Эпидемиология и коморбидные состояния

Высокоструктурированный диагностический инструментарий, который могут применять с целью опроса большой выборки, не только уменьшает затраты на проведение исследования, но и позволяет проводить эпидемиологические исследования (Branderberg et al., 1990). Эти особенности привлекли интерес к проведению эпидемиологических исследований депрессивных состояний среди детей и подростков и стали движущей силой для сбора данных о преобладающих факторах риска депрессивных расстройств у детей и подростков. В последние годы в проведении подобных исследований был достигнут значительный прогресс (Essau and Petermann, 1997; Essau et al., 1997; Wittchen and Essau, 1993). Исследования различаются по способу комбинирования информации из разных источников (Flemming et al., 1989), по уточненным временным рамкам и рамкам выборки. Таким образом, информация, полученная на различных выборках и из разных стран, ставит перед исследователями дополнительный вопрос: отражают ли эти результаты действительные различия или же данные различия являются следствием использования разных модификаций одной методологии?

Однако проведение только эпидемиологических исследований не позволит ответить на вопросы: «Как влияет депрессивность на психопатологический и психосоциальный статус молодежи? Продолжается ли появившаяся в детском или подростковом возрасте депрессия во взрослом возрасте?» Идеальный подход для ответа на этот вопрос — проведение проспективного лонгитюдного исследования. Такие исследования обеспечивают многократные измерения в течение времени, которые могут помочь повысить надежность получаемых данных. Несмотря на преимущества лонгитюдного метода, данные исследования не очень распространены из-за их дороговизны и дополнительных проблем, которые неизбежно возникают при проведении подобных исследований (Rutter, 1994). Чем больше продолжительность лонгитюдного исследования, тем больше вероятность того, что в исследуемой выборке произойдут потери. Как правило, происходит потеря 20—30% субъектов лонгитюдного исследования детей и подростков (Boyle et al., 1991). Отмечается необходимость уделять внимание социальным изменениям, происходящим со временем, которые могут приводить к появлению cohort-эффектов (т. е. проявлению схожих феноменов у группы сверстников, переживших одни и же события в одно и то же время). Как же можно отличить возрастные эффекты (т. е. изменения, происходящие с возрастом) от периодических (т. е. влияния специфических событий в определенное время) и cohort-эффектов? Как часто должна проводиться оценка (диагностический замер) (Loeber & Farrington, 1995)? Ответы на эти вопросы должны определяться предполагаемыми изменениями в развитии. Так, чем больше скорость развития, тем чаще должны делаться измерения, удостоверяющие процесс изменения.

И наоборот, чем меньше скорость развития, тем реже нужно производить оценку. Еще один вопрос состоит в том, как ответы на повторяющиеся тестирования повлияют на результаты оценки?

В соответствии с общим определением психических расстройств в DSM TV некоторые авторы предлагают включать в индикаторы протекания и последствий депрессивных расстройств наличие депрессивных симптомов или расстройств, психосоциальные нарушения и использование служб здравоохранения (Essau & Petermann, 1999).

Коморбидные состояния — важная тема с момента разработки DSM III и его последующих версий (DSM III R, DSM IV). Отмечено, что существуют высокие степени коморбидности между депрессией и другими расстройствами (Nottelmann & Jensen, 1999). К сожалению, этот вопрос очень мало исследован в отношении детей и подростков.

Возможность точно датировать возникновение симптомов различных расстройств — важная эпидемиологическая информация. Вопрос только в том, в состоянии ли дети достаточно точно вспомнить время возникновения симптомов. В одном из исследований были проверены границы ошибок в сообщении о возникновении симптома, их надежность, т. е. соответствие между сообщаемыми сведениями об одних и тех же симптомах в нескольких обследованиях, и точность (уровень соответствия презентации времени возникновения реальному времени возникновения) в датировании возникновения симптомов различных заболеваний с использованием Детской и подростковой психиатрической оценки (САРА; Angold & Costello, 1995) у испытуемых в возрасте от 8 до 16 лет (Angold et al., 1996). Обнаружилось, что сообщаемая дата возникновения симптома на период более трех месяцев давности ненадежна. Около 31% субъектов в одном интервью сообщали, что депрессивное настроение продолжалось более года, в другом — менее года. Остальные 69 % отвечали, что продолжительность депрессивного настроения была или меньше года, или больше года в обоих интервью.

В детском и подростковом возрасте доминирующую роль играют психогенно-реактивные и соматогенные депрессивные синдромы. При анализе клинического материала в детской психиатрической практике по этиологическим и патогенетическим критериям было обнаружено, что примерно у 75% депрессивных пациентов наблюдалась психогенная депрессия, у 10—15% — соматогенная и лишь у 5—10% — конституциональная (Nissen, 1972). Между полюсами чисто соматогенной и исключительно психогенной природы возникновения депрессивной симптоматики лежит широкая этиопатогенетическая область переходных явлений. Часто у ребенка имеется не одна причина для проявления депрессии или эквивалентных депрессии симптомов, а иногда возникновение депрессивного синдрома можно объяснить лишь взаимодействием нескольких патогенных факторов. Этот аспект многофакторного синдромогенеза следует учитывать в каждом случае депрессивного заболевания в подростковом и юношеском возрасте (Фрайследер, Тротт, 1994).

Данные, полученные французскими авторами при исследовании 744 внешне здоровых учащихся, показали, что большие депрессивные эпизоды у молодых людей — не редкость, хотя очень часто они не диагностируются (D. Bailly, R. Beuscart, С. Collinet, J. Y. Alexandre, Ph. Parquet). При этом основные манифестные признаки депрессии разнятся у лиц мужского и женского пола. У девушек они больше, чем у юношей, отличаются от депрессии у взрослых. Исследовались факторы, влияющие на клиническую картину детской и подростковой депрессии: социодемографическая ситуация; школьная жизнь; проблемы здоровья; употребление дозволенных и недозволенных психотропных и наркотических веществ; антисоциальное поведение; семейные и дружеские отношения; семейный анамнез. При анализе полученных результатов оказалось, что ряд факторов, таких как школьные трудности, нарушения сна, мысли о смерти и неудовлетворенность собой, более характерны для больших депрессивных эпизодов у юношей, чем у девушек. У них же чаще встречаются хронические соматические отклонения и антисоциальное поведение. Юноши оказались более чувствительными к семейным проблемам и отличались особым типом реагирования на эти трудности. Принимая во внимание полученные данные, авторы выдвигают гипотезу о том, что у лиц женского пола феноменология депрессии относительно бледнее и клинические проявления у девушек с депрессией и без депрессии различаются не так явно. Напротив, депрессия у юношей выглядит более определенно, причем в сочетании с другими особенностями, не характерными для депрессии у взрослых (Висневская, 1994).

Спил считает, что феноменология депрессии зависит от возраста, причем девочки заболевают чаще, чем мальчики (Spiel, 1961). Он считает доказанным факт возрастания депрессивных заболеваний с наступлением пубертатного периода.