Формирование образа будущего ребёнка у беременных с невынашиванием в анамнезе

Актуальность исследования

Проблема антенатальных (внутриутробных) потерь, несмотря на свою злободневность, недостаточно освещена в отечественной научной психологической литературе. Известны публикации Е. М. Костериной (3), И. В. Добрякова и И. А. Колесникова (1,2), И. Ю. Малюченко (4).

По оценке специалистов, одной из самых распространенных патологий беременности является невынашивание. Примерно у 75% женщин в период фертильности отмечается ранний выкидыш. Большинство этих потерь остается незамеченными, так как оплодотворенные яйцеклетки не могут имплантироваться в слизистую стенку матки, не удерживаются в ней и удаляются из организма женщины во время менструации или даже до ее наступления, когда гестация еще не диагностирована. По данным разных авторов, 10−20% всех беременностей прерываются самопроизвольно до 12 недель, от 50 до 85% выкидышей приходится на период до 13 недель (1).

Около 5% пар переживают два и более самопроизвольных прерывания беременности подряд. С каждым последующим случаем такого прерывания беременности вероятность повторного самопроизвольного аборта возрастает на 15%. Повторяющееся самопроизвольное прерывание беременности три раза и более подряд называется привычным невынашиванием и отмечается примерно у 1% женщин (1).

Теоретическое обоснование

Как отмечает И. М. Костерина, эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные образы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют (3).

Исследователи выделяют три стадии горя (Parkes C.M., 1987; Rando T.A., 1993; Kay J., Roman B., Schulte H.M., 1997) (цит. по 2):

Первая стадия — шока, избегания, протеста. Продолжительность этой фазы от нескольких часов до нескольких дней. Когда женщина узнает о фатальном исходе беременности, о том, что ее ребенок умер в утробе или о вынужденной необходимости сделать аборт, она впадает в так называемое состояние «шока». Она не может поверить в реальность происходящего, в памяти еще свежи недавние ощущения шевеления плода, и тем более образ, представления, фантазии о ребенке невозможно подвергнуть изменениям. Иногда женщина находится в состоянии своеобразного оцепенения, иногда она испытывает гнев, часто направленный на врачей, не сумевших предотвратить смерть, ищет виновных.

Вторая стадия — конфронтации и дезорганизации длится в среднем от двух недель до одного месяца, но может затягиваться и до 2−3 месяцев. Это очень болезненный период. Женщина, наконец, осознает, что утрата реальна. Мысли о погибшем ребенке приобретают доминирующий характер. Переживания женщины могут быть наполнены чувством вины («не смогла уберечь ребенка», «не смогла зачать здорового ребенка»), отчаяния, ощущениями пустоты и бессмысленности, чувствами одиночества и беспомощности, страха, тревоги, раздражительности. Может возникать чувство злости, направленное как на себя, так и на окружающих (на мужа, родственников, врачей).

Третья стадия — аккомодации и реорганизации наступает примерно спустя 5−6 месяцев после утраты и может длиться год и более. Она характеризуется снижением остроты переживаний. Вначале этой стадии переживания чувства собственной вины, депрессивные проявления сохраняются. Нередко это сопровождается различными невротическими и соматическими расстройствами. При благоприятной семейной ситуации, в случае оказания женщине своевременной адекватной психологической помощи, симптоматика постепенно купируется.

По мнению специалистов, риск более интенсивного или длительного переживания горя, скорее всего, усугубляется, если женщина:

• · очень желала своей беременности,
• · долго не могла забеременеть,
• · не имела живых детей,
• · подвергалась выборочному искусственному прерыванию беременности или переносила выкидыши раньше,
• · перенесла прерывание беременности на достаточно большом сроке,
• · не имела достаточной социальной поддержки,
• · ранее демонстрировала случаи недостаточной способности преодоления трудной ситуации.

Когда наблюдается повышенный уровень переживания горя, он имеет тенденцию принимать форму депрессивного или тревожного расстройства, часто сопровождаемого чувством вины и беспокойством о своей последующей репродуктивной компетенции. В целом процесс переживания горя длится около двух лет, но в некоторых работах для ситуации потери ребенка нередко выводятся временные рамки до пяти и более лет (3).

Проработке репродуктивной утраты могут препятствовать и психологические защитные реакции. Наиболее часто встречаемые защитные механизмы у беременных с антенатальными потерями (4):

• · Проекция — перебрасывание ответственности во внешнюю среду (на партнёра, врача, родителей).
• · Подавление — «забывание» неприятной ситуации.
• · Отрицание — отказ от всех чувств, связанных с ситуацией.
• · Компенсация — возмещение не родившегося ребёнка другим.

В целом, как подчеркивает И. М. Костерина, в случае выкидыша следует ориентироваться на то, насколько понятие «беременность» для женщины и ее близких приближалось по значению к понятию «ребенок». При этом, указывается, что даже если женщина субъективно воспринимает выкидыш как облегчение и разрешение проблемы, нельзя упускать из вида, что на психофизиологическом уровне потеря беременности вызывает гормональную дестабилизацию, эмоциональные проявления которой не связываются пациенткой со спонтанным и даже намеренным прерыванием беременности (3).

По мнению И. В. Добрякова и И. А. Колесникова, как психологический компонент гестационной доминанты у женщины сохраняется образ — представление о ребенке, которого она потеряла (2). И как следствие, ритуал «прощания» с внутренним образом не рождённого ребенка может способствовать естественному прохождению процесса горя и благополучной адаптации.

Как известно, субъектность, индивидуалистичность в отношении к пренейту (будущему ребёнку) свидетельствует об адекватной психологической готовности к материнству. И наоборот, недостаточно эмоциональное отношение к будущему ребёнку (отсутствие сензитивности, включённости) и несформированное представление об образе пренейта является фактором риска для протекания беременности, родов и последующего развития ребёнка.

Предметом исследования выступает влияние завершенности переживания антенатальной потери в анамнезе у беременных на формирование субъектного отношения к будущему ребёнку. В данной работе под «антенатальными потерями» понимается потеря беременности на любом сроке до родов.

Объект исследования — беременные с антенатальными потерями в анамнезе со сроком гестации 27−34 недели.

Рабочей гипотезой выступило предположение, что незавершенность процесса горевания у беременных с антенатальными потерями в анамнезе затрудняет формирование субъектного отношения к будущему ребёнку.

На базе БУЗ Вологодской области «Вологодский областной Центр Планирования Семьи и Репродукции» проводилась психопрофилактическая работа по подготовке к родам. Целевой аудиторией являлись беременные со сроком гестации 27−34 недели. Выборка для наблюдения составила 24 человека. Возраст женщин 22−40 лет. Первородящих — 21 человек, со вторыми родами — 2 человека, с третьими — 1.

Выкидыши и замершие беременности были диагностированы у 19 человек — 79%: из них — 1 после аборта в анамнезе, а у 1 женщины было 3 выкидыша за 3 года с последующей внематочной беременностью — привычное невынашивание.

Аборт делали 6 человек — 21%: у 1 женщины в 17 лет на сроке 20 нед. по медицинским и социальным показаниям прерывание беременности путём малого кесарева сечения, у 1 женщины — 2 аборта с интервалом в 2 года, у 1 женщины — после рождения первенца в 19 лет в течение года 2 аборта, у 1 — после аборта 2 неудачные попытки ЭКО.

Из выборки у 2 беременных зачатие в результате ЭКО с 1 «прижившимся» эмбрионом, 1 женщина вынашивала двойню от естественного зачатия.

Использованные методики

В рамках первичной клинической беседы наряду с другими вопросами уточнялся характер эмоционального отношения к предыдущим беременностям, в том числе и завершившимся потерями. Реакции беременных на данную тему имеют диагностическое значение.

У «переживших» антенатальную потерю на вербальном уровне выражалось сожаление, невербальные показатели конгруэнтны высказываниям, эмоциональный фон ровный.

В большинстве же случаев возникают защитные реакции: проекции, подавления, отрицания, компенсации и другие (4). Женщины «забывают» сообщить о предыдущих «неудачных» беременностях, изначально скрывают факт аборта, иногда сообщают о фантазиях «сколько бы сейчас было ребёнку», зачастую просто не хотят вспоминать о негативном опыте прежних беременностей. Порой встречаются аффективные реакции в виде слёз, «сдавленного дыхания» при упоминании о потерях детей, что свидетельствует о незавершенности процесса горевания.

По результатам многих исследований, 85% женщин снова беременеют в течение года после аборта (4). Из 24 человек анализируемой выборки — 46% снова забеременели с интервалом 3−10 мес. после потери беременности.

Критериями завершенности переживания утраты были приняты не столько временные границы между данной беременностью и антенатальными потерями в прошлом, сколько степень преодоления защитных механизмов — вытеснения, отрицания, проекции, компенсации — нацеленность на осознание и принятие потери.

При первичной беседе проводилась мотивационная работа, направленная на завершение антенатальных потерь, в ходе которой женщины кратко информировались о положительных последствиях проработки утраты.

Был проведён сравнительный анализ сформированности субъектного отношения к будущему ребёнку в зависимости от мотивированности на «отпускание» утраченной беременности.

Беременные были разделены на 2 группы: 1) прошедших психокоррекцию по завершению антенатальной потери (мотивированные) и 2) отказавшихся от неё (немотивированные).

В психокоррекционной работе применялись приёмы:

• · канализации чувств после потери (сожаления, вины, обиды и др.);
• · осознавания взаимосвязи антенатальной потери с семейной и личной историей клиента методом «Генограммы» , зачастую с инсайтами;
• · коррекция чувства вины через упражнение «Степень участия» с осознанием влияния окружающих людей в травмирующем событии, что приносило значимое облегчение в эмоциональном состоянии;
• · а также технология " Ритуала прощания" в виде направленного воображения, письма. Представления беременных об антенатальных потерях в данном упражнении характеризовались как в виде неодушевлённых (цветы, облака, игрушки, звёздочки, точки света и т. п.), так и одушевлённых (птички, котята, ангелочки, дети разного возраста, в основном младенческого) образов. Дополнительно подключался приём из системной семейной психотерапии " Ресурсной фигуры рода" , «оберегающей» не рождённых детей.

В процессе работы некоторые беременные испытывали кратковременные сильные эмоции, в том числе со слезами. Были случаи взволнованности в конце встречи, которые отслеживались в динамике через 2−3 дня путём устного опроса с последующей стабилизацией состояния. В большинстве случаев в реальном времени наступало видимое улучшение эмоционального состояния беременной.

В ходе групповой работы беременным предлагалось выполнить проективный рисунок «Я и мой ребёнок» . Данная методика (см. приложение № 1) использовалась для изучения сформированности образа будущего ребёнка.

Выделены 4 типа рисунков, соответствующие следующим особенностям переживания беременности и ситуации материнства: благоприятная ситуация; незначительные симптомы тревоги, неуверенности, конфликтности; выраженные тревога и неуверенность в себе, конфликт с беременностью или с ситуацией материнства.

Результаты, полученные по выборке, представлены в табл. № 1 и 2. У беременных, мотивированных на завершение переживания антенатальных потерь, редко (всего 6% - предыдущая беременность планированная, закончилась замершей, интервал между потерей и следующим зачатием 5 мес.), но всё же встречается отношение с благоприятной ситуацией материнства, в отличие от полного отсутствия (0%) таких случаев в группе без психокоррекции.

2 тип рисунка, характеризующийся незначительными симптомами тревожности, у ориентированных на психокоррекцию антенатальной потери встречается с частотой 35%, и не выражен у второй группы беременных (0%).

Таблица № 1. Беременные с психокоррекцией.

Таблица № 2. Беременные без психокоррекции.

Если объединить «наиболее проблематичные» типы ситуации материнства — 3 и 4: выраженные тревога и неуверенность в себе; конфликт с беременностью или с ситуацией материнства, то в группе «мотивированных» диагностировано суммарно только 59% негативных эмоциональных переживаний, связанных с восприятием будущего ребёнка, в сравнении со 100% у «немотивированных» .

В приложениях № 2−4 приведены примеры случаев, прошедших психокоррекцию.

В приложении № 2 иллюстрирован случай 3 типа отношения — с выраженной тревожностью и неуверенностью в себе — после 1 аборта и 1 замершей беременности, где фигуры родителей и будущего ребёнка символично расположены спиной к зрителю, смотрят на церковь у реки в одном из исторических мест города.

В приложении № 3 у беременной одновременно на одном рисунке выражены 3 и 4 типы из проективной методики, которые были «озаглавлены»: «до» и «после» рождения ребёнка. Первая беременность — незапланированная, закончилась выкидышем, настоящая беременность — через год после потери. переживание антенатальная потеря беременная В приложении № 4 методика проводилась повторно. В динамике после коррекционной работы отмечается сдвиг в сторону снижения тревожности, связанной с беременностью, хотя отношение к будущему ребёнку, по-прежнему, характеризуется конфликтным отношением с ситуацией материнства (4 тип): пренейт из коляски «переместился» в живот матери.

В приложении № 5 представлен пример конфликтной ситуации с материнством у беременной (4 тип), немотивированной на завершение антенатальной потери. Из катамнеза известно: ребёнок родился недоношенный, с малой массой тела (2260г), у матери — выраженная послеродовая депрессия, тревожный тип отношения к ребёнку.

Выводы

• 1. При антенатальных потерях в анамнезе беременные женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность.
• 2. Незавершенность антенатальной потери в анамнезе у беременной значимо снижает формирование субъектного отношения к образу будущего ребёнка.
• 3. Необходимы специальные знания по психологическому сопровождению беременных с антенатальными потерями в анамнезе.

• 1. Добряков И. В. Перинатальная психология. СПб., «Питер», 2010. С. 125−141.
• 2. Добряков И. В., Колесников И. А. Психологические и психотерапевтические аспекты перинатальных и неонатальных потерь. // Репродуктивное здоровье общества: сб. материалов международного конгресса. СПб: Изд-во ИПТП., 2006. С. 156−159.
• 3. Костерина Е. М. Психологическое сопровождение перинатальных потерь // Перинатальная психология и психология родительства. 2004. № 2. С. 94−107.
• 4. Малюченко И. Ю. Психологическая помощь при постабортном синдроме и перинатальных потерях. // Перинатальная психология и психология родительства. 2008. № 2. С. 84−92.
• 5. Филиппова Г. Г. Проективная методика «Я и мой ребёнок» .

Приложение № 1. Проективная методика «Я и мой ребёнок»

Исследуемому предлагается на листе формата, А 4 цветными карандашами нарисовать себя во взаимодействии с будущим ребёнком. Учитывается наличие на рисунке себя и ребёнка, содержание образа ребёнка и его возраст, наличие совместной деятельности с ребёнком, психологическая дистанция, характеристика общего состояния.

Выделены 4 типа рисунков, соответствующие следующим особенностям переживания беременности и ситуации материнства: благоприятная ситуация; незначительные симптомы тревоги, неуверенности, конфликтности; выраженные тревога и неуверенность в себе, конфликт с беременностью или с ситуацией материнства.

1. Благоприятная ситуация.

Формальные признаки. Хорошее качество линии; расположение рисунка в центральной части листа; размеры рисунка соответствуют принятым в психодиагностике, (отражают нормальное состояние без признаков тревоги и неуверенности в себе); при наличии развернутого сюжета (с дополнительными кроме фигур матери и ребенка деталями: обстановка комнаты, дом, деревья и др.) рисунок занимает большую часть листа; отсутствие стираний, зачеркивания, перерисовок, рисования на обратной стороне листа; отсутствие длительных обсуждений (как и что рисовать) или отговорок (я не умею и т. п.), а также пауз в процессе рисования больше 15 секунд; положительные эмоции разной степени выраженности в процессе рисования.

Содержательные признаки. Наличие на рисунке себя и ребенка; отсутствие замен образов себя и ребенка на растения, животных, неживые объекты, символы; соразмерность фигур матери и ребенка; отсутствие других людей; дополнительные предметы и детали одежды не составляют главную часть рисунка, их количество, степень прорисовки, размеры не давлеют над фигурами матери и ребенка; наличие совместной деятельности матери и ребенка; наличие телесного контакта (мать держит ребенка на руках или за руку); ребенок не спрятан (в кроватке, коляске, пеленках или животе матери) и не изолирован (ребенок, завернутый в пеленки, с прорисованным лицом, которого мать держит на руках — нормальный признак); прорисовка лица ребенка; все фигуры нарисованы лицом к зрителю; возраст ребенка приближается к младенческому прогрессивно с первого к третьему триместру, после родов — ребенок в настоящем возрасте.

2. Незначительные симптомы тревоги, неуверенности, конфликтности.

Формальные признаки. Наличие незначительных признаков тревоги и неуверенности в себе по качеству линии; недостаточно крупный рисунок; расположение в нижней части листа или ближе к одному из углов; наличие линии основания; небольшое наличие штриховки.

Содержательные признаки. Наличие на рисунке себя и ребенка без замены образов; фигура ребенка слишком большая или маленькая; наличие мужа, других детей; большое количество дополнительных предметов, их большие по сравнению с фигурами матери и ребенка размеры; ребенок в коляске или другом подвижном объекте (на санках, в кресле-качалке, на игрушке-качалке и т. п.), при этом мать держит ребенка за руку или за деталь объекта, в котором расположен ребенок, фигура и лицо ребенка прорисованы; все фигуры лицом к зрителю, или в профиль; совместная деятельность может отсутствовать; возраст ребенка в беременности в пределах раннего, к концу беременности приближается к младенческому, после родов — в настоящем возрасте.

3. Тревога и неуверенность в себе.

Формальные признаки. Плохое качество линии; рисунок очень мелкий, расположен внизу листа или в углу; наличие линии основания, штриховки в большом количестве.

Содержательные признаки. Наличие на рисунке себя и ребенка без замены образов; фигура ребенка слишком большая или слишком маленькая; большое количество дополнительных объектов, тщательная прорисовка деталей одежды; недостаточная прорисовка фигур и лиц себя и ребенка, схематизация; отсутствие совместной деятельности; контакт с ребенком может быть по типу 1 и 2, или рядом с ребенком без контакта (при этом ребенок не изолирован), возможно протянутые друг к другу руки без прямого контакта; наличие на рисунке нескольких членов семьи, своей матери; большое количество дополнительных предметов, их большие по сравнению с фигурами матери и ребенка размеры, они покрывают практически весь лист; возраст ребенка в беременности в пределах дошкольного, к концу беременности приближается к раннему или младенческому, после родов — в настоящем возрасте.

4. Конфликт с беременностью или ситуацией материнства

Формальные признаки. Отказ от рисования; переворачивание, сгибание листа; наличие стираний, перерисовок, зачеркиваний; большие пятна черного цвета; неадекватное использование размеров листа (слишком мелко или «не умещаются» важные части рисунка, в первую очередь фигура матери и ребенка).

Содержательные признаки. Отсутствие на рисунке себя иили ребенка; замена образа ребенка иили себя на растение, животное, символ; отсутствие совместной деятельности и контакта с ребенком; ребенок спрятан (в пеленках, коляске, кроватке, животе матери); ребенок изолирован при помощи предметов, отделяющих его от матери или полностью изолирован без контакта с матерью (к кроватке, коляске, на коврике, на качелях и т. п.); большая пространственная дистанция между фигурами матери и ребенка; фигуры, нарисованные спиной; отсутствие у фигур лица, реже тела; большое количество дополнительных предметов, их большие по сравнению с фигурами матери и ребенка размеры, они покрывают практически весь лист; возраст ребенка дошкольный, реже ранний, к концу беременности не снижается, или даже увеличивается, после родов — ребенок более старшего, редко — более младшего возраста, чем в настоящем.

Приложение № 2. «Я и мой ребёнок»: тревога и неуверенность в себе

Рис. " Я и мой ребёнок", беременность: 27 нед., 1 — аборт, 2 — замершая беременность

Приложение № 3. «Я и мой ребёнок»: конфликт с беременностью и ситуацией материнства, тревога и неуверенность в себе

Рис. " Я и мой ребёнок", 2 беременность: 29 нед., 1 — ранний выкидыш

Приложение № 4. «Я и мой ребёнок»: конфликт с беременностью или ситуацией материнства (до психокоррекции — вверху и после — внизу)

Рис. " Я и мой ребёнок", 2 беременность: 29 нед., 1 — ранний выкидыш, до психокоррекции

Рис. " Я и мой ребёнок", 2 беременность: 29 нед., 1 — ранний выкидыш, после психокоррекции

Приложение № 5. «Я и мой ребёнок»: конфликт с беременностью или ситуацией материнства

Рис. " Я и мой ребёнок", 2 беременность: 30 нед., 1 — ранний выкидыш