Предмет обязательного медицинского страхования

Национальные системы здравоохранения призваны осуществлять широкий спектр мер, направленных на предотвращение и раннюю диагностику заболеваний, оказание медицинской и реабилитационной помощи при болезнях и несчастных случаях.

Предметом деятельности в сфере медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных финансовых фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

С экономических позиций медицинское страхование выступает как институт социальной защиты наемных работников и членов их семей, а также нетрудоспособных членов общества (детей и пожилых), характеристиками которого являются:

• • обязательное участие (по закону) работодателей в страховании наемных работников от социальных рисков с помощью резервирования части оплаты труда для покрытия будущих расходов при утрате работниками трудоспособности (болезнь, инвалидность, старость, утрата кормильца) или дополнительных расходов в связи с лечением, а также в связи с утратой рабочего места;
• • личная ответственность работников за возможные социальные риски, выражающаяся в их финансовом участии в уплате части взносов (из своей заработной платы) на случаи утраты трудоспособности или места работы;
• • ответственность государства за страхование рисков заболеваний детей и пожилых лиц;
• • целевые способы аккумулирования страховых ресурсов, размещаемых в специализированных фондах с целью повышения надежности сохранности средств и обеспечения тем самым целевого характера их использования на компенсации конкретных видов социальных рисков.

Сутью экономического механизма ОМС выступает солидарная (замкнутая в рамках страхового сообщества) раскладка материального ущерба. Это позволяет страховым субъектам, которые не затронуты страховыми случаями, поддерживать тех, кого они коснулись. Это выражается в том, что здоровые платят за больных и за инвалидов, трудозанятые оказывают солидарную поддержку безработным. Перераспределение в системе социального страхования организовано на основе формирования страхового фонда с помощью определения заранее фиксированных страховых платежей, который является специализированным источником возмещения ущерба застрахованным.

С финансовых позиций медицинское страхование выступает как институт, обеспечивающий сбалансированность доходов и расходов специализированного страхового фонда, и включает в себя механизмы:

• • аккумулирования и расходования страховых ресурсов для покрытия будущих расходов, связанных с лечением;
• • управления финансовыми ресурсами с помощью прогнозной оценки и статистики страховых событий, заблаговременного распределения финансовых ресурсов во времени (регулярная долгосрочная и авансированная уплата взносов) между теми застрахованными наемными работниками, кто подвержен риску, а также их работодателями;
• • распределения между субъектами страховых отношений (страховщиками и медицинскими организациями) финансовых ресурсов, предназначенных для социальной защиты застрахованных лиц от рисков нести затраты, связанные с оплатой лечения заболеваний и травм.

Система ОМС позволяет привлечь к организации медицинской помощи застрахованных лиц специализированные учреждения, оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц.

В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также зачастую называются государственными системами финансирования, поскольку:

• — во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату;
• — во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью финансов, контролируемых государством;
• — в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы — ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т. д.

В большинстве систем финансирования, применяющих страховые механизмы системы ОМС, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье. Такая методика определения размеров страховых взносов в ОМС, никак не связанных со степенью страхового риска, позволяет обеспечивать солидарное выравнивание финансовых возможностей всех застрахованных лиц в масштабах не только всего круга работающих, но и между работающими и детьми, работающими и пенсионерами, что повышает социальную сплоченность всех слоев и членов общества.

В то же время в системах частного страхования виды и качество услуг в основном зависят от размеров уплаченных страховых взносов. Сторонники этой системы в качестве аргументов отмечают свободу выбора для застрахованных лиц видов услуг и возможность обеспечивать тем самым более высокое качество медицинской помощи.

Система ОМС в России находится на этапе становления, многие проблемы все еще не решены. Первое препятствие на пути формирования эффективного института ОМС связано с учетом интересов субъектов страхования и финансовых возможностей данного института страхования. Наличие прав у лиц, застрахованных в отечественной системе ОМС, при отсутствии их обязанностей лишает данный страховой институт самого главного — увязки размеров страховых взносов со страховыми услугами. Сколько уплачено, произведен ли вообще какой-либо платеж за конкретное застрахованное лицо, мало кого интересует. Отсутствие личной ответственности граждан в отношении финансирования ОМС — главный тормоз на пути создания подлинно страховых механизмов данного института социальной защиты.

Второе препятствие — весьма скромные объемы финансовых средств, приходящихся на одно застрахованное лицо, что связано с заниженным уровнем оплаты труда большинства наемных работников и недостаточным регулированием рынка труда.

Третье — отсутствие в стране механизмов оценки рисков заболеваний с тяжелыми последствиями, что затрудняет формирование системы диагностики опасных заболеваний на ранних стадиях, в чем, по сути дела, должны быть наиболее заинтересованы страховщики — ФФ ОМС и ТФ ОМС.

Четвертое — диспропорции в развитии отдельных сегментов медицинской помощи и социального обеспечения. Так, серьезной проблемой в системе здравоохранения и социального обеспечения населения является недостаток финансирования и отсутствие развитой медицинской и социальной инфраструктуры для оказания медицинской помощи и длительного обслуживания пожилых граждан.

По мере старения населения и увеличения его доли в общей численности граждан страны в ЭРС вопрос доступа пожилых людей к социальным услугам оздоровительного характера приобретает все большее значение. Соответственно подобные проблемы ЭРС решают в рамках осуществления специальных государственных и страховых геронтологических программ, а не за счет ОМС или государственного здравоохранения.

Продолжает оставаться высокой доля теневой оплаты населением медицинской помощи, а также низкая обращаемость населения за качественной медицинской помощью в силу отсутствия необходимых финансовых ресурсов. Примечательно, что примерно половина населения (53%) считает, что здравоохранение как отрасль находится в плохом состоянии^[1].

Неуклонно растет число пациентов стационаров, платящих медикам за лечение «из рук в руки». При этом возможности для рационального привлечения личных средств населения ограничены, а развитие рынка платных медицинских услуг не сопровождается его регулированием в интересах защиты прав потребителей и обеспечения эффективной конкуренции. Все это свидетельствует, что назрела необходимость в разработке национальной модели здравоохранения в условиях функционирования рыночной экономики и старения населения, определения в ней места и роли института ОМС. Теоретические, включая финансовые, аспекты организации ОМС — важнейшие условия становления данного института страхования.

• [1] См.: Материалы группы по реформе здравоохранения (Группа 11). Отчет20.06.2011.С. 226. URL:Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script