Экспертиза по делам, возбужденным по фактам профессиональных нарушений медицинских работников

Достаточно часто поводом для назначения экспертизы по материалам дела являются случаи расследования происшествий, связанных с какими-либо профессиональными нарушениями медицинских работников.

В УК РФ содержится ряд статей, в соответствии с которыми уголовная ответственность может быть возложена на врачей в связи с их профессиональной деятельностью.

В частности, ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» предусматривает ответственность за «неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом…». Субъектом данного преступления могут являться только медицинские работники, обязанные оказывать помощь больным.

Это преступление может выражаться в бездействии медицинского работника по отношению к больному: неявка к больному по приглашению; неоказание помощи больному или травмированному лицу на улице или в помещении, в том числе и в лечебном учреждении. Ссылки на некомпетентность в вопросах лечебной работы могут быть приняты во внимание в тех случаях, когда пострадавший нуждался в специальной помощи, которую может оказать только специалист узкого профиля. В этом случае медицинский работник, первым оказавшийся около пострадавшего, должен помочь ему путем осуществления мероприятий общего плана, направленных на предотвращение угрозы жизни и здоровью пострадавшего, и принять меры по приглашению специалиста.

Уважительными причинами неоказания помощи пострадавшему могут быть: болезнь или травма самого медицинского работника; невозможность добраться до пострадавшего и др. Уважительность причин, по которым не оказана помощь, устанавливается судом.

В ряде других статей УК РФ не указана ответственность именно медицинских работников, они отвечают за их нарушение так же, как и любые другие граждане, но по этим статьям достаточно часто к ответственности привлекаются именно медицинские работники, действия которых причинили вред жизни или здоровью граждан или привели к другим негативным последствиям. К этой группе статей относятся следующие:

• — ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;
• — ст. 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности»;
• — ст. 120 «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации»;
• — ст. 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»;
• — ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни»;
• — ст. 152 «Торговля несовершеннолетними»;
• — ст. 153 «Подмена ребенка»;
• — ст. 154 «Незаконное усыновление (удочерение)»;
• — ст. 155 «Разглашение тайны усыновления (удочерения)»;
• — ст. 228, 229, 233, 234, предусматривающие наказание за незаконные действия с наркотическими и сильнодействующими веществами;
• — ст. 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил».

Кроме того, медицинские работники, занимающие определенные должности, могут совершать должностные преступления, при расследовании которых следователю потребуется проведение судебно-медицинской экспертизы, в частности по преступлениям, предусмотренным ст. 285 «Злоупотребление должностными полномочиями», ст. 293 «Халатность» и некоторыми другими.

За правонарушения, совершенные в условиях или в связи с выполнением своих должностных или профессиональных обязанностей, медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности и по другим статьям УК РФ.

Проведение экспертиз по указанным выше делам представляет большую сложность, так как специалистам требуется ответить на ряд вопросов, зачастую не имеющих однозначного четкого решения, гем более что сделать это необходимо в отношении случаев, которые происходили в прошлом. В соответствии с этим для производства такого рода экспертиз в комиссию включаются наиболее опытные судебные медики и врачи других специальностей, имеющие ученые степени и звания, а также большой стаж работы по специальности. Деятельность комиссий для производства указанных экспертиз организована на уровне областных, краевых и республиканских органов здравоохранения и выше; на уровне районов такого рода экспертизы не проводятся.

На разрешение экспертов ставят самые разные вопросы, вытекающие из обстоятельств дела. Как правило, эти вопросы предварительно согласуются с судебными медиками.

В общих чертах вопросы, которые ставит следствие и суд на разрешение экспертов по таким делам, выглядят следующим образом.

• 1. Своевременно и правильно ли проведено диагностирование заболевания (травмы), если нет, то почему?
• 2. Своевременно, правильно и полно ли проведено лечение заболевшего (пострадавшего) человека?
• 3. Какие дефекты, нарушения и иные отклонения были в проведенном лечении и какова их связь с наступившими негативными последствиями?

Ответы на вопросы, как и по другим видам экспертиз, должны быть научно обоснованными и мотивированными, а также не должны выходить за рамки компетенции экспертов. Например, в компетенцию экспертов не входит решение вопросов вины или невиновности медицинских работников, вопросы установления умысла, неосторожности и др.

При работе с материалами дел по фактам разного рода правонарушений медицинских работников судебными медиками принято использовать несколько специфических терминов и понятий. Например, несчастным случаем в медицинской практике называют неблагоприятный для больного (пострадавшего) исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств.

Врачебной ошибкой называют добросовестное заблуждение врача в его суждениях и вытекающих из них действиях, если при этом нет элементов халатности или медицинского невежества. Врачебные ошибки могут быть нескольких планов: ошибки в диагностике; ошибки при назначении и осуществлении лечения и некоторые другие. Причины ошибок могут носить объективный и субъективный характер. К объективным, например, относятся причины, вытекающие из недостаточности знания науки о заболевании. К субъективным — ошибки вследствие недостатка опыта у конкретного врача. За врачебную ошибку врач не несет дисциплинарной, и тем более уголовной, ответственности. Такие случаи подлежат тщательному разбору па врачебных конференциях в лечебных учреждениях.

Проведение экспертных исследований по материалам уголовных дел, в том числе и в случаях привлечения к ответственности медицинских работников, — сложное дело, поэтому со стороны следственных и судебных работников должно быть проявлено максимальное внимание к назначению, организации проведения и оценке результатов такого рода экспертиз.

В заключение приведем пример экспертизы по материалам дела, возбужденного по факту смерти больной.

Обстоятельства дела. 7 февраля 1992 г. врач областной консультационной поликлиники Г. в помещении своего лечебного учреждения производила мини-аборт пациентке М., 24 лет. При этом врач с целью местного обезболивания сделала инъекцию 2%-ного раствора дикаина в шейку матки. После инъекции развилась картина острой токсической реакции. В целях сохранения жизни больной были применены методы интенсивной терапии, проводились реанимационные мероприятия. Несмотря на это, на вторые сутки после введения дикаина пациентка скончалась.

В морге при областной больнице было произведено патолого-анатомическое исследование трупа умершей женщины. По его результатам сформулирован следующий патолого-анатомический диагноз: «Тяжелое токсическое действие дикаина при его инъекционном введении. Острый внутрисосудистый гемолиз (распад) эритроцитов. Шоковые изменения в легких и почках. Кровоизлияния иод оболочки внутренних органов. Резко выраженный отек мозга» (диагноз представлен с сокращениями).

По данному факту было проведено служебное расследование. Дело было возбуждено по заявлению родственников пострадавшей. Следователем районной прокуратуры, проводившим предварительное следствие, была назначена комиссионная экспертиза по материалам дела, производство которой поручили областному бюро судебно-медицинской экспертизы.

На разрешение экспертной комиссии были поставлены следующие вопросы.

• 1. Какова причина смерти гр-ки М. 24 лет — токсическая реакция на дикаин или анафилактический шок?
• 2. Имелась ли у М. беременность? Если да, то каков ее срок? Были ли показания к операции мини-аборта?
• 3. Была ли сделана инъекция 2%-ным раствором дикаина?
• 4. В результате чего развились процессы, приведшие к смерти пациентки: в результате орошения шейки матки дикаином или в результате его инъекции в шейку матки?
• 5. Не повлияли ли на факт наступления смерти гр-ки М. какие-либо заболевания, имевшиеся у нее?
• 6. В чем выразилась «неправильность» проведения операции мини-аборта пациентке М. врачом Г.
• 7. Можно ли было применять 2%-ный раствор дикаина при производстве операции мини-аборта пациентке М. в качестве местного анастезирующего препарата?
• 8. В полном ли объеме была оказана медицинская помощь пациентке М. бригадой скорой помощи и в реанимационном отделении областной больницы?

Для проведения экспертного исследования в распоряжение комиссии были представлены следующие материалы:

• — история болезни на имя М. и другие медицинские документы;
• — протокол патолого-анатомического исследования трупа М.;
• — документы служебного расследования из областной больницы по факту смерти гр-ки М.;
• — протокол допроса врача Г.;
• — некоторые другие материалы дела.

В состав экспертной комиссии вошли: два судебно-медицинских эксперта, один из которых главный областной судебно-медицинский эксперт; специалисты гинеколог и реаниматолог с большим стажем работы.

Каждый из документов был подробно изучен членами экспертной комиссии. Факты, относящиеся к существу решаемых вопросов, дословно были приведены в соответствующем разделе «Заключения эксперта». Большой объем экспертизы не позволяет привести ее здесь целиком, ограничимся выводами экспертов.

На основании изучения материалов уголовного дела, возбужденного по факту смерти гр-ки М. 24 лет, медицинская комиссия пришла к следующим выводам.

• 1. Причиной смерти гр-ки М. явилось тяжелое отравляющее (токсическое) действие медикаментозного препарата дикаина, а не анафилактический шок.
• 2. При обследовании пациентки М. врачом Г. были установлены объективные признаки, свидетельствующие о наличии у М. беременности малого срока, что давало основание для производства мини-аборта.
• 3. Пациентке М. была сделана инъекция 2%-ного раствора дикаина.
• 4. Токсические процессы, приведшие к смерти пациентки, развились в результате инъекционного введения дикаина в шейку матки.
• 5. Имеющиеся у М. заболевания на факт наступления смерти влияния не оказали.
• 6—7. «Неправильность» методики проведения миниаборта пациентке М. выразилась в том, что ей была сделана инъекция дикаина. Инъекционное использование дикаина недопустимо ввиду его большой токсичности.
• 8. Бригадой «скорой помощи» и врачами отделения реанимации областной больницы медицинская помощь больной была оказана правильно и в полном объеме.

Таким образом, на вопросы, поставленные следствием, экспертной комиссией даны конкретные и исчерпывающие ответы, что позволило провести полное и всестороннее расследование обстоятельств дела.

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу VII

• 1. Какие материалы уголовного дела могут быть исследованы судебными медиками для решения важных задач следствия?
• 2. Какие вопросы могут быть решены в ходе проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел?

Литература к разделу VII

• 1. Вермелъ, И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Вопросы теории и практики / И. Г. Вермель. — Свердловск: Изд-во Уральского ун-та, 1988.
• 2. Глашеву А. А. Медицинское право: ирактич. рук-во для юристов и медиков / А. А. Глашев. — М.: Волтере Клувер, 2004.
• 3. КонцевиЧу И. А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики / И. А. Концевич. — Киев, 1974.
• 4. Малеина, М. Н. Человек и медицина в современном праве: учеб.-нрактич. пособие / М. Н. Малеина. — М.: БЕК, 1995.
• 5. Огарков, И. Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них / И. Ф. Огарков. — Л.: Медицина, 1966.
• 6. Огаркову И. Ф. Профессиональные правонарушения врачей и уголовная ответственность за них: пособие для слушателей / И. Ф. Огарков. — Л., 1961.