкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10% от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. Максимальная заболеваемость алкогольными психозами приходится на возраст 40—45 лет у мужчин и 45—50 лет у женщин. У мужчин психозы возникают значительно чаще по сравнению с женщинами (соотношение 4:1). Последние годы заболеваемость алкогольными психозами катастрофически растет.

Связь алкогольных психозов с систематическим и массивным злоупотреблением алкоголем не вызывает сомнений, вместе с тем алкогольные психозы нельзя считать прямым следствием алкогольной интоксикации. При концентрации алкоголя в крови 3—5% у лиц без признаков алкогольной зависимости наступает алкогольная кома и может последовать смерть, а присущих алкогольному психозу психических нарушений не развивается. Более того, алкогольные психозы обычно развиваются не в период максимальной алкоголизации, а спустя несколько часов или дней после прекращения употребления спиртных напитков. Развитию алкогольных психозов часто предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Все это позволяет считать, что основным патогенетическим фактором алкогольных психозов являются метаболические нарушения и поражение центральной нервной системы в результате хронической алкогольной интоксикации.

Выделяют следующие формы алкогольных психозов:

алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии.

Алкогольный делирий (белая горячка) — типичный пример острого алкогольного психоза. На долю делирия приходится более 70% всех случаев алкогольных психозов. С возрастом частота его увеличивается. Делирий может развиться уже через один-два года, но чаще он развивается па 7—10-й год алкогольной зависимости. Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях развивается делирий.

Он развивается после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств. В отдельных случаях делирий может начаться у больных алкоголизмом и на фоне длительного непрерывного пьянства. Развитие алкогольного делирия часто совпадает по времени с каким-либо соматическим неблагополучием — простудные и инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, обострение хронических соматических заболеваний и т. д.

В типичных случаях началу психоза предшествует продромальный период, который длится от нескольких дней до нескольких недель. У больных нарушается сои, появляются кошмарные сновидения, частые пробуждения, выраженные вегетативные нарушения (потливость, покраснение кожных покровов, слабость, дрожание). Настроение постоянно меняется, больные то непоседливы, многоречивы, то подавлены и тревожны. В вечерне-ночное время тревога и страх усиливаются.

Психоз начинается с иллюзий и гипнагогических галлюцинаций. Сон отрывочный с пугающими или кошмарными сновидениями. Во время пробуждения больные не могут сразу отличить сон от реальности, не сразу осознают, где они находятся. Гипнагогические галлюцинации сопровождаются страхом, появляются бредовые идеи преследования и соответствующее им защитное поведение.

На высоте развития психоза наступает полная бессонница, наряду с иллюзиями появляются единичные или множественные, чаще зоооптические, или в виде паутины, нитей, спиралей, струй воды зрительные галлюцинации.

Они подвижны, легко трансформируются и всегда остаются «немыми». Галлюцинации других органов чувств (слуховые, обонятельные, тактильные) свидетельствуют об углублении помрачения сознания. Часты нарушения схемы тела, изменение чувства времени. Содержание галлюцинаций отражается на поведении и высказываниях больных. Речь обычно состоит из отрывочных фраз. Внимание сверхотвлекаемо. Самосознание всегда сохранено. Больные повышенно внушаемы. Их без особого труда удается побудить к совершению тех или иных обыденных действий.

Для соматоневрологической сферы типичны повышение температуры тела, резкий гипергидроз, гиперемия и цианоз кожных покровов лица, гиперемия склер, тахикардия, повышение артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, выраженный тремор рук, языка, головы, возможны эпилептические припадки.

Алкогольный галлюциноз — это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохранного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями. Галлюцинозы занимают второе место после делириев по частоте среди алкогольных психозов. Соотношение между делириями и галлюцинозами составляет примерно 5:1. В большинстве случаев галлюцинозы развиваются в первые дни похмельных расстройств, значительно реже — в последние дни запоев или в период редукции абстинентных проявлений.

Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем, которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегетативными нарушениями. Затем на фоне аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Они всегда находятся в пределах «слуховой досягаемости», в реальном пространстве, бывают комментирующего и императивного содержания. Нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения, которые по тематике тесно связаны с содержания галлюцинаций.

Длительность алкогольного галлюциноза обычно составляет от нескольких дней до месяца. Заканчивается он критически после глубокого сна. Возможно более длительное, хроническое течение заболевания, описаны случаи длительностью 10—30 лет.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) также развивается на фоне абстинентных расстройств, реже — в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия с иллюзорным восприятием окружающего. Во всех случаях наблюдается двигательное возбуждение оборонительного характера. Агрессивные действия в отношении мнимых преследователей сравнительно редки. Вечером и ночью появляются элементарные зрительные иллюзии и галлюцинации, слуховые галлюцинации. После прекращения психоза критическое отношение к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается не сразу, часто остается резидуальный бред. Течение алкогольного параноида обычно острое, однако возможно затяжное течение.

Алкогольный бред ревности является хроническим алкогольным психозом. Встречается исключительно у мужчин. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности. Монотематический бред ревности развивается исподволь. Сначала отдельные бредовые высказывания появляются лишь в период опьянения или на фоне похмельных явлений. В последующем они становятся постоянными. Содержание бредовых переживаний отражает особенности взаимоотношений между супругами и сохраняет определенную правдоподобность. Затем связь бредовых интерпретаций с реальными фактами исчезает, происходит их систематизация и постепенная кристаллизация бреда. Возможно появление ретроспективного бреда с болезненной интерпретацией событий прошлого (бредовые конфабуляции). Монотематические бредовые идеи ревности могут усложняться бредовыми идеями отравления, колдовства, ущерба.

Алкогольные энцефалопатии — это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от 5—7 до 20 лет и более. Заболевают преимущественно мужчины 30—50 лет, употребляющие крепкие вина и суррогаты (краски, лаки, политура).

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе — Вершке начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, хаотическим возбуждением в пределах постели. В неврологическом статусе определяются офтальмоплегия, нистагм, атаксия, разнообразные гиперкинезы, симптомы орального автоматизма. Через несколько недель описанные нарушения отмечаются лишь в вечерне-ночное время, в дневные часы клиническая картина определяется нарастающим оглушением с заторможенностью, апатичностью, грубыми нарушениями памяти.

Хронические алкогольные энцефалопатии (Корсаковский психоз, алкогольный паралич, полиневрический психоз) обычно развиваются после тяжелых делириев и острой энцефалопатии Гайе — Вернике и проявляются психическими, неврологическими и соматическими нарушениями.

Психическое состояние определяется фиксационной и ретроградной амнезиями и конфабуляциями, более выраженными при незначительном мнестическом снижении и бедными и однообразными при грубых расстройствах памяти. Среди неврологических расстройств типичны невриты в области конечностей, атрофии мышц, нарушения чувствительности, ослабление или даже отсутствие сухожильных рефлексов.