Судебно-психиатрическая экспертиза по определению степени тяжести телесных повреждений, повлекших психическое расстройство у потерпевших

Данная проблема в настоящее время остается недостаточно разработанной и содержит определенные противоречия, хотя в последние годы предприняты шаги к выработке алгоритмов экспертной оценки повреждений, повлекших психические расстройства [Печерникова, Морозова, 2004; Ткаченко, Яковлева, 2008; Ткаченко, 2012]. Судебные психиатры и судебные медики считают, что психогенные состояния, возникающие в результате противоправных действий преступника, должны рассматриваться как телесные повреждения, повлекшие психические расстройства (ПППР). Такой подход согласуется с основными положениями психиатрии и современными международными классификациями, в которых психогении определены как «реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Многими исследователями психогении описаны как тяжелые заболевания (психогенные реакции психотического уровня), которые нередко приобретают затяжной характер и вызывают постреактивные изменения личности.

В Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды» (п. 5)^[1]. Таким образом, психическая травма («психогенные факторы») включается в перечень причин, способных причинить вред здоровью.

Согласно п. 9 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека «при проведении судебномедицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный»^[2].

Таким образом, согласно действующим законодательным и нормативным актам степень тяжести вреда здоровью должна определяться у потерпевших с установлением причинно-следственных связей между психической травмой и развившимся психическим расстройством. Этот аспект является весьма существенным, поскольку у потерпевшего могло иметься психическое расстройство и до преступных посягательств в отношении него. Поэтому экспертная оценка включает ретроспективную, презентальную и прогностическую оценку психического состояния потерпевших. Констатация психических расстройств у потерпевших в докриминальный период не исключает их экспертную оценку после совершения правонарушения, так как возможно их психогенное видоизменение (утяжеление) или появление новых расстройств.

Согласно и. 6 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека «степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом — судебномедицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе»; однако «при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство и или заболевание наркоманией либо токсикоманией, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача-психиатра и или врача-нарколога либо врача-токсиколога (п. 11 Правил). В соответствии с п. 22 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей-специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения. Поскольку определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевшего, при наличии у него психического расстройства относится к предмету как судебно-медицинской, так и судебно-психиатрической экспертизы, указанная комиссионная экспертиза должна быть комплексной.

Комплексная судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза должна поручаться следователем или судом одновременно двум учреждениям — учреждению судебно-медицинской экспертизы и учреждению СПЭ.

Наиболее обстоятельно комплексные судебно-медицинские и судебно-психиатрические экспертизы изучены на потерпевших, перенесших черепно-мозговые травмы. Исследования [Печерникова, Морозова, Смирнова, 1995; Лазько, 1996] показывают, что судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, получивших черепно-мозговую травму (ЧМТ) в криминальной ситуации, имеет свои особенности, и последствия ЧМТ зависят от целого ряда факторов: тяжести ЧМТ, глубины и выраженности расстройств сознания, продолжительности и стойкости ретрои антероградной амнезии, динамики травматической болезни головного мозга, изменений в психическом состоянии лиц, получивших ЧМТ, на различных этапах юридически значимой ситуации и ко времени их освидетельствования на СПЭ и др. В случаях легких черепно-мозговых травм, как правило, после кратковременной потери сознания отмечаются общемозговые проявления острого периода травмы, при редукции которых остаются незначительные церебрастенические симптомы. То есть негативные последствия ЧМТ для психики проявляются прежде всего в виде формирования органических психических расстройств, что связано с непосредственным повреждающим воздействием ЧМТ на центральную нервную систему. В то же время особенности криминальной ситуации (неожиданное нападение с ограблением и нанесением побоев и т. п.) нередко служат «психогенным фактором», оказывающим специфическое влияние на течение травматической болезни головного мозга, провоцирующим возникновение различного рода психических расстройств. Отмечено, что у потерпевших, получивших ЧМТ в криминальной ситуации, в ряде случаев возникают стойкие и продолжительные аффективные нарушения, тревожно-фобические, истерические и ипохондрические расстройства, заострение индивидуально-психологических особенностей с нарушением социальной адаптации, а в некоторых случаях — и психотические состояния. Вместе с тем криминальная ситуация далеко не всегда сопровождается физическими травмами (в том числе ЧМТ) потерпевших, и ее патогенное воздействие может исчерпываться исключительно психогенными механизмами, что соответствует «психогенным факторам внешней среды» дефиниции «вреда здоровью» в Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Необходимо отметить, что получение физических травм в криминальной ситуации, несомненно, усиливает ее патогенное психологическое влияние на личность потерпевшего. Кроме того, ряд правонарушений (например, сексуального характера) обладают повышенным патогенным влиянием па психику потерпевших.

Оценка степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства (???), па сегодняшний день с правовой точки зрения неоднозначна. Так, в ст. 111 УК говорится, что «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой… психическое расстройство… или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности, — наказывается лишением свободы на срок до восьми лет». В статьях УК, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (например, в ст. 112 и 115), психическое расстройство не фигурирует. При буквальном толковании формулировок УК всякое психическое расстройство делает уголовно наказуемый вред здоровью тяжким. Между тем это противоречит психиатрической науке, где под психическими расстройствами подразумеваются различные по глубине и продолжительности нарушения психики.

Кроме того, некоторые квалифицирующие признаки, содержащиеся в соответствующих статьях УК (ст. 111, 112, 115) не могут быть использованы при проведении судебно-психиатрических экспертиз. Так, например признак стойкой утраты общей трудоспособности неприменим к детям и подросткам, а также к взрослым, у которых неглубокие психические расстройства не привели к стойкой утрате трудоспособности, но существенным образом сказались на других аспектах жизни. Поэтому в качестве аналога «утраты трудоспособности» можно было бы использовать понятие «нарушение адаптации», которое включает в себя дисфункции вследствие психического расстройства в различных сферах жизнедеятельности:

• 1) социальная дезадаптация (нарушение способности к общению и самоконтролю при социальных интеракциях;
• 2) семейная дезадаптация (нарушение семейного функционирования, включая сексуальные отношения);
• 3) трудовая дезадаптация (снижение способности заниматься трудовой деятельностью);
• 4) школьная дезадаптация (снижение способности к обучению и самоконтролю в школьной среде, у детей дошкольного возраста — ограничение способности к обучению бытовым и прочим навыкам).

Параметры длительности расстройств адаптации могут быть аналогичны использующимся в судебной медицине для физических повреждений. Таким образом, временной можно считать дезадаптацию, длящуюся менее 120 дней (она может быть кратковременной — до трех недель, и длительной временной — от трех недель до 120 дней). Стойкой дезадаптацией можно было бы считать длящуюся более 120 дней.

Необходимо отметить, что если с кодифицированной «утратой трудоспособности» при оценке ПППР (которая подтверждается предоставлением больничного листа) проблем не возникает, то использование категории «расстройств адаптации» применимо лишь как дополнение к диагностике психического расстройства. Кроме того, критерии оценки степени расстройств адаптации (выраженной, средней, легкой), которые можно было бы соотнести со степенью тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства, на сегодняшний день не разработаны.

Помимо глубины и длительности протекания психического расстройства, определяющих выраженность нарушений адаптации, нужно учитывать такой квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью, как вред, опасный для жизни, который применительно к психогенным расстройствам включает две составляющие: суицидальное поведение с завершенными или незавершенными по не зависящим от суицидентов причинам самоубийствами, а также развитие таких психических и соматических состояний, которые не могут быть компенсированы потерпевшим самостоятельно и потенциально могут закончиться смертью (например, нервная анорексия).

Таким образом, методология определения «вреда здоровью» состоит в соединении медицинского (диагностика психического расстройства, имеющего причинно-следственную связь с совершенным в отношении потерпевшего правонарушением) и юридического критериев. Юридический критерий «тяжести вреда здоровью от ПППР» может включать: а) опасность для жизни; б) длительность и глубину расстройства здоровья; в) выраженность и стойкость утраты трудоспособности (нарушений адаптации).

Исходя из сказанного, можно сформулировать следующие квалифицирующие признаки: установление вреда здоровью, опасного для жизни, и стойкой выраженной дезадаптации соответствует тяжкому вреду; длительное расстройство здоровья с умеренно выраженной дезадаптацией — вреду средней тяжести; кратковременное расстройство здоровья с незначительной дезадаптацией — легкому вреду.

Если обратиться к клиническим категориям, то кратковременные невротические реакции следует рассматривать как последствия легких телесных повреждений; тяжелые психогенные расстройства (психозы) у потерпевших, протекающие не менее 3 недель, а также выраженные невротические состояния длительностью до 120 дней должны расцениваться как средней тяжести телесные повреждения; затяжные неврозы, постреактивные (постпсихотические) изменения личности и нарушения психосексуального развития следует приравнивать к хроническим психическим расстройствам и рассматривать как тяжкий «вред здоровью» .

Таким образом, в наиболее полной степени на сегодняшний день может решаться вопрос установления причинно-следственной связи между перенесенной травмой и развившимся вслед за ним психическим расстройством, в то время как значительные трудности связаны с отсутствием законодательного ранжирования тяжести этих психических расстройств.

Вопрос, соответствующий данной задаче экспертного исследования, может звучать следующим образом.

Имеются ли у потерпевшего какие-либо психические расстройства, возникновение которых находится в причинно-следственной связи с повреждениями, полученными в результате осуществленных в отношении него противоправных действий (т.е. относящиеся к категории вреда здоровью)?

Оценка тяжести вреда здоровью от ПППР направлена на установление психических расстройств экзогенной природы, имеющих прямую причинно-следственную связь с совершенным насилием. К таковым относятся последствия черепно-мозговых травм с различной клиникой травматической болезни головного мозга, а также психогенные психические расстройства в виде: а) острых и пролонгированных реакций на стресс с формированием суицидальных тенденций и аутоагрессивными действиями и причинением тяжелых последствий для своего здоровья; б) психогенных психических нарушений различной тяжести и структуры.

Заключение

о вреде здоровью от ПППР следует выносить с учетом ретроспективной, объективной на момент исследования и прогностической оценок психического состояния потерпевших.

• [1] Пр вложение к приказу Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н.
• [2] Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522.