Шизофрения как патология

В начале XIX в. был термин для психически больного — «помешанный», «умалишенный». Бурный рост промышленности и достижения естественных наук привели к росту ценности жизни. Внимание врачей привлекала возможность лечения помешанных, возникли попытки классификации психических болезней. Так, немецкий психиатр Карл Кальбаум описал кататонию у молодых пациентов.

Как правило, психопатология вначале имеет дело с отдельными, изолированными явлениями, такими как галлюцинация, скачка идей, бредовые идеи. Мы мыслим эти явления по отдельности, а затем задаемся вопросом о том, что они могут иметь общего, — например, при какой болезни они выступают совместно? Но в действительности каждое из них, будучи обнаружено в связи с различными болезнями, выказывает множество разнообразных нюансов. Последние состоят не только в большей или меньшей степени развития — в характере тех изменений, которым подвергаются события психической жизни и которые проистекают отчасти из различий между отдельными индивидами, отчасти же — из психических изменений самого общего характера.

Во многих случаях мы, скорее, чувствуем эти нюансы, нежели можем их внятно сформулировать. Если бы психические явления были структурами, лишенными гибкости и во всех случаях поддающимися однозначной идентификации, каждую отдельно взятую нозологическую единицу уместно было бы рассматривать как мозаичную картину, составленную из множества элементов, причем в составе различных «мозаик» обнаруживались бы одни и те же элементы. Нам осталось бы только снабдить эти, вобщем одинаковые элементы, определенными наименованиями, выяснить, при какой болезни тот или иной элемент обнаруживается особенно часто, и поставить диагноз путем суммирования частотных показателей для всех элементов.

Этот «мозаичный» метод (нередко используемый в рудиментарной форме) ложен, поскольку превращает психопатологическое исследование в диагноз в нечто сугубо механическое и приводит любые выявленные в процессе анализа данные к безнадежно «застывшему» состоянию. Многие начинающие исследователи выказывают склонность именно к такому методу, ибо он относительно понятен и ему легко научиться. Очень важно устоять перед соблазном этой слишком легко дающейся простоты и постараться вместо предназначенного для механической зубрежки перечня симптомов разнообразить и дифференцировать точки зрения.

Для незапамятных времен самым важным для клиницистов был вопрос о том, каким именно образом сочетаются отдельные симптомы в каждом отдельном случае? С какой именно болезнью, иначе говоря, с какой нозологической единицей мы имеем дело? Какие вообще существуют нозологические единицы? Будучи аналитиком, психиатр, так сказать, расщепляет каждый отдельный случай по всем возможным направлениям. Но будучи в то же время клиницистом, он хочет поставить диагноз. Любые явления суть для него симптомы болезней. Конкретная нозологическая единица имеет свои симптомы. Эти симптомы ожидаемы и дают возможность придти к определенному выводу относительно того, какая именно болезнь кроется за ними. Итак, самое главное — узнать, что кроется за симптомами.

На вопрос о том, что такое нозологическая единица в психиатрии, существует два принципиально различных ответа. Надо сказать, что эти ответы были известны еще в древности.

Один из них исходит из учения о едином психозе: в психопатологии вообще нет нозологических единиц, есть только бесчисленные, повсюду и во всех направлениях смешивающиеся друг с другом разновидности безумия с текучими, неотчетливыми дифференциальными признаками. Различные формы безумия классифицируются только как типичные последовательности состояний. Так, согласно одной из точек зрения, любая душевная болезнь начинается как меланхолия, затем переходит в стадию буйного помешательства, после которой наступает бредовое помешательство и, наконец, слабоумие. В противовес этой точке зрения было разработано учение об исходной («оригинальной») паранойе.

Второй ответ исходит из предположения, согласно которому основная задача психиатрии состоит в обнаружении естественных нозологических единиц, которые принципиально отличаются друг от друга, характеризуются различной симптоматикой, различным течением, различными причинами и соматическими проявлениями и не могут переходить друг в друга.

Представители двух направлений всячески демонстрировали презрительное отношение друг к другу и непоколебимую убежденность в провале любых попыток, предпринимаемых идейными противниками. Судя по всему, борьба между этими двумя точками зрения все еще не окончена. В позиции каждой из сторон есть нечто новое, и вместо того чтобы враждовать, они могли бы успешно дополнять друг друга.

В ходе исторического развития психопатологии почти за всеми ее единицами хотя бы раз признавался статус нозологических единиц. В давние времена галлюцинации считались одним из психических заболеваний. Аналогично одним из заболеваний считался бред. В качестве отдельных заболеваний трактовались различающиеся по своему содержанию типы поведения (пиромания, клептомания, дипсомания и др.). В настоящее время этих воззрений уже никто не придерживается, поскольку из них нечего извлечь, кроме монотонного и бесконечного перечисления. К тому же они допускают возможность ситуации, когда один и тот же человек одновременно страдает несколькими различными «болезнями». Как бы там ни было, именно из этого взгляда на природу психических болезней развились впоследствии следующие точки зрения, которые служат для определения болезней.

• 1. Вплоть до 1880-х гг. господствующими нозологическими единицами считались группировки симптомов, которые в соответствии с различными точками зрения образовывали особого рода единства — симптомокомплексы (таковы меланхолия, буйное помешательство, спутанность мыслей, слабоумие). Были осуществлены попытки проникнуть вглубь симптомокомплексов и, абстрагируясь от бесчисленного множества деталей, обнаружить фундаментальную психологическую структуру этих аномальных событий психической жизни. Теодор Мейнерт вывел феномен аменции из «бессвязности», или «инкогеренции» (отсутствия ассоциаций). Карл Вернике продолжил анализ в том же духе. Но оба исследователя исходили из представлений, основанных на анатомии головного мозга и теории ассоциаций, и поэтому все их попытки выявить психологические «фундаментальные структуры» окончились ничем. Пожалуй, это удалось добиться лишь в рамках учения Ойгена Блейлера о шизофрении — самого глубокого описания одной из фундаментальных форм аномальной психической жизни.
• 2. Пока исследование психологических единств не приводили к убедительным и заслуживающим общего признания результатам, делались попытки выявить «наиболее естественную» структурообразующую единицу. Считалось, что такую единицу следует искать на уровне причин душевной болезни. Все, что обусловлено одной и той же причиной, должно составлять единство. Приоритетное значение данной точки зрения отстаивалось французскими учеными. Основываясь на ней, они разработали учение о предрасположенности и наследственности. Согласно им, подавляющее большинство психозов принадлежит к категории наследственных душевных болезней (болезней, обусловленных вырождением). Введенный ими термин дегенеративное помешательство оказался настолько широкоохватным, вобрал в себя такое многообразие гетерогенных элементов, объединенных одной-единственной — и к тому в лучшем случае гипотетической — категорией дегенерации, что больше не может считаться удовлетворительным.
• 3. Примерно тогда же был достигнут императив, согласно которому единицы должны выявляться исходя из данных анатомии. Нозологическую единицу составляют одинаково протекающие мозговые процессы. Но данная точка зрения есть не более чем императивное требование. Вдобавок к известным в неврологии мозговым процессам — рассеянному склерозу, опухоли, сифилису мозга и другим процессам, вызывающим среди прочих симптомов также и душевные болезни, — было выявлено еще одно заболевание нервной системы — прогрессивный паралич. Вначале оно было определено на основании соматических симптомов, а затем на основании характерных изменений, затрагивающих кору головного мозга. Достаточно долго прогрессивный паралич считался своего рода «парадигмой» душевной болезни. Он представлял собой единственную известную в психопатологии нозологическую единицу. Но его симптомы оказались настолько похожи на симптомы других известных заболеваний головного мозга (если не считать более высокой степени разрушения), что его пришлось отнести именно к этой группе, а не к психозам как таковым.

Прогрессивный паралич — это происходящий в нервной системе процесс, при котором в любом случае возникают «симптоматические» психозы. Но последние вполне схожи с другими психозами, сопровождающими органические мозговые болезни, и сходство это проявляется как в психологической симптоматике, так и на уровне тех закономерностей, которые управляют чередованием психических явлений по мере развития болезни. Итак, прогрессивный паралич — это образец для анатомических исследований и анализа причинно-следственных связей, но в противоположность распространенному некогда мнению, отнюдь не для клинического психиатрического исследования. По существу, в установлении этой болезни психологические моменты никогда не играли роли. По природе своей она всецело относится к области неврологии.

Ни фундаментальные психологические формы, ни учение о причинах (этиология), ни данные из области анатомии головного мозга не смогли обеспечить нас системой нозологических единиц, в рамках которой можно было бы найти место для всех психозов. Карл Кальбаум, а вслед за ним и Эмиль Крепелин, преисполненные надежды преодолеть любые трудности и прийти к обнаружению искомых единиц, вступили на совершенно новый путь. К. Кальбаум сформулировал два главных требования: во-первых, в функции важнейшей основой для определения нозологической единицы должно выступать все течение душевной болезни; во-вторых, следует основываться на целостной картине психоза, полученной в итоге всестороннего клинического наблюдения. Сделав акцент на течении болезни, он вдобавок к трем предшествующим выдвинул новую точку зрения, а его второе требование связало все эти точки зрения воедино: теперь они перестали соперничать и перешли к взаимодействию при построении нозологических единиц.

К. Кальбаум описал кататонию у молодых пациентов. Челюсти прочно стиснуты, кулаки сжаты, веки крепконакрепко сомкнуты, шея напряжена, голова неподвижна. Попытка слегка сдвинуть с места руку или ногу больного наталкивается на сопротивление. Напряженность подобного рода служит признаком так называемой кататонии. Впрочем, в настоящее время термином «кататонические симптомы» обозначается не только эта напряженность, но и все множество психологически непонятных моторных явлений.

Психическое расстройство в виде неправильных высказываний, суждений, впоследствии приводит к заторможенности, скованности, подчас невозможности движений. Иногда развивается двигательное возбуждение с однообразными движениями, с проявлениями агрессивности или нелепыми действиями. Кататоник на время застывает в фиксированной позе, иногда причудливой и необычной. Общение с ним затруднено или невозможно, он погружен в собственный мир.

Затем Эвальд Геккер, ученик и друг Кальбаума, описал гебефрению, также связанную с шутовским поведением, кривлянием и гримасами, — возбуждение с элементами клоунады.

Бесконечное хихиканье и ужимки ограждают гебефреника от окружающей действительности. Великий Гете проявил интерес к физиогномическим штудиям Ж. Г. Лафатера. Он расширил рамки физиогномики до такой степени, что включил в нее любые проявления человеческого.

Физиогномика выводит внутреннее из внешнего, но что есть «внешнее» в применении к человеку? Это явно не его голая форма, не те непреднамеренные движения, которые служат знаками действующих внутри него сил и взаимовлияний! Существует столь великое множество вещей, под воздействием которых человек меняется и которые окутывают его своеобразной пеленой: это его положение в обществе, его привычки, его имущественное положение, его одежда! Судя по всему, очень сложно, если не сказать невозможно, проникнуть сквозь все эти многочисленные слои в глубину его существа или даже обнаружить среди всех этих неизвестных и чуждых нам величин хоть какой-нибудь устойчивый опорный пункт. Но не будем отчаиваться! Человек не просто подвергается воздействию того, что его окружает, он и сам воздействует на все это и, значит, на самого себя. Изменяясь сам, он изменяет окружающее. Одежда и утварь человека помогают нам сделать вывод о том, каков его характер. С одной стороны, человека формирует природа, с другой же стороны, человек естественным образом преобразует сам себя. Помещенный в обширную Вселенную, он строит в ее пределах собственный мирок; он устанавливает свои ограды и стены и обустраивает все по собственному образу и подобию. Его общественное положение и внешние обстоятельства могут во много определять характер и облик его среды; но важнее всего то, что именно он позволяет собой управлять. Он, подобно иным своим собратьям, может отнестись к обустройству своего мирка безразлично, посчитав, что ему достаточно того, что есть. Безразличие может продвинуться на высшие уровни или (что менее обычно) отступить. Я надеюсь, что мне не поставят в виду эту мою попытку расширить область физиогномического исследования.

Этот органический, всеохватывающий взгляд на человека и его поведение в собственном личностном мире обеспечивает необходимую основу для любого частного анализа. Чтобы такой анализ был результативным, необходимо прежде всего дифференцировать наши понятия. Рассматривая данные по отдельности, мы различаем: поведение в форме устойчивых повадок, жестов и движений, посредством которых человек «подает» себя окружающим и себе же самому; способ формирования человеком своей среды — одежды, жилища и других компонентов; образ жизни в целом — образ действий человека и избираемые им пути, характеристики его поведения и сформированной им окружающей среды как целостных феноменов, постоянные, повторяющиеся изо дня в день формы поведения человека; преднамеренные действия — присущие данному и только данному индивиду волевые акты, направленные на достижение определенных целей и осуществляемые с полным сознанием всех возможных последствий.

Психиатр О. Дим выделил простую форму слабоумия «деменция симплекс», заключающуюся в постепенном оскудении психической жизни с последовательным затуханием интересов, побуждений и активности.

Влияние идей Кальбаума резко возросло после того, как они подхвачены Эмилем Крепелином (1856−1926), учеником В. Вундта, автором первой классификации психических заболеваний. Следовавшие друг за другом его учебники могут служить свидетельством пройденного им пути: от первых попыток преодоления разного рода эфемерных и односторонне трактуемых единиц к плодотворному усвоению кальбаумовских идей. Он проявил немалое упорство в формировании и реформировании этих идей, на основании которых ему в конечном счете удалось реализовать свое понятие нозологической единицы в применении к специальной психиатрии.

Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковые развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию, т. е. картины, в полной мере согласующиеся друг с другом, представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы. Обнаружение таких единиц возможно с помощью всестороннего клинического наблюдения. Согласно Крепелину, особенно плодотворных результатов нужно ожидать от исследования исходов болезней. Его основная предпосылка состояла в признании принципиального различия между полностью излечимым и полностью неизлечимыми заболеваниями. Во-вторых, Крепелин полагал, что знание психологической структуры исхода болезни позволит распознать фундаментальную психологическую форму болезненного процесса даже в самых малозаметных признаках, выявляемых на ранней стадии психоза.

Итогом этих исследований стало разделение всех психозов, которые не поддаются объяснению в терминах осязаемых мозговых процессов, на две большие группы. Первую группу составляют маниакально-депрессивные психозы, тогда как вторую — «деменция прекокс» (включающая кальбаумовские кататонию и гебефрению, а также бредовое помешательство). Кроме того, все относительно легкие аномалии были отнесены к группе помешательств, обусловленных вырождением. Крепелин в течение продолжительных, многолетних наблюдений установил, что различные по симптомам расстройства развиваются по сходной схеме в рамках «деменция прекокс», раннего слабоумия, и приводят к злокачественному поражению психики, впоследствии названному психиатрами ядерной шизофренией.

Позднее было установлено, что наряду с юношеской, наиболее тяжелой и отчетливо диагностируемой формой, существует расстройство, симптомом которого является бред преследования, воздействия, отношения и др., которые развиваются в зрелом возрасте, в 25−30 лет, это и есть параноидальная форма шизофрении.

Метод Крепелина состоял в обзоре целостных биографий на основе катамнезов. Задача в каждом случае заключалась в целостном охвате клинической картины. В результате все попытки разграничения отдельных психозов, направленные на их отделение от шизофрении или систематизацию внутри группы шизофрении, окончились неудачей. Все отграниченные поначалу случаи (пресенильный бред ущерба, парафрения и др.) в конечном счете все равно приходилось возвращать обратно в группу шизофрении. Если после сопоставления нескольких биографий картина отдельно взятой болезни сохраняет ее характеристики, которые делают ее уникальной, значит, мы имеем дело не с нозологической единицей, а с частной причинной связью, с изолированным явлением.

Существуют странные личности, у которых внешне высокоразвитая способность к тем или иным интеллектуальным проявлениям сочетается с поразительной неспособностью в других отношениях. Он назвал такую ситуацию «относительным слабоумием», поскольку умственные способности человека находятся в не распознанном им самим противоречии с уровнем его устремлений, что неизбежно и систематически приводит к неудачам. Имеет место нарушенная связь между интеллектом и теми задачами, которые человек ставит перед собой. Непропорциональность побуждений приводит к постановке таких задач, с которыми при данном уровне интеллекта личность не в состоянии справиться.

Люди, о которых идет речь, часто бывают наделены прекрасной механической и вербальной памятью. Поверхностному наблюдателю они могут показаться «разносторонними мыслителями», но при более внимательном взгляде оказываются «мастерами путаницы». Они неспособны «извлекать из опыта такие указания, которые были бы полезны для осуществления их задач». Они страдают от неисправимой переоценки своих возможностей, от полного отсутствия критического отношения к себе. В их разговорах выплывающие на поверхность бесчисленные ассоциации текут свободным потоком. Этот результат их стремления что-то собой представлять и производить впечатление на других находит свое проявление в форме так называемого салонного слабоумия. Может показаться, что речь идет о скачке идей, но в действительности это не так. На самом деле мы имеем дело с психологически понятной экспансией Я, сочетающейся с огромной массой «идей», натиск которых ограничивается только возможностями речевой деятельности и механической памяти.

Идеи не развиваются. Нет ничего, кроме проявлений хаотического знания. Плоские, чисто словесные «остроты» занимают место ответственных оценок и установок; ведущий принцип — говорить, а не думать. Опьяненный собственным умом (который на самом деле есть не что иное, как повторение прочитанного), человек перестает самостоятельно мыслить в каком бы то ни было направлении. Люди этого типа могут производить на окружающих обманчивое впечатление из-за своей убежденности, будто все, что они говорят, в большей или меньшей степени исходит от них самих. Для разговоров они обычно избирают «высшие» проблемы.