Анорексия. 
Сестринское дело в онкологии

Анорексия (от греч. anorexia — «отсутствие аппетита») является одной из главных причин кахексии онкологических больных.

Та или иная степень снижения аппетита отмечается у 90−100% больных с распространенным опухолевым процессом, особенно при раке поджелудочной железы. Как отмечал В. X. Василенко, при этой локализации опухоли не бывает больных, у которых бы сохранился аппетит.

Анорексия проявляется отсутствием чувства голода, тошнотой, отвращением к пище и регистрируется у 80% пациентов отделений и больниц паллиативной помощи (хосписов).

Физиологические механизмы возникновения аппетита связаны с пищевым центром гипоталамуса, ответственным за чувство насыщения и обуславливающим побуждение к приему пищи и жидкости. Доказано значение деятельности больших полушарий головного мозга, на которые распространяется активирующее влияние пищевого центра. Поскольку аппетит является и эмоциональным ощущением, на которое влияют качество пищи, условия приготовления и обстановка ее приема, то и в возникновении его нарушений большую роль играет условно-рефлекторная деятельность.

Причины снижения аппетита и появления анорексии:

• • хроническая эндогенная интоксикация, связанная с опухолевым ростом, распадом клеток и нарушением возбудимости пищевого центра, инфекционными и другими осложнениями (пневмония, гепатит, уремия при поражении почек и др.);
• • экзогенная интоксикация цитостатически ми препаратами;
• • последствия лучевой терапии;
• • побочные эффекты лекарственных средств (наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных, психостимулирующих средств и др.);
• • боль;
• • лихорадка;
• • депрессия;
• • нарушение сна;
• • запор;
• • качество пищи и ее приготовление;
• • неадекватные условия, в которых проходит прием пищи.

Наиболее часто встречающимися причинами развития кахексии и анорексии у больных с распространенными формами злокачественных опухолей являются механические нарушения, затрудняющие питание, и недостаточная абсорбция пищи в желудочно-кишечном тракте. Стенозирование опухолью пищевода и кардиальной части желудка приводит к быстрому развитию кахексии (в результате дисфагии) и анорексии. Этому способствуют воспалительные и рубцовые изменения в области локализации опухоли. Плохое прохождение пищи провоцирует спазм гладкой мускулатуры и боль, что приводит к еще большему стенозированию.

Повреждения слизистой оболочки рта, глотки и пищевода (стоматит, фарингит, эзофагит), как результат самого заболевания и проводимого лечения (лучевая, химиои антибактериальная терапия), затрудняют питание больного, приводят к отказу от пищи из-за выраженной боли.

Показано, что при всей сложности установления причин анорексии у конкретного онкологического больного, тем не менее, одна или несколько причин ее развития могут быть определены.

Сестринская помощь. Сестринские мероприятия, направленные на улучшение аппетита:

• • определить основные причины снижения аппетита и развития анорексии;
• • составить рациональный план сестринских мероприятий;
• • выбрать самые необходимые и наиболее эффективные лекарственные средства и методы помощи.

Простые меры, способствующие улучшению аппетита:

• • принимать лекарственные препараты во время еды или запивать их молоком, если врачом не даны другие рекомендации;
• • разнообразить меню, готовить пищу с аппетитным запахом, предлагать блюда, которые любит и предпочитает больной, делать пищу разнообразной по цвету и консистенции;
• • превращать прием пищи в маленький праздник, приятное событие. Можно включить музыку (если она не раздражает пациента), умыть и причесать его, чисто и красиво приготовить место для приема пищи;
• • перед приемом пищи проветривать помещение и выполнять несколько легких упражнений.

Принципы лечения. У онкологических больных в результате нарушений водно-электролитного баланса, побочного действия ряда лекарственных препаратов (наркотических анальгетиков и холинолитиков) и последствий лучевой терапии опухолей головы и шеи может быть снижена секреция слюнных желез. Поэтому горечи, пряности, кислоты (аскорбиновая, яблочная, лимонная), действуя на рецепторы слизистой оболочки полости рта и вызывая рефлекторное отделение слюны, могут способствовать стимуляции аппетита.

Горечи — препараты растительного происхождения, содержащие вещества (гликозиды и др.), обладающие горьким вкусом, раздражающие вкусовые рецепторы слизистых оболочек рта и языка. Рефлекторным путем происходят усиление секреции желудочного сока, повышение аппетита, улучшение пищеварения. Данные средства принимают 2−4 раза в день до еды с небольшим количеством воды.

Наиболее распространенные препараты, относящиеся к горечам:

• • настойка горькая (ее получают из травы золототысячника, листьев трилистника водяного, корневища аира, травы полыни горькой);
• • трава золототысячника в виде настоев, отваров;
• • трава полыни горькой: применяют в виде настоев, чая, экстракта; входит в состав настойки горькой и аппетитного чая;
• • сок подорожника (консервирован спиртом);
• • плантаглюцид (порошок серого цвета, получаемый из листьев подорожника большого); оказывает спазмолитическое и противовоспалительное действие;
• • корни одуванчика; применяют не только как средство для повышения аппетита, но и как слабительное и желчегонное средство;
• • листья вахты трехлистной.

В качестве вкусовых средств для поднятия аппетита применяют тмин, мяту, имбирь, корицу, гвоздику, ваниль, мускатный орех, различные сорта перца и горчицы, а также виноградные вина и пиво. Пряности содержат эфирные масла, ароматические кислоты, тимол, ментол, алкалоиды и безазотистые вещества горького вкуса. В винах и пиве, помимо алкоголя, содержатся кислоты, соли, пахучие вещества, углекислота, раздражающие нервные окончания слизистой оболочки рта и носа.

Усиление секреторной активности желез слизистой оболочки желудка способствует уменьшению выраженности анорексии. С этой целью рекомендуются следующие меры:

• • прием слабых растворов соляной кислоты или натурального желудочного сока;
• • включение в пищевой рацион кислых напитков (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки из плодов и ягод, маринованных и соленых овощей).

Указанные средства действуют и на рецепторы слизистой оболочки полости рта, стимулируя отделение слюны, поэтому оправдано их включение в рацион практически всех онкологических больных.

Применение средств, уменьшающих выраженность анорексии, требует предварительной оценки ее причин у конкретного больного. Некоторые из них поддаются воздействию медикаментозных и иных средств. Например, лихорадочная реакция, как проявление раковой интоксикации, снижает аппетит и может быть купирована назначением неспецифических противовоспалительных препаратов: парацетамола, аспирина, анальгина, индометацина, ксефокама и др.

Медицинская сестра должна следить за регулярностью стула, поскольку его задержка у онкологического больного способствует дальнейшему ухудшению аппетита.

Разнообразие причин, способствующих возникновению анорексии у онкологических больных в терминальной стадии, требует комплексного подхода к выбору методов паллиативной помощи.

Основные направления паллиативной помощи:

• • устранение или уменьшение выраженности локальной инфекции и воспаления;
• • снятие или ослабление локального спазма гладкой мускулатуры;
• • ускорение заживления неспецифических язвенных поражений полости рта, глотки, пищевода;
• • облегчение прохождения пищи (соответствующая механическая обработка пищи или паллиативные операции — наложение гастростомы, желудочно-кишечных анастомозов).

Выбор лекарственных средств, терапевтических методов и планирование паллиативной помощи проводятся совместно врачом и медицинской сестрой.

Причины возникновения острой кишечной непроходимости:

• • предрасполагающие факторы — врожденные удлинения участков кишки или их сужения (мегаколон, долихосигма), ахалазия прямой кишки, нарушения в нервно-мышечном аппарате кишки;
• • приобретенные факторы — спайки в брюшной полости после операций и воспалительных заболеваний, наличие крупных новообразований или их метастазов, закрытие просвета кишки каловыми камнями или гельминтами;
• • факторы, непосредственно провоцирующие развитие кишечной непроходимости, — чрезмерная пищевая нагрузка, резкое повышение внутрибрюшного давления.

Современная классификация острой кишечной непроходимости (Петров В. П., Ерюхин И. А.):

• 1. Динамическая (прекращение движения содержимого в кишке происходит за счет угнетения ее моторной функции):
  • а) паралитическая — при разлитом перитоните и остром панкреатите, когда нарушены все механизмы обеспечения двигательной функции кишки;
  • б) спастическая — при локальном спастическом сужении просвета кишки.
• 2. Механическая:
  • а) обтурационная — при закрытии просвета кишки изнутри опухолью, каловыми или желчными камнями;
  • б) странгуляционная — при сдавлении кишки извне с нарушением кровообращения в брыжейке;
  • в) смешанная — при наличии признаков обтурационной и странгуляционной непроходимости.

Виды кишечной непроходимости по уровню обтурации:

• • тонкокишечная (высокая и низкая);
• • толстокишечная.

Сестринская помощь. Медицинская сестра должна своевременно выявить клинические проявления этого, как правило, тяжело протекающего и опасного для жизни больного синдрома и немедленно сообщить об обнаруженных признаках врачу.

Симптомы острой кишечной непроходимости:

• • схваткообразные (чаще) или постоянные ноющие (реже) боли;
• • тошнота и рвота: чем выше уровень непроходимости, тем интенсивнее рвота; зловонная рвота застойным кишечным содержимым, напоминающим кал, называется фекалоидной;
• • задержка стула, в некоторых случаях сопровождающаяся тенезмами, попытками больных опорожниться;
• • задержка газов, сопровождающаяся вздутием живота;
• • интоксикация, обусловленная скоплением в просвете кишки продуктов естественного обмена веществ (лактат, пируват, креатинин, мочевина, жирные кислоты, углекислый газ и др.), внутриклеточных ферментов и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
• • проявления водно-электролитных нарушений— обезвоживание, возникновение частого, слабого пульса, беспокойство, заостренность черт лица, снижение тургора тканей.

Встречаются формы кишечной непроходимости, при которых изменения в состоянии больных происходят плавно, что требует особого внимания к состоянию больного со стороны медицинской сестры.

Медицинская сестра должна отмечать изменения в работе кишечника и состоянии больного в сестринском листе (дневнике) истории болезни.

Нельзя давать больному до осмотра врача препараты, усиливающие перистальтику кишечника, — церукал, сенаде, бисакодил, гутталакс.