Расстройства личности и влечений

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• — основные клинические проявления расстройств личности и влечений;
• — судебно-психиатрическое значение расстройств личности и влечений;

уметь

• — определять основные клинические проявления расстройств личности и влечений;
• — выделять этиологию, патогенез и закономерности динамики расстройств личности и влечений;
• — устанавливать юридически значимые клинические проявления расстройств личности и влечений;

владеть

— навыками определения и судебно-психиатрической оценки расстройств личности и влечений.

Расстройства личности. Под расстройствами личности (психопатиями) понимают стойкую непрогредиентную врожденную или приобретенную патологию характера при общей сохранности интеллекта, которая проявляется главным образом в поведении и приводит к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации. В настоящее время термин «психопатия» в классификациях не используется, а применяется термин «расстройство личности». Психопатиями (расстройствами личности) страдают 5−15% взрослого населения. Как правило, психопатические личности не осознают своего дефекта и не обращаются к врачу. Тем не менее у них нарушена социальная адаптация, повышен риск наркомании и правонарушений. Стойкость изменений личности при психопатиях, неприятие помощи, характерное для многих психопатических личностей — все это делает психопатии одной из самых трудных медицинских и социальных проблем.

Формирование расстройств личности происходит в подростковом и юношеском возрасте (до 20−25 лет), совпадая с периодом формирования личности, хотя нередко первые патохарактерологические проявления возникают еще в детском, особенно младшем школьном возрасте, в связи с изменением жизненного стереотипа. Обычно личностные нарушения ярко проявляются в период пубертатного криза и к периоду самостоятельной жизни, чему способствуют новые жизненные ситуации (воинская служба, начало трудовой деятельности, вступление в брак и т. д.). Выраженность и особенности патологии личности могут изменяться на протяжении жизни. Различают несколько вариантов динамики психопатий. Декомпенсация — заострение патологических личностных черт, проявляющееся нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает обычно под влиянием неблагоприятных социальных факторов, с которыми обычно справляются здоровые личности. У женщин декомпенсации истерического расстройства личности часто возникают в период климакса. Нередко подобные личности сами создают стрессовые ситуации, реагируют на нее патологическим образом и выходят из них с еще большим заострением патологических черт («психопатические циклы» по О. В. Кербикову). Компенсация — смягчение патохарактерологических особенностей за счет благоприятной социальной микросреды, щадящих условий труда, когда личностные особенности мешают в наименьшей степени (уединенный образ жизни с возможностью целиком погрузиться в свои интересы при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация может наступить за счет активного преодоления личностью своих патологических черт, выработки механизмов компенсации, изменения образа жизни, поведения. Однако в тяжелых жизненных ситуациях эти механизмы компенсации могут оказаться недостаточными, и патологические личностные черты проявляются вновь. Патологические личности более подвержены психогенным стрессовым расстройствам (вплоть до реактивных психозов), причем они могут возникать при относительно малоактуальных ситуациях.

Патогенез психопатий окончательно не выяснен. Пытаясь объяснить природу личности и личностных расстройств, научная мысль, подобно маятнику, колеблется между биологией и психологией. В прошлом столетии широкое распространение получила психодинамическая теория психопатий, которая объясняла их возникновение психологическими конфликтами, неполноценностью «эго». Биологически ориентированные ученые причиной психопатий считали врожденную или приобретенную органическую патологию центральной нервной системы. Биологическая теория берет начало еще со времен Гиппократа: именно тогда появилось представление о темпераменте и о заболеваниях, возникающих в результате его расстройств. Темперамент — это врожденные особенности характера и поведения. Понятие темперамента близко к появившемуся позднее понятию личностных свойств или координат. При описании личности и ее расстройств используют и другой подход — наблюдение за внешними проявлениями (поведением). Классификация типов личности, основанная на этом принципе, была предложена К. Шнайдером; ее модифицированный вариант использован в МКБ-10. Эта классификация описательная; в ней выделено несколько типов расстройств личности в зависимости от склада характера и поведенческих стереотипов. Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию характера, однако аномальная личность должна проявляться в аномальном социальном поведении. Практически удобна образная характеристика психопатий К. Шнайдера: психопатические личности — это такие аномальные личности, от аномальности которых страдают они сами или окружающие. Расстройство личности — не болезнь, а патологическое состояние, которое может подвергаться трансформации в течение жизни. В формировании расстройств личности играют роль наследственные факторы, а также аномальное развитие и созревание личности, обусловленное влиянием неблагоприятных микросоциальных и биологических факторов. Термин «психопатия» в России впервые (в 1886 г.) использовал В. М. Бехтерев.

Существенный вклад в развитие учения о психопатиях внесли отечественные психиатры. Так, П. Б. Ганнушкин сформулировал кардинальные признаки психопатий, которые отграничивают психопатии от крайних вариантов характерологической нормы (акцентуаций характера, по К. Леопгарду).

• 1. Тотальность патологических личностных качеств. Эти качества определяют весь психический облик индивида: особенности эмоционального реагирования, мировоззрения, интересов, волевые качества, особенности поведения. Патологические качества проявляются во всех областях жизни индивида — в семье, трудовом коллективе. Хотя служебная регламентация может сдерживать аномальные поведенческие проявления на работе, они в полной мере проявляются в быту («домашние психопаты»),
• 2. Относительная стабильность патологических качеств. Впервые проявляясь в молодом возрасте, патохарактерологические свойства прослеживаются в течение всей жизни, хотя и могут претерпевать определенные изменения в пределах ресурсов аномальной личности. Таким образом, патохарактерологические качества являются стойкими, но не неизменными.
• 3. Патологические качества личности настолько выражены, что нарушают социальную адаптацию. Этот признак при расстройствах личности — наиболее важный. Нарушения социальной адаптации проявляются в зависимости от клинического варианта и глубины личностного расстройства. Одних патологических личностей социальное окружение отторгает из-за их конфликтности, неуживчивости, у других возникают проблемы из-за их робкости, неуверенности, неспособности принять быстрое решение, постоянных сомнений.

В работах П. Б. Ганнушкина впервые внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений психопатий. Были выявлены, определены и описаны такие элементы динамики, как фазы, этапы и т. д. Далее в работах О. В. Кербикова были выделены ядерные и краевые психопатии. Первые в большей степени определяются наследственными факторами и проявляются уже в раннем возрасте, отличаются более выраженными психическими нарушениями и могут приводить больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных факторов социальной среды. В последующем были выделены так называемые акцентуированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психической нормой и расстройствами личности. У них нет патологии личности, т. е. это вариант нормы, но присутствует определенное заострение характерологических особенностей, что при неблагоприятных социальных воздействиях может быть причиной дезадаптации, нарушения межличностных отношений.

Как уже указывалось, аномальные личности некритичны к своим патохарактерологическим особенностям и поведению. Проявляющиеся в течение всей жизни собственные патологические личностные качества воспринимаются аномальными личностями как их неотъемлемые, неболезненные особенности. Иногда аномальные личности формально соглашаются, что у них «трудный характер», однако в своих конфликтах и неудачах обвиняют окружающих. Вместе с тем аномальные личности нередко отличаются высоким интеллектом, творческими и профессиональными способностями, и дисгармония личности, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, может способствовать профессиональным достижениям. Среди одаренных индивидов личностная патология — не редкость. Такие черты, как фанатизм, активность, завышенная самооценка или гиперответственность, педантичность, могут способствовать профессиональным достижениям. Возможность социальной адаптации при расстройствах личности зависит от выраженности личностной дисгармонии личности и внешних факторов. Аномальная личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптироваться с яркими проявлениями свойственных ей психопатологических черт, вплоть до психотических проявлений, при неблагоприятных условиях (декомпенсация). Существуют разные систематики клинических вариантов расстройств личности. Ниже представлена систематика в соответствии с МКБ-10.

Параноидное расстройство личности. Его признаками считаются чрезмерная чувствительность больных к отвержению их притязаний; обидчивость, злопамятность, подозрительность. У пациента присутствует тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношения свысока. Нейтральное поведение других лиц толкуется как зловредное или как проявления пренебрежения. Больным присущи: воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них. Важнейшей чертой этого типа больных является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали. Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется ими как нечто выдающееся, а выявление мелких нарушений и недочетов у других — как потрясающее разоблачение, при этом свои формальные требования они считают высокопринципиальными. Такие лица всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось так, как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. У них присутствует охваченность несущественными деталями и «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с ними или по большому счету в мире. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые преследователи»), У паранойяльных психопатов в возрасте 30−40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю). Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится делом жизни, самоцелью, своего рода профессией. Параноидальные личности часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертимный. Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в течение многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости. Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию — важнейшая характеристика паранойяльной психопатии. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Подэкспертный А., 42 года, обвиняется в убийстве родного брата. Анамнестические сведения. Наследственность психическими расстройствами не отягощена, родился в семье рабочих пятым из шести дегей. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, успевал удовлетворительно. Окончил 10 классов и водительские курсы. Проходил срочную службу в армии, был уволен в запас на общих основаниях. По возвращении работал шофером. В возрасте 21 года женился, от брака имеет трех дочерей, проживал с женой и детьми. В 29 лет был осужден за кражу на 2 года лишения свободы условно, а в 37 лет был осужден за незаконное хранение и приобретение боеприпасов также на 2 года лишения свободы условно. Занимался продажей металлолома, привлекался к административной ответственности за осуществление незаконной предпринимательской деятельности (скупал лом черного металла для перепродажи без регистрации). На наркологическом и психоневрологическом учете не состоял, спиртными напитками не злоупотреблял. Глава сельсовета, где проживал А., характеризует его «вспыльчивым, злопамятным, застенчивым, ревнивым», несколько раз выезжала с участковым на жалобы жены А. к нему домой. Жена погибшего брата охарактеризовала подэкспертного жестоким, злопамятным, расчетливым человеком, отмечала, что он «завидовал» ее мужу. Рассказала, что за 4 года до правонарушения между ее мужем и подэкспертным произошел конфликт, от чего они перестали общаться. Пояснила, что знала со слов мужа, что примерно за два дня до случившегося к нему приезжал подэкспертный. Они разговаривали около дома. Последний предъявлял претензии, что якобы его жена и ее муж встречаются и являются любовниками. Одни родственники и знакомые А. характеризовали его как нормального, работящего, спокойного человека, «без каких-либо странностей и отклонений», другие — как дерзкого, грубого, скрытного, злопамятного, завистливого, очень хитрого. Отмечали, что он завидовал своему брату, постоянных друзей у него не было, свою жену на протяжении длительного времени ревновал к жителям села, причем чувство ревности было беспричинным. Другой родной брат подэкспертного показал, что примерно за год до случившегося к нему приехал подэкспертный, он находился «в возбужденном состоянии» и требовал осмотреть принадлежащую ему машину. Потом пояснил, что «искал седой волос длиной 1 см, чтобы уличить жену», характеризовал брата ревнивым, завистливым и недоброжелательным, склонным к агрессии. Свою жену тот ревновал, но это было беспочвенным — между погибшим братом и ней не было интимных отношений, последнее время погибший не общался с подэкспертным, так как последний ему завидовал. Дочь подэкспертного в судебном заседании показала, что за полгода до произошедшего она стала замечать, что в семье постоянно происходят ссоры. Отец высказывал матери, что она постоянно гуляет, а ей с сестрой говорил, что они покрывают ее. Если мать выходила на 10−15 минут, то он «метался по окнам», когда возвращалась, выяснял, почему и где она так долго была. Накануне произошедшего отец выглядел странно, был «какой-то огорошенный» .

Жена подэкспертного сообщила, что еще за 15 лет до произошедшего муж приревновал ее к своему погибшему брату и сказал, что уходит из дома, при этом отсутствовал всего несколько дней, а потом вернулся. За 5 месяцев до правонарушения он постоянно упрекал ее, что она изменяет ему с братом. Неоднократно угрожал ей убийством на почве ревности к другим мужчинам, но поводов для ревности она никогда не давала, мужу ни с кем не изменяла, а его высказывания о том, что на ее пальто он обнаружил следы спермы, — неправда. Убийство он совершил потому, что он агрессивный человек, который использует любой повод, чтобы сорвать злость. Отметила, что он довольно вспыльчивый человек, эмоции свои не сдерживает, может избить человека, если последний ему чем-нибудь не угодит. Сообщила, что за месяц до произошедшего муж приезжал к ней на работу. Он «был настроен серьезно и предложил пойти поговорить на улицу». Сказал, что «наконец-то, выяснил, с кем она ему изменяет», что это его брат. Пояснил, что к такому выводу пришел после того, как узнал, что когда тот отсутствовал дома, ее также не было. За двое суток до убийства, когда она работала в клубе, ей позвонила дочь и сказала, что отец спрашивал, когда она придет домой. Дома муж находился в «агрессивном» состоянии, был сильно разозлен, стал оскорблять. Говорил, что она ему изменяет с братом, настаивал на этом, потом ударил. В течение ночи вел себя беспокойно, вставал, куда-то выходил, снова приходил. На следующий день утром она ушла на работу, вернулась домой в середине дня. Муж вновь упрекнул ее, что якобы и днем она ему изменяла. В течение дня вел себя относительно спокойно. К вечеру у него опять появилось беспокойство, всю ночь накануне убийства он не спал. Утром она стояла на улице около магазина, в это время подъехал муж, прошел мимо нее, ничего не говоря, зашел в магазин. Со слов продавца магазина узнала, что муж купил бутылку водки и бутылку перцовой настойки, после чего практически моментально выпил бутылку водки емкостью 0,5 л один, после чего вышел из магазина и стал уговаривать ее поехать с ним поговорить, но она не согласилась. Подэкспертный сказал, что он выяснил точно, с кем она ему изменяет, — это его брат Алексей. Она пошла к участковым оперуполномоченным в здание клуба, туда зашел подэкспертный и «набросился» на нее, вел себя грубо, агрессивно, предъявлял претензии по поводу того, что она ему изменяет. Выбежав из клуба, она спряталась в магазине, муж стал ее искать, но не найдя, сел в машину и быстро уехал.

А. обвиняется в том, что взяв незаконно хранившееся у него дома двуствольное ружье, на своей машине подъехал к дому брата Алексея, где на приусадебном участке произвел в него два выстрела. После чего, сев в машину, уехал. Смерть Алексея наступила от острой массивной кровопотери вследствие огнестрельного ранения бедер с повреждением крупных кровеносных сосудов во время транспортировки в больницу. На допросе в качестве обвиняемого А. показал, что 15 лет назад заметил, что жена ему изменила с братом Алексеем. В то время он ушел из дома и не жил с семьей полгода. «Серьезных претензий» в тот период к своему брату не предъявлял, отношения между ними были в целом нормальные. За полгода до убийства, приехав из очередной командировки, обнаружил на замшевом пальто жены, висевшем дома, следы спермы. Из этого сделал вывод, что жена с кем-то ему изменяет. Потом во время следующей командировки жена стала звонить ему на мобильный телефон, из этого также сделал вывод, что она вновь в его отсутствие собирается изменить. Стал сильно ревновать ее, подозревать, что она не верна, предъявлял ей претензии по поводу измены, спрашивал у нее, с кем она изменяет. Жена отрицала факт измены. Чтобы выяснить, есть ли у жены близкие отношения с кем-либо, стал следить за ней. Как-то увидел, что в направлении клуба, где работает жена, проехал Алексей на своем автомобиле. Когда подошел к клубу, там ни жены, ни брата уже не было. Затем неоднократно видел, как брат проезжал на мотоцикле в направлении клуба, где работает жена, а также на автомобиле другого брата. Добавил при этом, что никогда нс заставал брата и свою жену вместе. Примерно за два месяца до убийства решил выяснить отношения с братом. Приехал к нему и стал предъявлять претензии, что последний встречается с его женой, но Алексей отрицал факт их близких отношений. В этот же день к вечеру жена стала собираться на работу. Подэкспертный, выйдя на улицу, увидел брата с соседями, они сели в автомобиль и поехали по улице. Решил, что Алексей хочет встретиться с его женой и стал наблюдать. Автомобиль остановился около кустов, из него вышел брат. Отмстил, что не видел, когда жена вышла из дома, но когда подошел к кустам, то увидел, как они якобы занимаются сексом. Хотел избить жену, но Алексей якобы задержал его, между ними произошла драка. Вечером того же дня, когда жена пришла с работы, между ними произошла ссора. За двое суток перед убийством не спал, думал о том, что жена изменяет с братом. Утром жена ушла на работу, примерно в это же время на мотоцикле проехал брат, подэкспертный понял, что с ней на встречу. Отметил, что он стал сильно нервничать, изматывать себя мыслями «об измене жены». Днем жена пришла домой, вместе проводили детей на автобус, а в течение дня обрабатывали морковь на огороде. В вечернее время вновь «стал сильно нервничать, думать об измене жены». В течение ночи перед убийством «не спал, изматывал себя мыслями, что жена изменяет с Алексеем». Утром, когда жена ушла на работу, подэкспертный сел в свой автомобиль и поехал к магазину, где купил бутылку водки, которую выпил. После чего пошел в клуб, где находились его жена и участковый оперуполномоченный. Между подэкспертным и его женой возникла ссора, во время которой он предъявлял ей претензии, ударил ее, милиционеру сказал, что «сейчас будет криминал». Забрав из дома ружье, поехал к брату, увидев последнего, вышел из машины и, ничего не говоря, дважды выстрелил ему в область половых органов. Жена потерпевшего отобрала ружье и несколько раз ударила его прикладом. Подэкспертный сказал ей, что жена и брат «его достали, имея в виду их близкие отношения», после чего сел в автомобиль и поехал к клубу. Не выходя из машины, выпил бутылку настойки. В это время милиционер крикнул: «Ты что наделал?!» Отметил, что после этого ничего не помнил, так как был в состоянии алкогольного опьянения. Очнулся в дежурной части.

При проведении экспертизы. Соматическое состояние без патологии.

Заключение

невролога: «Рассеянная очаговая микросимптоматика неясного генеза. Синдром вегетативной неустойчивости». Психическое состояние. Подэкспертный понимает, где и для чего находится, знает число, месяц, год, свои паспортные данные. Цель обследования понимает. Формально доступен продуктивному контакту, во время беседы держится напряженно, несколько настороженно. Настроение снижено. Жалоб не предъявляет. Па вопросы отвечает не всегда по существу. На вопросы, касающиеся его взаимоотношений с женой, правонарушения говорит быстро, активно жестикулирует, становится возбужденным. Анамнестические сведения сообщает ответами на вопросы. Себя характеризует «жестким, требовательным, любящим порядок, прямолинейным, принципиальным». Отмечает, что трудностей в общении у него не было, если только не касались «его личного пространства, отношений в семье». Отмечает, что он «собственник», «если что-то мое, то мое». Рассказывает, что еще за 15 лет до правонарушения заметил, что жена изменила ему с братом. «Вычислил» их, когда ехал к дому тещи, где они проживали с женой, были еще следы шин машины на повороте к огороду. Проехав туда, увидел, что трава примята. Тут же добавляет, когда она еще успевала, ведь вторая дочка совсем маленькая была. Тогда ушел из дома жить к матери. Но потом в связи с тем, что ему дали квартиру, поддался уговорам со стороны знакомых, вновь съехался с женой, простил. Некоторое время все было спокойно, но периодически возникали мысли о том, что жена нс верна, из дома никуда надолго не уезжал. За полгода до правонарушения почувствовал, что в его отношениях с женой «что-то не так, к ней вообще не подойти», интимных отношений практически не было, она «стала холодна», отмечает, что называл ее «монашкой». Начал думать, что у нее кто-то есть. В этот период стал ездить в командировки, «там предчувствие было: чувствовал, что-то плохое, было как-то на душе тяжело». Когда вернулся, то дома на замшевом пальто увидел большое пятно спермы. При этом оговаривается, «хоть бы спрятала, чтобы я не видел», раздражаясь, добавляет, а то «все напоказ развесила». В период следующей командировки жена звонила ему на телефон, «как-то необычно», спрашивала, когда вернется. Понял, что она опять собирается изменить, «терзался сомнениями», с кем. Тут же оговаривается, что жену, как «облупленную», знает, особенно когда она обманывает его, «поскольку при этом начинает говорить очень быстро и голос у нее трясется», отмечает, что ее сразу «разоблачить» может.

Когда ехал домой, было тяжело на душе, стал следить за ней. Говорит, что неоднократно видел, как брат проезжает в сторону клуба, где работала жена, из чего понял, что они встречаются. Про случай с машиной объясняет, что в тот день видел, как Алексей проехал на машине второго брата и поэтому решил найти «улики». «Долго шел» к тому, что это именно Алексей, подозревал и других мужчин, но все сходилось именно на брате. Спрашивал у жены о ее отношениях с братом, она все отрицала. Раздражаясь, заявляет, что о брате думала даже, когда чай пила, «размешивала ложечкой, а по ее глазам, выражению лица видно, что все мысли ее только об этом (интимных отношениях)». Отмечает, что когда вместе ехали на машине, замечал, как «голова жены автоматически поворачивается в те места, где у нее были интимные отношения». Говорит, что последние две недели до правонарушения практически все время думал, мерз, ходил летом в шерстяных носках, не спал: «Только закрою глаза и смотрю про них (жену и брата) кино в голове, где они обнимаются и занимаются сексом. Душа болела, сердце болело, не знал, куда свою злость деть, днем отвлекался, а ночью опять все наплывало. Тяготили мысли, не знал, как от них отделаться». При этом несколько стесняется своих высказываний. Говорит, что ночь перед правонарушением была вообще особенная, даже вздремнуть не мог. Утром пошел в клуб, где была жена. Стал рассказывать милиционеру «о семейных проблемах», подошла жена схватила за рукав, произошла ссора, ударил ее. Тогда сел в машину, съездил домой, взял ружье и поехал к брату. Хотел «наказать» его, «прострелить одно место, чтобы неповадно было». Увидев его, выстрелил два раза, и уехал. Отмечает, что «сразу стало как-то легко», чувствовал облегчение оттого, что наказал обидчика. Около клуба, увидел жену и участкового милиционера, остановился около них, что было потом, не помнит. Говорит, что выпивал спиртное, чтобы успокоиться, потому что всего трясло. А кто был еще на огороде, не знает, видел только брата. Говорит, что лицо его было какое-то необычное, желтое. В отделении милиции, когда узнал, что брат умер, расстроился, «хотел ведь только инвалидом сделать». Но при этом отмечает, что о случившемся не жалеет, «не мог больше терпеть», сделал то, что «был должен». Переживает о том, как на него теперь соседи смотреть будут. Говорит, что после возвращения жить с женой уж точно нс будет. При этом со злостью говорит, что сейчас еще раз проанализировал ситуацию и понял, что измены жены с братом начались еще задолго до произошедшего «наверное, за год», просто тогда «на всякие мелочи» внимания не обращал.

В отделении подэкспертный был общителен по мере необходимости. Выборочно смотрел телевизионные передачи. Порядка отделения не нарушал. Мышление некорригируемое. Суждения непоследовательные, паралогичные. Эмоциональные реакции не всегда адекватные. Память и интеллект не нарушены. Критическая оценка своего состояния и сложившейся судебно-следственной ситуации грубо нарушена. Комиссия пришла к заключению, что у А. имеется параноидное расстройство личности, состояние декомпенсации. Об этом свидетельствуют данные анамнеза и настоящего клинического обследования о присущих подэкспертному таких патохарактерологических особенностях, как скрытность, ранимость, обидчивость, злопамятность, раздражительность, прямолинейность, завистливость со склонностью к самовзвинчиванию и предрасположенностью к системным построениям.

На протяжении жизни у подэкспертного неоднократно возникали состояния декомпенсации в условиях значимых для него психотравмирующих обстоятельств, связанных с семейными отношениями. Такие состояния, начиная с 27 лет, проявлялись появлением доминирующих идей супружеской неверности и временным их смягчением — компенсировались под влиянием изменений «микросреды» (семейной, трудовой). Вследствие этого на протяжении длительного времени поведение ?. оставалось относительно упорядоченным, и он не попадал в поле зрения психиатров. За полгода до убийства при отсутствии интимных отношений с женой декомпенсация приняла затяжной характер: сформировался несвойственный ему прежде устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, которые постепенно трансформировались в систематизированные бредовые идеи ревности, направленные против конкретных лиц (жена и брат) с овладевающими представлениями (в виде ярких сцен супружеской неверности) при усложнении и расширении фабулы бреда в последующем. Указанные расстройства психики А., лишавшие его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, а также наличие у А. в настоящее время систематизированных бредовых идей ревности с расширяющейся фабулой, нарушениями мышления, паралогичностью и непоследовательностью суждений, неадекватность эмоциональных реакций с аффективной заряженностью, напряженностью, подозрительностью отсутствием критики обусловливают необходимость рекомендации ему принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа.

Шизоидное расстройство личности. Данное расстройство характеризуется следующими чертами личности: неспособностью переживать удовольствие (ангедония); эмоциональной холодностью, отчужденностью, неспособностью проявлять теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; незначительным интересом к сексуальным контактам с другими; склонностью к фантазированию и интроспекции (самонаблюдению, погружению в собственный внутренний мир); неизменное предпочтение уединенной деятельности; недостатком близких, доверительных связей с другими людьми (или наличие лишь одной) при отсутствии желания иметь такие связи; затруднением в понимании и усвоении превалирующих, общепринятых социальных норм и условий, что проявляется эксцентричными поступками. Наиболее заметна такая черта характера, как замкнутость и необщительность (с детства предпочитают играть одни). Эти лица живут преимущественно своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой проблеме, глубокие познания в философских и религиозных вопросах, необычные коллекции и др.). Внутренний мир таких лиц закрыт для других и заполнен увлечениями и фантазиями. При внешней неамбициозиости и несексуальности фантазии могут быть честолюбивыми или эротическими. По образному выражению Э. Кречмера, «многие шизоидные люди подобны лишенным украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Особенно трудно шизоиду проникнуть в душевный мир других людей, гораздо труднее, чем, наоборот, быть понятым ими. Это зависит от отсутствия у большинства шизоидов того, что Э. Кречмер называл «аффективным резонансом». В общении с окружающими эмоциональная сдержанность может выглядеть как холодность, при сильных и глубоких внутренних переживаниях. Трудность установления неформальных эмоциональных контактов проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к эксцентричному поведению — не любят поступать «как все». Тяжело переносят насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Диссоциальное расстройство личности. Это личностное расстройство, характеризующееся грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Характеризуется следующими признаками: равнодушие к чувствам других и недостаточная способность к сопереживанию; грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными нормами, правилами и обязанностями; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими при легкости их установления; низкая толерантность к фрустрации (при невозможности получить желаемое на свои завышенные запросы); низкий порог разряда агрессивных вспышек, включая жестокость и насилие; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; выраженная склонность во всем обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему к конфликтам с обществом. Ведущая черта — постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, праздный образ жизни с уклонением от всякого труда, учебы, выполнения любых общественных и семейных обязанностей. С подросткового возраста подобные лица втягиваются в асоциальные компании, приобщаются к алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений, поскольку они не способны влюбляться или привязываться к близким, друзьям. Подобные лица живут сегодняшним днем и не строят никаких долгосрочных планов. При этом проявляются слабоволие и трусливость — стараются избегать любых трудностей или неприятностей, какой-либо ответственности. Плохо переносят одиночество, вне компании не способны сами себя чем-нибудь занять, раздражительны. Подобный стиль поведения усугубляется при отсутствии строгого контроля и присмотра.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Главные проявления — неустойчивость настроения, чрезмерная возбудимость, импульсивность, взрывчатость, конфликтность со сниженной способностью прогноза и планирования. Вспышки интенсивного гневливого аффекта характеризуются злобностью и интенсивностью, часто приводят к насилию либо «поведенческим взрывам» с психомоторным возбуждением, вербальной агрессией и разрушительными действиями. Они легко провоцируются, в том числе когда импульсивные акты осуждаются окружающими либо им препятствуют. Возбудимые психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым ничтожным поводам, без учета ситуации, часто во вред себе, не могут контролировать свое поведение. В ссорах моментально переходят на крик, оскорбления, устраивают драки, не соразмеряя собственные силы с возможностями соперника. На работе вступают в открытые конфликты с подчиненными, начальством, из-за чего страдает продвижение по службе, наживают себе врагов. Часто держат в страхе членов семьи, прибегают к рукоприкладству, подвергают детей телесным наказаниям. Настроение меняется без видимой причины, временами приобретая дисфорическую окраску, в связи с чем изыскиваются незначительные поводы для ссоры. Взрывные реакции интенсивные, но недолгие, и после очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка и успокоение. Устойчивые межличностные связи устанавливают с трудом, окружающие сторонятся их, опасаясь конфликтов. Лица этого типа болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые психосоциальные стрессы, склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам. Подобные психопаты легко выполняют работу, не требующую больших усилий и затрат времени, но с трудом справляются с работой, требующей длительной концентрации внимания, усидчивости. При неврологическом обследовании у лиц этого типа нередко выявляются признаки резидуальной церебральноорганической недостаточности. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, в основе которых лежат импульсивность и отсутствие самоконтроля:

• • эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип. Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающих;
• • эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип. Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ «Я», намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены, для них характерно хроническое чувство опустошенности. Включение в напряженные отношения может привести к эмоциональной неустойчивости и возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может иметь место и без явных провоцирующих факторов).

Истерическое расстройство личности. Характеризуется склонностью к самодраматизации, театральностью поведения, преувеличенным выражением эмоций; внушаемостью и самовнушаемостью, легкой податливостью влиянию других; поверхностной и лабильной эмоциональностью; эгоцентричностью с постоянным стремлением к признанию со стороны окружающих и поведением, привлекающим внимание. Подобные лица не замечают собственных недостатков и не считаются с интересами других; отмечаются неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении, чрезмерная озабоченность своей физической привлекательностью. Желая быть высоко оцененными, характеризуются легкой уязвимостью; жаждут ситуаций, где можно быть в центре внимания при постоянном манипулятивной поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей. Среди перечисленных патологических черт характера наиболее ярко выражены постоянное желание быть в центре внимания, демонстративность, претенциозность, стремление замкнуть на себя внимание окружающих и манипулировать ими в своих интересах. С этой целью прибегают к демонстративным псевдосуицидальным попыткам, играют роль больного для получения внимания и заботы окружающих. Внушаемость, нередко ярко демонстрируемая, носит избирательный характер: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим установкам пациентов. При этом уровень притязаний существенно завышен: жаждут гораздо большего, чем позволяют способности и возможности.

Истерические личности чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим их честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. В подобных случаях у них легко возникают различные истероконверсионные нарушения: от ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явлений афонии до более грубых истерических нарушений: астазии-абазии, парезов, параличей. Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться диссоциативные расстройства сознания (истерические психозы) — сумеречные расстройства сознания, псевдодеменция.

Ананкастное (обсессивно-компулъсивное) расстройство личности. Характеризуется чрезмерной склонностью к сомнениям, осторожностью, нерешительностью, избыточной предусмотрительностью в отношении возможного негативного для себя хода событий; перфекционизмом (стремлением всегда достигать наивысших результатов, все сделать лучшим образом независимо от значимости дела), что препятствует завершению задач; потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении пустяковых деталей, правил, перечней, графиков и утратой широкой перспективы; чрезвычайной добросовестностью, скрупулезностью, озабоченностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; педантизмом и соблюдением условностей, ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, ритуалы, опасения, придуманные «приметы» и «запреты» у таких лиц присутствуют почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для определенных случаев надевать одну и ту же одежду, ходить по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т. п.). Педантизм, стремление все предусмотреть и запланировать в малейших мелочах, детальное соблюдение правил служат своего рода гиперкомпенсацией при постоянных опасениях за свое будущее и будущее своих близких. Утрированно могут проявляться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при каком-либо принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость — неожиданной безапелляционностью. Данный тип личностного расстройства обычно проявляется со школьных лет, но углубляется, когда пациенты начинают жить самостоятельно и нужно нести ответственность за себя и своих близких.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. Характерны постоянное чувство внутреннего напряжения и тревоги, тяжелые предчувствия; застенчивость и представления о своей социальной несостоятельности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим, чувство собственной неполноценности, неуверенности в себе, постоянные попытки понравиться и быть принятым другими; повышенная чувствительность к критике со стороны или отвержению в социальных ситуациях; склонность к отказу вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; узкий круг личных привязанностей; тенденция преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, избегая некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений); ограничения в образе жизни, что позволяет чувствовать себя в безопасности; уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения. Высокая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты. В себе пациенты видят множество недостатков и поэтому страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них внешняя — следствие дистанцирования от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, могут быть достаточно общительны. Субъективно невыносимой может оказаться обстановка, в которой они становятся объектом порицания и недоброжелательного внимания окружающих, когда ставится под сомнение их репутация или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям с суицидальными тенденциями, способны на неожиданные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийства обидчиков).

Зависимое расстройство личности. Для этих лиц характерна склонность по большей части важных решений в своей жизни активно или пассивно перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчинять свои потребности интересам того, от кого они зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и не обладающих жизнестойкостью. Они не желают предъявлять даже разумные требования людям, от которых находятся в зависимости. Таким субъектам присущи страх остаться в одиночестве и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они чувствуют себя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с теми, от кого зависели. При этом ответственность за несчастья перекладывается на других. Присутствует ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и поддержки со стороны других лиц. Настроение неустойчивое, с преобладанием пессимистических предчувствий, слезливости. Плохо переносят умственное и физическое напряжение, яркие раздражители (свет, шум и т. д.). Боятся и избегают дополнительных нагрузок, часто без достаточных оснований чувствуют себя усталыми, бессильными, разбитыми. Легко ранимы, чрезмерно чувствительны к обидам. В сложных ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение. По малозначительным поводам социально-стрессовою или соматического характера легко возникают клинически оформленные астенические, астено-депрессивные симптомокомплексы, ипохондрические нарушения. Зависимо-астенические свойства личности нередко сочетаются с астеническим типом соматической конституции, вегетативной лабильностью. В связи с этим подобные личности склонны к артериальной гипотонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга. Это расстройства личности и поведения, которые развились у человека без предшествующего личностного расстройства в результате стрессов или после психического заболевания. Они носят постоянный характер, нарушают обычный стереотип жизни, и этиологически могут быть прослежены глубокие и экзистенциальные экстремальные переживания.

Хроническое изменение личности после переживания катастрофы. Может формироваться в результате пребывания в концентрационных лагерях, пыток, насилия, стихийных бедствий, длительных угрожающих жизни обстоятельств. Проявляются в нарушениях адаптации в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Отмечается наличие таких не наблюдавшихся ранее признаков, как враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощущение опустошенности и безнадежности, хроническое чувство постоянной угрозы, отчужденность. Данное состояние должно фиксироваться на протяжении минимум 2 лет.

Хроническое изменение личности после психической болезни. Не всегда ясно, является изменение личности результатом самой болезни или это реакция здоровой личности на перенесенную патологию. Хроническое изменение личности с дезадаптирующим типом переживаний и функционирования ведет к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сфере и субъективному дистрессу. Изменения личности развиваются вслед за клиническим выздоровлением от психической болезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и разрушающая индивидуальный образ «Я». Отмечаются чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим, убежденность, что болезнь оставила свой неизгладимый отпечаток, мешающий общаться и устанавливать глубокие отношения. Присутствуют жалобы на плохое настроение, пассивность, снижение интересов.

Расстройства привычек и влечений, не связанные с сексуальной сферой. Этиология данных расстройств до конца неизвестна, хотя существуют указания на генетические факторы, значение личностных черт и особенностей воспитания. Иногда причиной являются скрытые аффективные нарушения (тревога, мании, депрессии). Возможны также пароксизмальные механизмы разрядки влечения. Характеризуются повторяющимися поступками, обусловленными сверхценными влечениями и привычками без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам самого пациента и окружающих. Влечение не контролируется пациентом и носит компульсивный, насильственный характер. Отмечается снижение напряженности после реализации влечения. Расстройства привычек и влечений могут быть отдельными расстройствами или симптомами при иной психической патологии.

Патологическая склонность к азартным играм (лудомания). Расстройство проявляется в частых повторных эпизодах участия в азартных играх. Данное влечение доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты рискуют своей работой, делают большие долги, нарушают закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. При патологической склонности к азартным играм имеют место яркие насильственные представления об игре, которые овладевают личностью, а также навязчивые мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Основной признак — постоянно повторяющееся участие в азартной игре, продолжающееся и углубляющееся, несмотря на тяжелые социальные последствия — потерю денежных средств и имущества, нарушения внутрисемейных отношений и личной жизни.

Патологические поджоги (пиромания). Это расстройство характеризуется множественными актами или попытками поджогов собственности либо других объектов без очевидных мотивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться аномальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды. Основными признаками являются повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как: получение денег, месть или политический экстремизм; повышенный интерес к виду огня; чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения сразу же после него. Пироманию следует отличать от намеренного поджигательства с очевидными мотивами; поджигательства подростками с нарушением поведения, когда имеются другие нарушения поведения (например, кражи, агрессия, прогулы); поджигательства взрослыми с диссоциальными личностными нарушениями, у которых имеются стойкие нарушения социального поведения, такие как агрессия или другие проявления равнодушия к интересам и чувствам других людей; поджогов при шизофрении, когда они становятся следствием бредовых идей или приказов «голосов»; поджогов при органических психических расстройствах как результата спутанности, плохой памяти, недостаточного осознавания последствий или комбинации этих факторов.

Патологическое воровство (клептомания). В этом случае человек периодически испытывает влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой. От предметов потом могут отказываться, выбрасывать их или оставлять про запас. Пациент обычно описывает нарастающее чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него. Обычно имеют место слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности. Воровство совершается в одиночку, без соучастников. Между эпизодами воровства больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы. Патологическое воровство следует отличать: от повторяющегося воровства в магазинах без явного психического расстройства, когда эти поступки более тщательно спланированы и имеется отчетливая мотивация, связанная с личной выгодой; органического психического расстройства, когда больной периодически не платит за товары из-за плохой памяти и интеллектуального снижения; депрессивного расстройства с воровством (некоторые депрессивные больные могут неоднократно совершать кражи, пока сохраняется депрессивное расстройство).

Расстройства половой идентификации. Транссексуализм. Проявляется ощущением собственной принадлежности к противоположному полу. Желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола обычно сочетается с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Для диагностики данного расстройства необходимо наличие стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в течение 2 лет, что не должно быть симптомом другого психического заболевания, такого как шизофрения, или дополнительным признаком каких-либо генетических аномалий. Следует отметить, что у транссексуалов обычно расстройства половой идентификации наблюдаются в уже детском возрасте.

Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение) - ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному иолу, но без малейшего желания более постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма.

Расстройства сексуального предпочтения (парафилии). Необходимо отметить, что в международной классификации МКБ-10 в настоящее время гомосексуализм не относят к рубрике парафилий (половых извращений), и он рассматривается в следующей рубрике (F66 «Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией»).

Фетишизм. Расстройство заключается в использовании какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (например, предметы одежды или обуви). Другая часть характеризуется особым материалом, таким как резина, пластик или кожа. Фетиши могут варьировать в их значимости для индивидуума. В некоторых случаях они просто служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным путем (например, переодевание своего партнера в какую-нибудь особую одежду). Фетишизм может быть диагностирован, лишь если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительного сексуального ответа. Фетишистские фантазии встречаются часто, но они не считаются расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума. Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.

Фетишистский трансвестизм — надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. Это расстройство необходимо дифференцировать от простого фетишизма на основании того, что фетишистские предметы или одежда не только надеваются, но и используются таким образом, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу.

Обычно надевается больше одного предмета; часто это полный комплект одежды, включая парик и косметику. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей четкой связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием снять одежду после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения. Фетишистский трансвестизм обычно выступает в качестве ранней фазы у транссексуалов, и, вероятно, в этих случаях он представляет собой стадию в развитии транссексуализма.

Эксгибиционизм — периодическая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола), как правило, в общественных местах, без предложения или намерений более близкого контакта. Обычно (но не всегда) во время демонстрации имеет место половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоционального стресса или кризиса, чередуясь с длительными периодами без подобного поведения. При садистическом типе эксгибиционизма пациент получает максимальное удовлетворение, видя страх (испуг) жертвы. При мазохистическом типе больной получает максимальное удовлетворение при агрессивной реакции жертвы.

Вуайеризм — периодическая или постоянная наклонность наблюдать за людьми, занимающимися сексом или «интимными делами», такими как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы.

Педофилия. При данном расстройстве сексуальное предпочтение обычно отдается детям препубертатного или раннего пубертатного возраста. Некоторых педофилов привлекают только девочки, других — только мальчики, а третьи интересуются детьми обоего пола. Педофилия у женщин выявляется редко. Контакты между взрослыми и половозрелыми лицами юношеского возраста социально не одобряются, особенно если их участники одного пола, но они не обязательно связываются с педофилией. В отдельных случаях, особенно если виновник сам юношеского возраста, это не свидетельствует о наличии постоянной или доминирующей наклонности, необходимой для постановки диагноза. Однако к педофилам относятся мужчины, которые, предпочитая взрослых сексуальных партнеров, из-за постоянных фрустраций при установлении соответствующих контактов, привычно обращаются к детям в качестве замены. Мужчины, которые сексуально посягают на собственных детей препубертатного возраста, иногда обращаются также к другим детям, и в тех и в других случаях их поведение определяется как педофилия^[1].

Садомазохизм — предпочтение сексуальной активности, включающее в себя причинение боли или унижения. Если индивидуум предпочитает быть подверженным такого рода стимуляции, это называется мазохизмом; если же он предпочитает быть ее источником — садизмом. Часто индивидуум получает сексуальное удовлетворение как от садистической, так и от мазохистской активности. Слабые проявления садомазохистской стимуляции нередко используют для усиления в остальном нормальной сексуальной активности. Эта диагностическая категория может использоваться лишь в тех случаях, когда садомазохистская активность является доминирующим источником сексуальной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения. Сексуальный садизм часто трудно отграничить от проявлений в сексуальных ситуациях жестокости или гнева, не связанных с половым чувством. Диагноз может легко устанавливаться там, где насилие необходимо для эротического возбуждения.

Множественные расстройства сексуального предпочтения. Иногда у одного человека наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения без четкого преобладания какого-либо из них. Наиболее часто сочетаются фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.

Могут соединяться множество других видов нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности, каждый из которых встречается относительно редко. В их числе непристойные телефонные звонки, прикосновения к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттаж), сексуальные действия с животными; сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения; предпочтение партнерам с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью, сексуальное влечение к трупам (некрофилия). Эротическая практика также разнообразна, и многие ее отдельные виды встречаются слишком редко, чтобы было целесообразным использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи, пачкание испражнениями, уколы кожи или сосков могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы. Однако крайние степени подобной практики, такие как вставление предметов в прямую кишку либо мочеиспускательный канал полового члена или неполное самоудушение при сексуальных контактах, относятся к патологии.

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией. В современных классификациях сама по себе ориентация по полу не рассматривается в качестве расстройства (гомосексуализм был исключен из перечня психических и поведенческих расстройств сначала в американской национальной классификации — DSM-III, а затем и в международной). В качестве расстройств рассматривается не сама сексуальная ориентация, а психологические проблемы, которые могут ей сопутствовать, а именно: пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или ориентации по полу, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной ориентации по полу (часто со стабильными отношениями) обнаруживают, что их ориентация, но полу изменяется. Или же в случае если половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине иных имеющих место у него психологических или поведенческих расстройств, и может искать лечение с целью изменить их (эгодистоническая ориентация по полу). Противоположный вариант — когда собственная сексуальная ориентация для индивидуума полностью приемлема, и он не испытывает от нее никакого дискомфорта (эгосинтонический вариант) — в МКБ-10 к патологии не относится.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Субъекты с патологией личности и влечений составляют заметную часть среди контингента, проходящего судебно-психиатрическую экспертизу. В большинстве случаев они признаются полностью вменяемыми. В то же время при выраженных патохарактерологических нарушениях способность к произвольной регуляции поведения может быть существенно ослаблена, что определяет применение ст. 22 УК. При проведении судебно-психиатрической экспертизы необходимо учитывать степень выраженности психических расстройств и особенности совершенных правонарушений. Противоправные действия обычно совершают лица с эмоционально неустойчивым, параноидным, диссоциальным, истерическим расстройствами личности. При этом существует определенная связь между клиническими вариантами расстройств личности и характером противоправного поведения. Так, нарушения общественного порядка наиболее часто совершают лица с эмоционально неустойчивой и истерической формами личностной патологии, агрессивные целенаправленные действия — лица с параноидным личностным расстройством.

При совершении уголовно наказуемых деяний пациенты с личностной патологией в подавляющем большинстве случаев признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая носит психотический характер, как правило, у лиц с параноидным личностным расстройством. В этих случаях могут возникать определенные трудности, поскольку необходимо отграничивать параноидные (бредовые) идеи от сверхценных. Сверхценные идеи, хотя и могут носить овладевающий характер и в значительной степени определять поведение индивида, тем не менее не влекут структурных нарушений осознания взаимосвязи явлений окружающей действительности и представляют собой крайний вариант нормы. Диагностика бредового расстройства при глубокой декомпенсации личностной патологии влечет за собой констатацию неспособности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий. Вопрос о дееспособности лиц с личностной патологией и законности совершенных ими сделок возникает крайне редко. Необходимость в проведении судебно-психиатрических экспертиз по определению сделкоспособности может возникнуть в некоторых случаях при параноидном расстройстве личности и глубокой декомпенсации расстройства на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние в определенный период времени, поскольку состояния декомпенсации являются преходящими.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с расстройствами влечений имеет свою специфику. Если патология влечений включена в структуру иного, более тяжелого психического расстройства, заключение о способности пациента в случае совершения им противоправного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий определяется глубиной и выраженностью основной психической патологии. В тех случаях, когда расстройства влечения носят моносимптоматический характер, могут возникать определенные трудности в их судебно-психиатрической оценке. В случае если совершенное деяние определялось расстройством влечений (например, сексуальный деликт), необходим тщательный психопатологический анализ состояния лица в период правонарушения, его особенностей и динамики.

Заключение

о неспособности лица (если речь идет об уголовно наказуемом деянии) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий возможно в тех случаях, когда расстройство влечений настолько выражено, что полностью нарушает способность лица к произвольной регуляции поведения, и деликт совершен, по сути, в психотическом состоянии. Вопрос о дееспособности лиц с патологией влечений (как моносимптома) обычно не возникает, но в некоторых случаях речь может идти о действительности сделок, совершенных данными лицами.

• [1] В настоящее время, со вступлением в силу Федерального закона от 29.02.2012 № 14-ФЗ установление расстройства сексуального предпочтения в форме педофилии (путем проведения СПЭ), не исключающего вменяемости, у лица, достигшего 18 лет, совершившего сексуальное преступление в отношении потерпевшего, не достигшего 14 лет, влечет за собой специфические правовые последствия для обвиняемого, о чем говорилось в гл. 5, 8 и 9 учебника.