Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств (исключительных состояний)

Этиология и клиника кратковременных психических расстройств

В данную группу входят острые кратковременные психозы, различные по этиологии, но сходные по клинической картине. К ним относятся: патологическое опьянение, патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция короткого замыкания. Эти кратковременные психозы имеют ряд общих характеристик: психотические состояния возникают при определенных обстоятельствах, характеризуются внезапным началом, непродолжительностью (несколько минут, редко — часов), наличием расстроенного сознания, преимущественно сумеречного, с вегетативно-сосудистыми и ликвородинамическими нарушениями (как результат спазма сосудов), расстройством памяти (полным или частичным) на события, происходившие в этот период, а также отличаются преходящим характером психотического эпизода и определенными закономерностями течения.

Возникают исключительные состояния, как правило, у одного лица однократно.

Исключительные состояния могут появиться у практически здоровых людей. Однако чаще они отмечаются у лиц, имеющих в той или иной степени психические отклонения (так называемая постоянная патологическая почва), обусловленные черепно-мозговой травмой, инфекциями, интоксикацией, в том числе хроническим алкоголизмом, психопатические черты характера, невротические расстройства.

Для возникновения исключительных состояний большое значение имеют разнообразные внешние, временно действующие истощающие моменты: психическое и физическое переутомление или перенапряжение, нетяжелые, переносимые «на ногах» болезни, недосыпание, перегревание или переохлаждение организма (так называемая временная патологическая почва).

С определенной долей условности в скоротечном развитии психотического эпизода выделяют подготовительный, психотический и заключительный этапы течения психоза. Для подготовительного этапа характерна более или менее продолжительная ситуация психоэмоционального или физического перенапряжения с формированием астенических и (или) депрессивных расстройств различной степени выраженности. Психотический этап знаменуется внезапным развитием острого и достаточно кратковременного психотического состояния с расстроенным сознанием, обычно по сумеречному типу. На заключительном этапе обычно отмечаются астенические расстройства.

Поскольку кратковременные психотические состояния из группы исключительных имеют клиническое сходство, протекают на фоне патологически измененного по экзогенному типу сознания, детерминированы особенностями патологической почвы, на которой они развиваются, и действием дополнительных патогенных факторов, непосредственно предшествующих психозу, их относят к экзогенному типу реакций.

Выявлены определенные закономерности между постоянной и временной почвами, на которых развиваются исключительные состояния: при выраженной патологии постоянной почвы временные факторы имеют значение пусковых в развитии психоза и, наоборот, при незначительной патологии постоянной почвы временные факторы и дополнительные экзогенные вредности приобретают основное значение и включаются в этиопатогенетические механизмы развития психоза. Кроме того, различные формы исключительных состояний отличаются особенностями постоянной и временной почвы, различной глубиной и психопатологическим содержанием измененного состояния сознания.

Общим диагностическим признаком любого из исключительных состояний считается сумеречное помрачение сознания.

Так, патологическое опьянение, аффект, просоночное состояние и реакция короткого замыкания хотя и провоцируются специфическими для каждого типа исключительного состояния факторами, но психопатологические проявления всех этих кратковременных расстройств образуют клиническую картину сумеречного помрачения сознания, констатация которого является наиболее существенным признаком для диагностики исключительного состояния.

Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным возникновением и разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы, ярости, иногда — восторженности или экстаза. Возможны как резко выраженное и беспорядочное возбуждение с разрушительными действиями, так и внешне упорядоченное поведение. По завершении состояния сумеречного помрачения сознания наблюдается амнезия периода помрачения сознания, чаще тотальная, но в ряде случаев на протяжении нескольких минут или часов после выхода из этого состояния могут быть воспоминания, обычно фрагментарные, так называемая ретардированная амнезия. Иногда при более или менее отчетливом воспоминании о содержании болезненных переживаний полностью амнезируются происходящее вокруг и свое собственное поведение.

При квалификации состояний помраченного сознания используются следующие критерии:

• • отрешенность больного от окружающего с нечетким, отрывочным его восприятием;
• • различные виды дезориентировки в месте, времени, окружающем, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или все одновременно;
• • та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;
• • полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Квалификация состояния как помрачения сознания возможна лишь при выявлении совокупности приведенных признаков, поскольку некоторые из них могут наблюдаться в отдельности и при других психопатологических симптомокомплексах.

Выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания.

При галлюцинаторном варианте помрачения сознания преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, часто окрашенные в красные и голубые цвета, обычно имеют угрожающее содержание, в отдельных случаях носят религиозно-мистический характер. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или выступают самостоятельно, бывают комментирующими или императивными. К ним могут присоединяться или возникать самостоятельно обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, разлагающихся трупов и др.

Бредовой вариант сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризуется образным бредом с идеями преследования или величия.

При простом варианте сумеречного помрачения сознания могут быть отдельные и бессвязные высказывания больных, разговоры с несуществующими собеседниками на фоне внезапно возникшей подозрительности и настороженности, что позволяет предполагать наличие в структуре помраченного сознания отрывочных бредовых и галлюцинаторных переживаний. Для данного варианта сумеречного помрачения сознания характерны отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица больных, стереотипный характер их высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Поведение больных внешне может казаться достаточно импульсивным.

При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания сохраняется приблизительная ориентировка во времени, месте и окружающих лицах. Такого типа состояния возникают при (тяжелых) дисфориях.

Чаще встречаются патологическое опьянение, сумеречное помрачение сознания и патологическое просоночное состояние, реже патологический аффект и реакция «короткого замыкания» .

Патологическое опьянение обычно развивается спустя несколько минут или часов после приема алкоголя независимо от дозы. При этом такие признаки опьянения, как нарушение координации движений, речи, обычно отсутствуют. Более того, лица с патологическим опьянением совершают не только координированные, но и различные сложные действия, требующие зачастую большой ловкости, четкости, точности. Психиатры, как правило, встречаются с теми случаями патологического опьянения, при которых развившееся у больных сумеречное помрачение сознания сопровождается двигательным возбуждением, бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами. Обычно у больных отмечаются импульсивность и стереотипность поступков: «внезапно побежал и внезапно вернулся», «внезапно разделся и бросился на окружающих», «ходил взад и вперед по коридору, открывал двери в комнаты и стрелял внутрь» и т. д. Речь их бедна (отдельные короткие фразы, слова или просто звуки со стереотипным повторением), может вообще отсутствовать; вступить в словесное общение с больными не удается. Поступки их в основном определяются имеющимися психическими расстройствами — бредом, галлюцинациями и др. В поведении обычно выявляются оборона со стремлением уничтожить мнимый источник опасности или бегство от якобы угрожающей жизни ситуации. Обе тенденции могут сосуществовать. Приблизительно в 2/3 случаев патологическое опьянение сменяется глубоким сном, в остальных — резким психофизическим истощением (прострацией). Более чем у половины больных наблюдается полная амнезия эпизода, у остальных — частичная. Нередко патологическое опьянение сопровождается тяжкими противоправными действиями, в том числе убийствами.

Патологическое просоночное состояние возникает при замедленном пробуждении от сна, сопровождаемого яркими, кошмарными, устрашающими сновидениями. В этом случае сознание остается в какой-то степени измененным. Полупробудившийся человек воспринимает сновидение как объективную реальность. Отмечается иллюзорно-бредовое восприятие окружающего, как результат — двигательное возбуждение, часто с агрессивными поступками. Патологическое просоночное состояние закапчивается сном. В памяти остаются обрывки бывших сновидений.

Патологический аффект возникает под влиянием внезапной и интенсивной психической травмы. Несмотря на кратковременность, условно можно выделить три фазы в его развитии — подготовительную, фазу взрыва и заключительную. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление и т. д.) резко нарастает аффективное напряжение с концентрацией всех представлений на травмирующем моменте, способность воспринимать и оценивать окружающую действительность, осознавать и оценивать собственное состояние глубоко нарушается. В фазе взрыва напряженный аффект негодования, гнева или исступленной ярости сочетается с глубоким помрачением сознания и выраженным двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер. Типичен внешний облик больного: лицо бледное или покрасневшее, его черты искажены, движения чрезмерно выразительны, дыхание неправильное. Заключительная фаза определяется либо сном, либо прострацией. Воспоминания о содержании патологического аффекта фрагментарны или отсутствуют.

Патологический аффект и реакция «короткого замыкания» наблюдаются в результате воздействия острой или длительной психогении, в результате которой развивается длительно существующий интенсивный аффект в форме тоски, отчаяния, треножного ожидания, который осложняется под влиянием случайной, часто малозначимой, причины двигательным возбуждением с нарушением сознания или глубокими аффективными расстройствами с импульсивными поступками. Эти состояния имеют общий этиологический фактор (психогения), одинаковые этапы развития, обнаруживают значительное клиническое сходство на высоте психотического эпизода. Вместе с тем они имеют и определенные различия, касающиеся особенностей психического состояния в подготовительном периоде развития психотического эпизода и глубины измененного сознания на психотическом этапе. Патологический аффект обычно развивается на органически измененной почве, которая является основным патогенетическим фактором развития данной формы исключительного состояния, а предшествующая развитию психоза психогения является лишь провоцирующим его развитие фактором. Реакция «короткого замыкания» может развиваться у психически здоровых, но чаще наблюдается у лиц с астеническим расстройством личности и у лиц с органическим психическим расстройством, которое имеет определенное значение в смысле облегчения снижения адаптационных возможностей организма в условиях длительной психогенно-травмирующей ситуации.

Подготовительный период достаточно продолжительный, характеризуется формированием «аффективной почвы» в виде снижения порога аффективной устойчивости. На этом фоне наблюдается депрессия, проходящая в своем развитии несколько этапов:

• 1) астенический;
• 2) психосоматический с появлением полиморфных и неспецифических соматических жалоб;
• 3) этап углубления депрессивных расстройств с формированием сверхценных переживаний.

Психогенно измененное сознание возникает внезапно, обычно после воздействия дополнительного психогенного фактора, зачастую ничтожного, но из той же категории психотравмирующих факторов. Типично несоответствие психогенного повода последующему аффективному взрыву. Развивается двигательное возбуждение со стереотипными агрессивными действиями. Могут быть иллюзорные, психосенсорные и дереализационные расстройства. Для клиники патологического аффекта больше характерна аффективномоторная структура сумеречного помрачения сознания, а для реакции короткого замыкания — аффективно-иллюзорная картина расстроенного сознания.

Выделены определенные закономерности между длительностью предшествующей развитию психоза психогении и ближайшим психогенным поводом: чем значительнее действие хронической психогении на подготовительном этапе психоза, тем ничтожнее может быть непосредственный психогенный повод и, наоборот, чем короче и незначительнее действие психогении и подготовительном этапе, тем более сильным должно быть провоцирующее психогенное воздействие для развития психотического эпизода.

Патологический аффект и реакция «короткого замыкания» сменяются сном или состоянием прострации. Воспоминания о перенесенном психотическом эпизоде фрагментарны. Встречаются они чаще у женщин.

Особенности окончания психотического эпизода и последующие амнестические расстройства обусловлены не столько клинической формой исключительного состояния, сколько характером, глубиной и клиническими проявлениями патологически измененного сознания на высоте психотического эпизода. При простом варианте сумеречного помрачения сознания на постпсихотическом этапе обычно наблюдается терминальный сон или состояние оглушенности, при параноидных и галлюцинаторно-иллюзорных вариантах — критический выход или состояние оглушения, при психогенных сумеречных помрачениях сознанияпостаффективная астения, при острой параноидной реакции — литическое окончание психоза.

Важное диагностическое значение имеют особенности анамнестических нарушений на постпсихотическом этапе развития психотического эпизода. Они имеют закономерности, которые коррелируют с глубиной нарушения сознания на психотическом этапе и его клинической структурой. При простом варианте сумеречного помрачения сознания в постпсихотическом периоде типична тотальная амнезия перенесенных психопатологических переживаний и реальных событий, при галлюцинаторно-параноидном и галлюцинаторно-иллюзорном варианте — при отсутствии воспоминаний о реальных событиях остаются воспоминания о галлюцинаторных переживаниях, ощущении опасности, угрозе жизни и преследовании.

При просоночных состояниях на постпсихотическом этапе почти всегда остаются воспоминания о содержании сна, чувстве страха и злобы. При психогенных нарушениях сознания больные обычно хорошо помнят свое состояние непосредственно перед психозом и отдельные болезненные переживания психотического этана, а также частично, хотя и искаженно, воспроизводят реальные события.

В отдельных случаях при исключительных состояниях отмечается отставленная, ретардированная амнезия, когда больные после перенесенного психотического эпизода в течение некоторого времени сообщают о каких-то перенесенных психопатологических переживаниях, но уже через несколько дней, а иногда и на следующий день, как правило, после сна, ссылаются на полное запамятование собственных переживаний и реальных событий психотического эпизода.

После исчезновения исключительного состояния чаще остаются неглубокие астенические или астенодепрессивные расстройства, которые проходят, как правило, в течение месяца.

Распознавание исключительных состояний почти всегда осуществляют на основании ретроспективного анализа клинической картины. Диагноз устанавливают на основании констатации возникновения исключительного состояния, сопровождаемого сумеречным помрачением сознания. Чаще проводят дифференциальный диагноз патологического опьянения с простым или измененным алкогольным опьянением, а также патологического аффекта с физиологическим.

К облигатным признакам психотического состояния относятся симптомы помрачения сознания с глубокой дезориентировкой в окружающем и собственной личности, невозможностью контакта и совместных с кем-либо действий, наличие витального страха, бредовых и галлюцинаторных переживаний, имеющих объективное подтверждение. К косвенным признакам любой формы исключительного состояния относят внезапное начало и окончание агрессивного поведения, последующий сон или состояние оглушения, постпсихотические амнестические расстройства.

Наиболее достоверным дифференциально-диагностическим критерием исключительного состояния является констатация нарушенного сознания со всеми его типичными объективными и субъективными признаками.

При диагностике исключительных состояний необходимо учитывать, что в их клинической динамике могут наблюдаться отдельные симптомы, которые выявляются и в клинической картине их непсихотических клинических аналогов (простое алкогольное опьянение, непсихотические аффективные реакции). К таким универсальным клиническим проявлениям относятся двигательное возбуждение, нецеленаправленность и автоматизм действий, внешняя безмотивность и жестокий характер противоправных действий, последующий сон и запамятование своих действий. Однако эти отдельные симптомы не имеют самостоятельного значения и каждый из них в отдельности не является достоверным признаком психотического состояния. В основу доказательства перенесенного кратковременного психотического эпизода должна ложиться только целостная клиническая картина сумеречного помрачения сознания.

Большое значение при диагностике кратковременных психотических эпизодов имеет анализ материалов уголовного дела.

Диагностическое значение имеют малейшие нюансы поведения испытуемого в момент и после совершения инкриминируемого ему противоправного деяния. При изучении материалов уголовного дела необходимо обращать внимание на описание поведения испытуемого до, во время и после совершения криминального деликта: особенности мимики, моторики, речевой продукции, вегетативных реакций. Для диагностики имеют значение количество употребленных испытуемым алкогольных напитков, их смеси, признаки опьянения или их отсутствие, а также выявление предшествующего деликту конфликта, его продолжительность.

Судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний

Поскольку диагностика исключительных состояний всегда производится на период совершенного в прошлом противоправного деяния, а значит, ретроспективно, большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела, которые должны отражать описание особенностей поведения обвиняемого, его речевую продукцию в исследуемой ситуации. Большое диагностическое значение могут иметь свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, выражении его глаз и лица, особенностях мимики и моторики, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний, таких как галлюцинации, бредовые расстройства, расстройства аффекта. Диагноз исключительного состояния ставится на совокупности ретроспективной оценки поведения подэкспертного на основе анализа материалов уголовного дела, подтверждающих или опровергающих клинические предположения о наличии у обвиняемого в период инкриминируемого ему деяния состояния расстроенного сознании.

Психотический характер сумеречного помрачения сознания и наблюдающихся в его структуре психических расстройств однозначно свидетельствует о соответствии этих расстройств юридическому критерию формулы невменяемости и определяет экспертное решение о невменяемости.

Выбор мер медицинского характера в отношении лиц, перенесших исключительные состояния, должен быть дифференцированным. В тех случаях когда исключительное состояние возникло у лица, не злоупотребляющего ранее спиртными напитками и наркотиками, с положительным социальным статусом, при нерезко выраженной церебрально-органической патологии, оправданным будет назначение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ст. 99 УК). Если у такого рода обвиняемых развиваются психогенные расстройства, то эти лица могут быть направлены на лечение в психиатрическую больницу без применения принудительных мер медицинского характера.